周子華

(江蘇省如皋市人力資源和社會保障局，江蘇南通，226500)

一、導(dǎo)語

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)是我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度特別是待遇支付政策設(shè)計的綱領(lǐng)性文件。該文件規(guī)定，參保職工住院醫(yī)療待遇支付“要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。”“統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。”職工基本醫(yī)療保險制度自建立已走過了15年，參保對象由當(dāng)初的國有、集體企業(yè)的職工擴展到所有用人單位的職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的全民醫(yī)保，為實現(xiàn)人人享受基本醫(yī)療衛(wèi)生目標(biāo)做出了重要貢獻。

醫(yī)療保險也是世界公認(rèn)的難題。當(dāng)前社會保險的學(xué)術(shù)界更多關(guān)注的是基本醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間的支付制度改革，然而面對待遇支付政策研究的甚少。筆者認(rèn)為，待遇支付政策對我國基本醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展影響深遠(yuǎn)。為便于討論，本文僅以職工基本醫(yī)療保險制度為例，且以住院醫(yī)療待遇支付政策為研究對象。

二、現(xiàn)狀:各地基本醫(yī)療保險住院待遇呈現(xiàn)“基本按實支付”趨勢

我國到現(xiàn)在為止，存在著保險制度醫(yī)療和公費醫(yī)療兩種模式，公費醫(yī)療主要存在于省部級機關(guān)，而保險制度醫(yī)療即基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險制度，基本醫(yī)療保險待遇支付模式，比較流行有兩種類型:一種是以陜西神木為代表的免費醫(yī)療模式;另一種是非免費醫(yī)療模式。

(一)神木免費醫(yī)療模式

2009年，陜西省神木縣頒布實施了《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法(試行)》，實行起付線報銷，即縣級醫(yī)院花費在400元，縣境外醫(yī)院起付線為3000元以上的部分，按規(guī)定報銷;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院花費在200元以上的，屬《省用藥目錄》范圍內(nèi)醫(yī)藥費予以免費。每人每年封頂線為30萬元。費用控制上，縣內(nèi)住院實行日均費用控制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日均不超過200元?？h級定點醫(yī)院不超過400元，危、急、重癥患者不超過1600元。特殊檢查和特殊固定材料報90%，特殊病例的生物制劑、血液制品、營養(yǎng)藥品報80%，進口醫(yī)用材料報70%。市級以上醫(yī)院醫(yī)藥費(各種檢查費除外)均按70%報銷。

(二)非免費醫(yī)療模式

筆者選取了深圳、成都、北京、南通及如皋5個城市作為樣本，從起付線、支付比例段、支付比例三個指標(biāo)加以比較分析(表1)。

表1 不同城市住院醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例

(三)住院基本醫(yī)療費用接近“按實支付”

無論是陜西神木還是其他城市，其待遇支付政策設(shè)計符合國發(fā)〔1998〕44號文件精神，經(jīng)過多年的調(diào)整，住院基本醫(yī)療費用接近“按實支付”:

一是遵循“三基”原則，住院基本醫(yī)療費用在扣除起付線后，統(tǒng)籌基金按比例支付;二是統(tǒng)籌基金的支付比例在90%上下，退休人員支付比例高于職工，神木、深圳、成都在某一共付段最高為全額支付;三是報支比例呈上升走勢，醫(yī)療費用越大，支付越高。四是統(tǒng)籌基金有最高支付限額，即封頂線。

以如皋市為例，假使一在職醫(yī)療患者在市內(nèi)二級醫(yī)院住院，花去總醫(yī)療費用10萬元，其中符合“三基”目錄的基本醫(yī)療費用8.5萬元，統(tǒng)籌基金按當(dāng)?shù)卣咧Ц?.818萬元((8.5-0.06-4)×0.95+4×0.9)，總基本費用報支比例92%，總醫(yī)療費用報支比例78.18%。為減輕病患負(fù)擔(dān)，如皋市還通過建立大病醫(yī)療救助基金，對大病患者實行大額醫(yī)療費用補助，并視當(dāng)年大病救助基金結(jié)余情況，再給予大額醫(yī)療費用二次補助。據(jù)2010年、2011年醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，如皋市總基本費用報支比例平均達到95%。

三、困境:基本醫(yī)療保險住院待遇支付政策調(diào)整“進退維谷”

實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，提高全民健康水平，是改善和保障民生的重要課題。作為重要支撐的基本醫(yī)療保障體系，其健康穩(wěn)定發(fā)展直接關(guān)系到改善和保障民生目標(biāo)的實現(xiàn)。當(dāng)前，醫(yī)療保險一方面待遇支付比例已接近最大值;另一方面國民醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然過重。筆者認(rèn)為，除公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系建設(shè)滯后外，基本醫(yī)療保障制度本身也面臨著發(fā)展困惑。主要表現(xiàn)在:

(一)目錄“死扣”

由于對基本醫(yī)療的定義模糊，國家只有通過基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療保險藥品目錄來加以界定。以藥品目錄為例，國家規(guī)定每兩年調(diào)整一次，可操作起來難度很大，1998年改革至今僅作過兩次調(diào)整，直接導(dǎo)致一些新藥、基本用藥不能及時納入藥品目錄。為了控制過度支付，給基金帶來安全風(fēng)險，國家對“三基”目錄的調(diào)整有嚴(yán)格規(guī)定，地方僅可對乙類藥品進行微調(diào)，2009版國家《藥品目錄》頒布后，江蘇省僅調(diào)增了250種乙類藥品。不可否認(rèn)，“三基”目錄有效地控制了支出水平，防范著基金風(fēng)險，但也決定了制度本身的活力度和保障水平不夠。

(二)待遇“極致”

統(tǒng)籌基金僅限于對基本醫(yī)療費用進行支付。由于“三基”目錄相對固定，各地為提高醫(yī)療保險待遇水平，唯有提高住院醫(yī)療費用報支比例、降低起付標(biāo)準(zhǔn)和提高最高支付限額來減輕病患醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時出臺多層次補償措施和補充醫(yī)療保險政策，對大病醫(yī)療患者進行多次補償。通過多次疊加式的支付政策，不少地方住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付趨向全額報銷。但這種疊加式的補償作用有限，因為其僅對符合“三基”目錄的醫(yī)療費用進行多次補償，而患者最大的負(fù)擔(dān)恰恰是來自于非基本醫(yī)療費用。據(jù)統(tǒng)計，如皋市住院醫(yī)療費用非基本醫(yī)療費用占比控制在15% ～20%，這部分費用不列入統(tǒng)籌基金支付范圍，為病患負(fù)擔(dān)的主要來源。

(三)保醫(yī)“博弈”

由于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后，地方財政對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足，藥品和醫(yī)用材料的高收入，成了補足政府財政支出不足的主要收入來源。因醫(yī)患信息不對稱及健康服務(wù)缺乏彈性，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生存在趨利性，誘導(dǎo)患者選擇相對較貴的診療方法、使用目錄外藥品，放棄使用經(jīng)濟、適宜、安全、有效的診療手段。在新一輪醫(yī)改中，各地深入推進公立醫(yī)院改革，江蘇省實施以藥品零差率為核心的公立醫(yī)院綜合改革，醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道，醫(yī)院由此減少的收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入等途徑予以補償，政府補助雖僅占10%，但能否按期到位，才是解除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵，而捉襟見肘的“吃飯財政”很難解開“以藥養(yǎng)醫(yī)”的死結(jié)。

“三基”目錄和支付政策(包括支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付標(biāo)準(zhǔn))是統(tǒng)籌基金安全運行的兩大“閘門”?！叭蹦夸浘S持不變，則支付政策對統(tǒng)籌基金的影響最大;而當(dāng)支付政策“極致”時，“三基”目錄則至關(guān)重要。2009版國家醫(yī)?！端幤纺夸洝分?，西藥和中成藥品種有2151個，《國家基本藥物目錄》內(nèi)的治療性藥品全部列入甲類藥品。新一輪的醫(yī)改中，幾大配套改革如未見成效，國家不會輕易對“三基”目錄進行無限制地擴容和大幅度調(diào)整(微調(diào)除外)的。

目錄“死扣”、待遇“極致”和保醫(yī)“博弈”，如三大怪圈，互相交織，影響著保障和改善民生目標(biāo)的深入推進，阻礙著醫(yī)療保險事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展。

四、基本醫(yī)療保險政策設(shè)計應(yīng)回歸科學(xué)理性

人力資源社會保障部“十二五”規(guī)劃指出，在“十二五”期間，醫(yī)療保障體系的發(fā)展，將面臨從醫(yī)療保險的現(xiàn)有架構(gòu)向全民醫(yī)保時代邁進的挑戰(zhàn)。

當(dāng)初，國家建立職工基本醫(yī)療保險制度，不是偶然的，而是源于特定的歷史時期——計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌。原有的勞保醫(yī)療制度，成為用人單位的沉重包袱，尤其是經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌、企業(yè)改制后，原國有、集體企業(yè)效益下滑、職工下崗，破產(chǎn)、困難企業(yè)職工醫(yī)療無法保障，社會矛盾比較突出。黨中央、國務(wù)院為謹(jǐn)慎決策，在“兩江”試點基本醫(yī)療保險制度改革，后向全國推開。進入新世紀(jì)又相繼建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，試點城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，這兩項制度都借鑒吸收了職工基本醫(yī)療保險制度改革的成功經(jīng)驗，進而建立起富有中國特色的醫(yī)療保障制度體系。而今，醫(yī)療保險待遇提升乏力、醫(yī)保基金的高結(jié)余、病患的高負(fù)擔(dān)等問題突出，不得不讓社會重新反思、審視基本醫(yī)療保險政策體系的設(shè)計課題。

(一)重新審視基金高結(jié)余風(fēng)險

財政部、人社部《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號)明確提出:“除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險費外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余超過15個月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計結(jié)余低于3個月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)。”如皋市2012年職工醫(yī)療保險累計結(jié)余6.7億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4.4億元，2012年統(tǒng)籌基金月平均支付1583萬元，結(jié)余的統(tǒng)籌基金可支付27個月，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過兩部委規(guī)定的6-9個月支付水平的標(biāo)準(zhǔn)。其實基金的高結(jié)余，來自于用人單位多年的繳費積累，即使面對世界金融危機和歐債危機的沖擊，多地也未對醫(yī)療保險繳費比例作下行調(diào)整，屬典型“殺雞取卵”“竭澤而漁”的“掠奪”行為，與國務(wù)院44號文件關(guān)于“用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整”的規(guī)定相背。

(二)重新審視報支高比例風(fēng)險

假若“三基”目錄不變，報銷比例的高低則是衡量醫(yī)療保險待遇支付水平的重要參照指標(biāo)。國發(fā)〔1998〕44號文件規(guī)定:“起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！薄敖y(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。”現(xiàn)在不少地方將報銷比例提升至極致，一些地方擎起了“免費醫(yī)療”大旗，進一步壓縮了醫(yī)療保障待遇的調(diào)整空間，把醫(yī)療保險事業(yè)倒逼進“死胡同”。地方這種做法極不科學(xué)，誤導(dǎo)著社會大眾，同時也在向黨中央、國務(wù)院“叫板”，表明個人醫(yī)療高負(fù)擔(dān)的責(zé)任不在于地方，而在于國家的頂層政策設(shè)計。

(三)重新審視保障高標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險

44號文件規(guī)定:“要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右?！薄俺^最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決?！比绺奘?012年在崗職工平均工資為41672元，按規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)為4000元，最高支付限額應(yīng)控制在16萬元。如皋市當(dāng)前最高支付限額雖設(shè)定為10萬元，但通過大額醫(yī)療救助基金政策，將最高支付標(biāo)準(zhǔn)在10萬元的基礎(chǔ)上提高了15萬元，同時還增加了大額醫(yī)療費用二次補助政策設(shè)計，最高支付限額遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計。拔高最高限額的做法，不符合社會保險“?；尽钡闹Ц对瓌t;“?；尽边€有另一層涵義，即保護大多數(shù)參保對象的權(quán)益，保障的高標(biāo)準(zhǔn)，只會讓醫(yī)療成為富人的“紅利”、窮人的“奢望”，決不能以病種的公平性替代保障群體的公平性。

(四)重新審視財政高買單風(fēng)險

醫(yī)療保險基金是一種公共資源，且是有限資源。國家規(guī)定職工基本醫(yī)療保險待遇“由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定”，并通過多渠道籌集、稅收優(yōu)惠政策等支持社會保險事業(yè)。為降低基金運行風(fēng)險，如皋市在改革初期建立了風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，每年從社會統(tǒng)籌基金中按5%提取，建立“風(fēng)險池”。到2010年修訂出臺的《如皋市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》，取消了風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，改由政府財政兜底。“風(fēng)險池”可以化解、分散基金可能遇到的不測風(fēng)險，給統(tǒng)籌基金設(shè)置一個緩沖期，鎮(zhèn)江市通過風(fēng)險調(diào)節(jié)基金政策籌集資金超過數(shù)億元。雖然《社會保險法》65條規(guī)定:“縣級以上人民政府在社會保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。”但前置條件為“社會保險基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡?！薄帮L(fēng)險池”的取消，增加了政府剛性風(fēng)險，顯然違背了《社會保險法》“財政補貼”的立法本意。

伴隨著經(jīng)濟和國民收入的增長，我國醫(yī)療和各項社會保險也在快速發(fā)展，社會保障已經(jīng)作為一種公民權(quán)利得到廣泛重視，不再是一種單純地解決一個個體、一個地區(qū)的手段，而是調(diào)節(jié)公平驅(qū)動下利益平衡的“安全網(wǎng)”和“減震器”。我國社會保險制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，社會保險水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，但新時期的基本醫(yī)療保險制度，面對“四大風(fēng)險”，其住院基本費用接近“按實支付”，正被一步步引入福利化深淵。

五、可持續(xù)方針下基本醫(yī)療保險住院待遇支付路徑

黨中央提出把保障和改善民生放到更加突出的位置上，這一要求無論是對進一步解決群眾關(guān)心的生活問題，還是對促進經(jīng)濟社會又好又快發(fā)展，都具有十分重要的意義。但我們不能片面地理解，認(rèn)為待遇越高越好，給予的越多越好，甚至被公平的旗幟引入“福利陷阱”，而應(yīng)立足當(dāng)?shù)貙嵡?，科學(xué)地設(shè)計政策，務(wù)實地調(diào)整政策，把黨中央交給的保障和改善民生的任務(wù)完成好。

當(dāng)前我國正在向全民醫(yī)保的福利時代邁進，截至2012年底，全國職工基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)超過13億人，覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民。隨著國際化、城鎮(zhèn)化、老齡化進展加快，醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)快速增長，資金規(guī)模急劇擴大，醫(yī)療保險基金的風(fēng)險點也在增加，對于醫(yī)保制度的建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)成本的控制、管理服務(wù)能力的提升等都提出了新的挑戰(zhàn)。

作為醫(yī)療保險制度的綱領(lǐng)性文件，44號文件提出了醫(yī)療保險制度建立、發(fā)展、完善的基本原則和總體方略，對當(dāng)今我國醫(yī)療保險事業(yè)健康穩(wěn)定發(fā)展仍有積極的指導(dǎo)意義，必須嚴(yán)格遵守。住院醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金中占比大、支付多，是管理的難點，筆者認(rèn)為可持續(xù)方針下應(yīng)做到:

(一)必須堅持以收定支、收支平衡的原則

“以收定支、收支平衡”是醫(yī)療保險待遇支付政策設(shè)計的重要依據(jù)，更是國家實施社會保險基金預(yù)決算，保障社?；鸢踩\行的基礎(chǔ)。國家規(guī)定，“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算包括基金收入預(yù)算和基金支出預(yù)算。基金收入主要包括基本醫(yī)療保險費收入、利息收入、財政補貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等;基金支出主要包括基本醫(yī)療保險待遇支出、轉(zhuǎn)移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出等?！贬t(yī)療保險待遇政策的設(shè)定，應(yīng)綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)本年度基金收入、財政補助、待遇享受人數(shù)變動、經(jīng)濟社會發(fā)展?fàn)顩r、上年度的待遇水平、基金結(jié)余等因素。同時，還應(yīng)考慮用人單位及行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，綜合確定或適時調(diào)整征繳比例，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，通過發(fā)展壯大用人單位來做大做強醫(yī)?；穑Ｕ显搭^活水，增強基金抗風(fēng)險能力。

(二)必須堅持構(gòu)建多元化的醫(yī)療保障路徑

所謂“多元化”，指醫(yī)療保險不能由政府一家操辦，而應(yīng)鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險公司、用人單位共同參與合作，建立個人賬戶、統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)保、補充醫(yī)療保險為內(nèi)容的多層次綜合保障體系。個人賬戶資金、統(tǒng)籌基金由政府經(jīng)辦管理，大病醫(yī)保由商業(yè)保險公司在政府監(jiān)督下經(jīng)辦，補充醫(yī)療保險則由用人單位予以補助?，F(xiàn)在政府在醫(yī)療保障制度建立方面包攬過多，經(jīng)辦的醫(yī)保項目除個人醫(yī)療賬戶資金、統(tǒng)籌基金外，還籌集公務(wù)員醫(yī)療補助、大病救助基金，想通過多次重疊式的補償提高醫(yī)療保險的報支比例。但因受制于“三基”目錄，管理能力有限，個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)并沒有明確降低，反而有增加趨勢。大病醫(yī)療保險金不屬于個稅征繳條例實施辦法的基本保險類，國家稅務(wù)局明確對其征收個稅，更從側(cè)面說明大病保障應(yīng)根據(jù)44號文件規(guī)定交給“商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。把除基本醫(yī)療保險以外的各個層次的補充保險交給商業(yè)保險公司，騰出手來監(jiān)管，讓他們在政府制訂的游戲規(guī)則中運營。同時大病醫(yī)保和補充醫(yī)療保險應(yīng)跳出“三基”目錄限制，對個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用按比例予以補償，方可打破“待遇始終在同一塊蛋糕上切分”的“魔咒”，保障醫(yī)療待遇水平。

(三)必須堅持病種公平與群體公平兼顧的保障策略

醫(yī)療保險制度自建立以來，待遇支付一直以病種為評判標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為只有病種公平，基金支付只是合理的，且生的病越大，花費越多，支付就越高，形成了上行臺階式的報支模式。但社會仍存在著百姓生了病卻看不起病的窘境，“小病拖、大病捱”，他們甚至放棄治療，提振不起看病的信心。原因之一，就是醫(yī)療保險的政策設(shè)計一味追求病種公平，而忽視了群體公平，這部分群體恰恰生活在年收入為社會在崗平均工資線上，不少人甚至低于這個水平，是最為被社會忽視的基層百姓。筆者認(rèn)為，照顧到群體公平，就要將上行臺階式的待遇支付模式調(diào)整為中間高、兩邊低的“領(lǐng)獎臺式”的支付模式，從起付線到中間高的部分，支付比例可越來越高;中間部分可實施救濟性質(zhì)，按實際費用百分之百支付，盡量保證讓社會的大多數(shù)群體看得起病;中間部分到最高支付限額，則可控制在一個相對穩(wěn)定的較低水平進行支付。共付段的各個支付比例，要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平確定，不至于讓有限的基金為富人買單，兼顧到病種公平和群體公平。

(四)必須堅持以推動支付制度改革來贏得發(fā)展空間

有三層涵義，一是?；茧p方，由于信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)提供方享有絕對的話語權(quán)，患者只能處于弱勢地位，會導(dǎo)致過度檢查、過度醫(yī)療等不合理費用產(chǎn)生;二是我國實施醫(yī)療分級管理，大城市三級醫(yī)院、小城市二級醫(yī)院占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)供方的主要地位，而其提供的基本醫(yī)療的服務(wù)卻越來越少，從而造成醫(yī)療價格“就高不就低”;三是新醫(yī)改只是對公立醫(yī)院實施價改，而介于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和公立醫(yī)院間的民營醫(yī)院，則是大多數(shù)，他們追求利潤最大化的逐利心理并未改變，醫(yī)療服務(wù)的價格就無法降低?！笆濉逼陂g，人社部將重點進行醫(yī)療服務(wù)管理的創(chuàng)新，充分發(fā)揮醫(yī)保資源的配置性作用，重點進行醫(yī)療服務(wù)的談判機制和付費方式的改變，從結(jié)算付賬走向購買服務(wù)，從分散就醫(yī)走向集團購買，將集聚的醫(yī)療需求轉(zhuǎn)化為強大的購買力，從而建立均衡博弈的醫(yī)療供求關(guān)系，通過談判決定選擇什么樣的醫(yī)療機構(gòu)，選擇什么樣的價位去使用服務(wù)，從而實現(xiàn)利益平衡，促進和追求醫(yī)療保險資源調(diào)解和優(yōu)化。但需要注意的是，對一個地市級統(tǒng)籌地區(qū)而言，保方如何以團購優(yōu)勢和相應(yīng)的話語權(quán)與醫(yī)療服務(wù)提供方進行談判，制約不合理的醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，還需要長期探索，畢竟保方的優(yōu)勢顯小，勢單力薄。

(五)必須堅持以提高保障績效為兩定管理導(dǎo)向

管理出效益，兩定管理更不例外，管得好可以讓有限的基金更好地發(fā)揮作用。一方面，要加快實現(xiàn)以病種支付和總額預(yù)付費支付的改革;另一方面要調(diào)整對違規(guī)行為的懲處方式。各地對違規(guī)行為的懲處，一般包括警告、暫停結(jié)算限期整改、終止服務(wù)協(xié)議、取消定點資格等。筆者認(rèn)為，由于參保人員就醫(yī)購藥習(xí)慣，暫停結(jié)算和終止協(xié)議的處理，只會給參保對象就醫(yī)購藥增加不便;因誠信而產(chǎn)生的違規(guī)現(xiàn)象，可實施并強化以進銷存監(jiān)管為核心的精細(xì)化管理，通過綜合杠桿進行調(diào)節(jié)，提高保障績效。充分保障參保人員就醫(yī)購藥權(quán)利，不輕易使用暫停結(jié)算舉措，應(yīng)允許違規(guī)單位在整改中繼續(xù)履行協(xié)議;要加強對進銷存操作員、負(fù)責(zé)人的監(jiān)管，建立誠信檔案，對屢犯甚至惡意騙取基金的，列入黑名單，禁止行業(yè)準(zhǔn)入;積極推進誠信教育，對兩定管理好的做法、結(jié)算費用超標(biāo)、違規(guī)案件、管理要求等資訊及時向定點機構(gòu)負(fù)責(zé)人推送，引起他們的高度重視，把醫(yī)保管理融入內(nèi)部管理中，通過警示引導(dǎo)，推動定點服務(wù)機構(gòu)在管理中求精細(xì)，在管理中促提升。

六、結(jié)論

住院醫(yī)療費用花費巨大，應(yīng)是基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)重點。老百姓看不起病，一個家庭更不能有生大病的，否則會因病致貧，甚至拖垮一個家庭。作為國家的社會保障制度，基本醫(yī)療保險應(yīng)盡最大可能保障病患的基本醫(yī)療，給他們以醫(yī)療的權(quán)利，活下去的希望。在可持續(xù)方針下，筆者提出通過“五個必須堅持”，來構(gòu)建基本醫(yī)療保險待遇支付的政策設(shè)計路徑，“五個必須堅持”即必須堅持以收定支、收支平衡的原則，必須堅持構(gòu)建多元化的醫(yī)療保障路徑，必須堅持病種公平與群體公平兼顧的保障策略，必須堅持以推進支付制度改革來贏得發(fā)展空間，必須堅持以提高保障績效為兩定管理導(dǎo)向，不斷提高醫(yī)療保障水平，真正實現(xiàn)黨的十八大報告中明確提出的“要堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)方針，以增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性為重點，全面建成覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系?！?/p>

［1］《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)。

［2］人社部《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》(人社部發(fā)〔2011〕71號)。

［3］王東進:《牢牢抓住支付制度改革這個中心環(huán)節(jié)》載《中國醫(yī)療保險》，2012(2)。

［4］梁鴻、賀小林:《基本醫(yī)療保險績效管理:理念、目標(biāo)與策略的思考》，載《中國醫(yī)療保險》，2012(2)。

［5］沈煥根、張磊:《全民醫(yī)保基金長期平衡運營面臨的風(fēng)險》，載《中國醫(yī)療保險》，2012(2)。