唐 昊，趙 瑞，沈洪興，陳丹磊，汪滋民，康一凡，畢宏達(dá)

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院外科學(xué)教研室，上海 200433

關(guān)節(jié)鏡外科是自20世紀(jì)80年代初由傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)及矯形外科中獨(dú)立分科并迅速發(fā)展的學(xué)科。我國(guó)盡管在20世紀(jì)80年代也開(kāi)展了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，但早期僅局限于少數(shù)大醫(yī)院，而且發(fā)展緩慢，與國(guó)外臨床及基礎(chǔ)研究水平相比有較大差距。隨著近年來(lái)對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的重視提高，國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得到迅速發(fā)展，甚至較多基層醫(yī)院也逐漸開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。但由于國(guó)內(nèi)無(wú)完善的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)培訓(xùn)機(jī)制，也使得該技術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范，隨之而來(lái)的問(wèn)題十分突出，手術(shù)操作失誤甚至事故時(shí)常發(fā)生，這不僅在一定程度上制約了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，而且造成大眾對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的誤解［1］。為此，需要深化臨床教學(xué)改革，建立起符合我國(guó)國(guó)情的臨床實(shí)踐教學(xué)模式，促使學(xué)生從知識(shí)向?qū)嵺`的過(guò)渡，成為符合中國(guó)社會(huì)需求的合格的臨床醫(yī)學(xué)人才［2］。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院近年來(lái)對(duì)住院醫(yī)師、臨床研究生及進(jìn)修生開(kāi)展了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床教學(xué)探索，規(guī)范了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的培訓(xùn)。

1 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床教學(xué)內(nèi)容

長(zhǎng)海醫(yī)院重點(diǎn)開(kāi)展了膝、肩關(guān)節(jié)鏡的臨床教學(xué)，并對(duì)踝、肘、髖、腕關(guān)節(jié)鏡等進(jìn)行了講座介紹。膝關(guān)節(jié)鏡的教學(xué)內(nèi)容包括:膝關(guān)節(jié)的解剖，膝關(guān)節(jié)損傷的物理檢查和功能評(píng)分，膝關(guān)節(jié)損傷的X線和核磁共振診斷，常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡探查方法，膝關(guān)節(jié)鏡下各種疾病的治療，包括半月板損傷，前、后交叉韌帶損傷，內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)脫位和韌帶復(fù)合損傷，髕股關(guān)節(jié)疾患，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，膝關(guān)節(jié)僵直，等，膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)方案，等。肩關(guān)節(jié)鏡的教學(xué)內(nèi)容包括:肩關(guān)節(jié)的解剖、肩關(guān)節(jié)損傷的物理檢查和功能評(píng)分、肩關(guān)節(jié)損傷的X線和核磁共振診斷、常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡探查方法。肩關(guān)節(jié)鏡下各種疾病的治療，包括肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)癥和肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)癥、凍結(jié)肩、岡上肌鈣化性腱炎、肩鎖關(guān)節(jié)疾患，等，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)方案，等。

2 規(guī)范化關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的臨床教學(xué)模式

我們采用了授課、模擬診療教學(xué)、手術(shù)錄像多媒體演示、臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)、模型及標(biāo)本操作(workshop)訓(xùn)練等多種模式相結(jié)合的教學(xué)方法:

2.1 開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)課程

針對(duì)不同部位的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，參考?xì)W美關(guān)節(jié)鏡技術(shù)專著，制作多媒體幻燈。利用業(yè)余時(shí)間，每周舉辦1次講座，教授關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)知識(shí);利用臨床手術(shù)病例，探討疾病診斷、手術(shù)的選擇、術(shù)中操作的技巧、注意事項(xiàng)及術(shù)后處理的完整臨床流程。學(xué)生根據(jù)興趣來(lái)參加，在課后一般都留一段時(shí)間由學(xué)生自由提問(wèn)，采用PBL教學(xué)方式，鼓勵(lì)討論。

2.2 模擬診療教學(xué)

以典型病例為診療對(duì)象，多媒體典型病例分析，在給出病史和部分臨床體征后，由學(xué)生提出需要做哪些輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療原則。由教師擔(dān)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人(standerdized patient，SP)，學(xué)生扮演醫(yī)師，詢問(wèn)病史和體格檢查，教師提供陽(yáng)性體征，然后提出還需哪些輔助檢查，提出診斷、鑒別診斷、治療原則和注意事項(xiàng)，并進(jìn)行討論，最后由教師講評(píng)。SP模式被認(rèn)為是對(duì)臨床技能進(jìn)行客觀評(píng)估的有效手段［3］。鑒于很多陽(yáng)性體征在教師身體上不能提供，也會(huì)結(jié)合多媒體演示反映陽(yáng)性體征。教師主要引導(dǎo)學(xué)生掌握對(duì)病史的詢問(wèn)，物理檢查的手法，讀片和病例分析的能力。

2.3 多媒體手術(shù)錄像演示

應(yīng)用多媒體手術(shù)錄像進(jìn)行演示，具有步驟標(biāo)準(zhǔn)、講解清晰的特點(diǎn)，并展示與教師討論解決問(wèn)題的精彩細(xì)節(jié)。

2.4 臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)

每周2名學(xué)生在關(guān)節(jié)鏡專家和專病門診見(jiàn)習(xí)，參加病房查房和手術(shù)。查房時(shí)對(duì)患者的X線片和MRI進(jìn)行讀片，并由教師講評(píng)，進(jìn)行規(guī)范教學(xué)查房對(duì)臨床實(shí)踐有著重要意義［4］。在病房手術(shù)時(shí)可上臺(tái)作第二助手或第三助手，從而提供他們與患者實(shí)際接觸的機(jī)會(huì)，并對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)產(chǎn)生更為直觀的認(rèn)識(shí)，保證學(xué)生臨床實(shí)踐的規(guī)范及合理。

2.5 模型及標(biāo)本操作(workshop)訓(xùn)練

利用長(zhǎng)海醫(yī)院臨床教學(xué)基地配置的不同部位模型，對(duì)受訓(xùn)3個(gè)月以上的學(xué)生開(kāi)放訓(xùn)練，和第二軍醫(yī)大學(xué)解剖學(xué)教研室聯(lián)合設(shè)置基地workshop工作室，每月1次集中培訓(xùn)，并完成受訓(xùn)學(xué)生的最終考核(如圖1所示)。

圖1 教師在關(guān)節(jié)鏡標(biāo)本操作(workshop)訓(xùn)練示教

3 開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)臨床教學(xué)的意義

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念的改變，外科手術(shù)技巧、器械和設(shè)備不斷改進(jìn)及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，減少創(chuàng)傷、外科微創(chuàng)化的觀念已逐步滲透到外科學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，以腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科(minimally invasive surgery，MIS)手術(shù)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，已廣泛應(yīng)用于普外科、胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科、小兒外科等各個(gè)?？祁I(lǐng)域。微創(chuàng)化外科觀念的建立及臨床應(yīng)用，給臨床醫(yī)師提出了更高的要求［5］。這必然對(duì)醫(yī)學(xué)生，特別是臨床醫(yī)學(xué)研究生基本外科素質(zhì)和操作技能培養(yǎng)提出了更高的要求，不僅要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的傳統(tǒng)外科手術(shù)基本操作訓(xùn)練，牢固掌握外科手術(shù)操作基本功，還必須進(jìn)行微創(chuàng)外科技術(shù)方面的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，掌握新的微創(chuàng)外科技術(shù)，強(qiáng)化學(xué)生的微創(chuàng)意識(shí)［6］。由于微創(chuàng)外科的特殊性及局限性，導(dǎo)致微創(chuàng)外科學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)的外科學(xué)習(xí)之間存在巨大的差異。傳統(tǒng)外科學(xué)習(xí)方法已經(jīng)不能滿足微創(chuàng)外科學(xué)習(xí)的需要，建立新的、有效的微創(chuàng)外科學(xué)習(xí)方法顯得尤為迫切［7］。因此，傳統(tǒng)的手術(shù)學(xué)教學(xué)課程設(shè)計(jì)已不能滿足這一要求，設(shè)計(jì)新的微創(chuàng)外科手術(shù)學(xué)教學(xué)課程已日益引起醫(yī)學(xué)教育界的關(guān)注。

傳統(tǒng)的外科手術(shù)學(xué)教學(xué)只在本科生階段安排有外科手術(shù)基本操作訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)課程，在研究生階段缺乏更進(jìn)一步、更高層次的外科操作技能的培訓(xùn)課程，像關(guān)節(jié)鏡技術(shù)這樣先進(jìn)、高層次的外科技能培養(yǎng)大都采用的是帶教教師言傳身教的方式進(jìn)行，教學(xué)實(shí)踐都是建立在患者身上，由于缺乏一個(gè)中間的基本操作技能培訓(xùn)過(guò)程，這種教學(xué)方式帶來(lái)的結(jié)果是學(xué)生學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)、效率低，而且學(xué)習(xí)過(guò)程中引發(fā)并發(fā)癥的幾率高，風(fēng)險(xiǎn)大［8］。此外，由于國(guó)內(nèi)無(wú)完善的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)培訓(xùn)機(jī)制，也使得該技術(shù)開(kāi)展無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一規(guī)范，隨之而來(lái)的問(wèn)題十分突出，手術(shù)操作失誤甚至事故時(shí)常發(fā)生，一定程度上制約了關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，而且造成大眾對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的誤解。臨床技能訓(xùn)練模擬化符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，是醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)［9］。為彌補(bǔ)傳統(tǒng)外科手術(shù)學(xué)教學(xué)的不足，針對(duì)住院醫(yī)師、臨床研究生及進(jìn)修生的關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)教學(xué)培訓(xùn)課程規(guī)劃設(shè)計(jì)的研究正在進(jìn)行當(dāng)中。

4 實(shí)踐過(guò)程中的體會(huì)和對(duì)未來(lái)開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡技術(shù)教學(xué)的思考

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，特別是申奧成功后全民健身運(yùn)動(dòng)的普及，運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生和對(duì)治療的需求不斷增多，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)得以普及。但仍有很多骨科醫(yī)師對(duì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的知識(shí)和治療理念了解不多，而對(duì)于立志從事骨科的住院醫(yī)師、臨床研究生及進(jìn)修生，在他們的臨床學(xué)習(xí)階段，是拓展視野，培養(yǎng)專業(yè)興趣的最佳時(shí)期，對(duì)他們進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)教育是非常有意義的。單純進(jìn)行理論教學(xué)，必將使教學(xué)顯得枯燥無(wú)味，降低學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［10］。為此，需要我們轉(zhuǎn)變教育觀念，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力與實(shí)踐能力［11］。在關(guān)節(jié)鏡技術(shù)臨床教學(xué)實(shí)施的過(guò)程中，許多住院醫(yī)師、臨床研究生及進(jìn)修生表現(xiàn)出對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的熱愛(ài)和天賦，而且通過(guò)模擬診療和臨床學(xué)習(xí)中教師的考核，學(xué)習(xí)效果明顯。由于目前國(guó)內(nèi)缺乏關(guān)節(jié)鏡技術(shù)方面的教科書(shū)，我們主要還是以多媒體幻燈講座的形式來(lái)傳授，從長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮，編寫(xiě)或編譯一本適合我國(guó)國(guó)情的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)教材勢(shì)在必行，并可開(kāi)展選修課以吸引更多的學(xué)生學(xué)習(xí)。

總之，開(kāi)展規(guī)范化關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)臨床教學(xué)模式，有利于規(guī)范關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的培訓(xùn)，培養(yǎng)廣大醫(yī)學(xué)生的專業(yè)興趣，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡技術(shù)方面的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，更好地掌握關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)。

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