陳丹丹，劉 媛，姬旭慧，張 玲，黃長山，崔 宏，呂全軍

1)鄭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室 鄭州450001 2)河南省腫瘤醫(yī)院肝膽外科 鄭州450008#通訊作者，男，1962年10月生，博士，教授，研究方向:營養(yǎng)與疾病，E-mail:lqjnutr@zzu.edu.cn

原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是指發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌癥。其惡性程度高，生存期短，5 a 存活率僅為3%～5%［1］。我國每年被診斷為PHC 的病例占世界新發(fā)病例的55%，且我國惡性腫瘤的病死率呈逐年上升趨勢［2］，肝癌已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類生命的惡性腫瘤之一。大量的流行病學(xué)和病因?qū)W研究［3］表明PHC 的發(fā)生是一個多因素、多階段、多基因變異積累的過程，是多種因素綜合作用的結(jié)果。為深入探討PHC 的危險因素，作者以醫(yī)院為基礎(chǔ)，采用病例對照研究方法，探討PHC 發(fā)病的影響因素，以期為PHC 的防治工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 樣本來源 病例選擇參照2000年9月全國肝癌學(xué)術(shù)會議通過的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，在2009年4月到2011年11月期間，選擇在河南省腫瘤醫(yī)院肝膽外科住院的、同意參與調(diào)查且經(jīng)病理、手術(shù)、CT 等確診為PHC 新發(fā)病例的患者，共323例，對照組納入標(biāo)準(zhǔn)為該醫(yī)院同期住院并同意參與調(diào)查的非肝癌患者443例。樣本量選擇根據(jù)非匹配病例對照設(shè)計(jì)且病例數(shù)與對照數(shù)不等公式設(shè):病例數(shù):對照數(shù)=1:c，則需要的病例數(shù)。其中:(RR－1)，對照數(shù)=cn;p1為病例組的暴露率，p0為對照組的暴露率。根據(jù)雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，Zα=1.96，Zβ=1.64，預(yù)調(diào)查顯示病例組和對照組的不良生活方式的平均暴露率分別為36.84%和23.13%，假定病例數(shù)與對照數(shù)相等，即c=1，根據(jù)公式計(jì)算得到病例數(shù)和對照數(shù)樣本量均為297 人，病例數(shù)323 人和對照數(shù)443 人滿足樣本量要求。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征(年齡、性別、職業(yè)、受教育程度等)、生活方式(吸煙、飲酒、膳食習(xí)慣等)、負(fù)性生活事件、性格精神因素、有害物質(zhì)接觸史、疾病因素(肝炎史、肝癌家族史、輸血史等)等指標(biāo)。

1.3 調(diào)查方法 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查之前，制定專門的《調(diào)查員手冊》，對調(diào)查要求、調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查方法作明確規(guī)定。由經(jīng)過專門、嚴(yán)格、統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，采用統(tǒng)一制定的調(diào)查表，經(jīng)患者同意采用面訪的調(diào)查方式在患者手術(shù)后的住院恢復(fù)期間按照調(diào)查表內(nèi)容逐一詢問，填寫調(diào)查表格，收集相關(guān)資料。對照組采取和病例組相同的調(diào)查方法。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 采用ELISA 法檢測血清中HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。HBsAg 陽性者被認(rèn)為是HBV 感染。ELISA 試劑盒購自上?？迫A生物工程實(shí)業(yè)有限公司，操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。根據(jù)病例資料逐一記錄調(diào)查對象的乙型肝炎五項(xiàng)(HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗-HBe 和抗-HBc)和丙型肝炎抗體(抗-HCV)。

1.5 質(zhì)量控制 按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷在流行病學(xué)專家、腫瘤專科醫(yī)生等指導(dǎo)下設(shè)計(jì)，經(jīng)預(yù)調(diào)查后反復(fù)修改完成。對調(diào)查完的資料進(jìn)行仔細(xì)檢查，對缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、填錯或其他填寫不明的情況及時進(jìn)行更正。調(diào)查利用客觀的病歷記錄資料，并對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，重視提問方式和調(diào)查技巧，減少回憶偏倚。問卷核對整理后，采用Epidata 3.1 雙份錄入，對雙錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)(Kappa=0.995)，及時糾正錄入出現(xiàn)的錯誤。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 調(diào)查表經(jīng)審核合格后，采用SPSS 12.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。病例組與對照組年齡均衡性分析采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，性別均衡性分析采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn);PHC 相關(guān)危險因素及保護(hù)因素分析采用單因素和多因素非條件logistic 回歸分析，并對相關(guān)因素計(jì)算OR 值及95%CI。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α =0.05。相關(guān)變量的賦值見表1。

表1 變量與賦值

2 結(jié)果

2.1 均衡性分析 該研究共納入病例組323例，男237例，女86例，平均年齡(51.1±8.5)歲。對照組443例，男256例，女187例，平均年齡(51.2±10.7)歲。均衡性分析顯示，2組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =0.526，P =0.887)，但是性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=133.190，P ＜0.001)，在回歸分析中將平衡性別進(jìn)行分析。

2.2 單因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果 見表2。由表2可知，危險因素有HBV 感染、飲酒、吸煙、霉變和腌制食品、喜食油多的飯菜和剩飯菜、性別、性格;保護(hù)因素有蔬菜、奶類、人均收入、文化水平。

表2 單因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 多因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果 根據(jù)單因素回歸分析的結(jié)果，將其中的14 個有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，考慮到各因素的相互作用和性別的不均衡性，設(shè)計(jì)2 個不同的性別回歸分析模型。結(jié)果顯示，在α=0.05 的水平上，在男性模型中，影響PHC 的危險因素有吸煙、飲酒、喜食腌制食物和剩飯菜及HBV 感染;保護(hù)因素有飲茶、蔬菜。在女性模型中，影響PHC 的危險因素有飲酒、喜食油多的飯菜和剩飯菜及HBV 感染;保護(hù)因素有文化水平、飲茶、蔬菜。見表3。

表3 多因素非條件logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

根據(jù)回歸分析結(jié)果，可將PHC 的影響因素分為HBV 感染、飲食因素和社會心理行為因素。其中，飲食因素又可分為飲食性危險因素和飲食性保護(hù)因素。

3.1 HBV 感染與PHC PHC 是世界范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤之一，這一狀況在我國尤為嚴(yán)重，我國每年罹患肝癌的年齡調(diào)整病死率約為23/10 萬人，且每年有超過35 萬人死于肝癌［5］。肝癌在世界范圍內(nèi)分布不均，在撒哈拉以南的非洲地區(qū)、東亞、東南亞和美拉尼亞發(fā)病率較高。發(fā)病在兩性之間也不均勻，世界范圍內(nèi)約2.4:1，這一比例在高發(fā)區(qū)會更高。

該研究兩性發(fā)病約2.75:1(237/86)，高于世界平均值。估計(jì)與以下2 個原因有關(guān):一是因我國是肝癌的高發(fā)區(qū)，男性發(fā)病比女性高很多;二是該研究是基于醫(yī)院住院患者的調(diào)查，調(diào)查對象的選擇上偏倚不可避免。

肝癌病因復(fù)雜，包括乙型和丙型病毒性肝炎、黃曲霉毒素及吸煙酗酒等［6-8］。但是到目前為止，還沒有一種確切的因素解釋世界各地肝癌的發(fā)病機(jī)制，一般認(rèn)為各地以一種原因?yàn)橹?，其他因素協(xié)同發(fā)揮作用［5-6］。但HBV 感染作為PHC 的主要病因已被世界公認(rèn)，估計(jì)全球60%～80%的PHC 由HBV 引起，每年有0.4%～0.6%HBV 慢性感染者被診斷為肝癌，其危險性比非感染者高25～37 倍［9］。研究［9］結(jié)果顯示PHC組HBV 感染率明顯高于對照組，HBV 慢性感染者發(fā)生肝癌的危險性是非感染者的37.4 倍，PHC 人群歸因危險度為84.547%，且無論在單因素還是多因素回歸分析中，其OR 值都遠(yuǎn)大于1。PHC 男女兩性之間分布不均，男性是一個獨(dú)立的危險因素。在肝癌患者中，該研究多因素logistic 回歸篩檢出的可能危險因素在兩性間分布都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)性別分層后，發(fā)現(xiàn)HBV 感染只在病例組和對照組之間分布有差異，而在性別之間分布無差異。

3.2 飲食因素與PHC

3.2.1 飲食性危險因素 該研究在單因素分析結(jié)果中發(fā)現(xiàn)喜食霉變食物、腌制食品的食用、喜食油多的飯菜及常吃剩飯菜的習(xí)慣，可增加PHC 發(fā)病的危險性，是PHC 的危險因素。利用多因素分析喜食腌制食物、常吃剩飯菜及喜食油多的飯菜等進(jìn)入模型，其中男性中喜食腌制食物及剩飯菜的OR 值分別為2.915、4.173;女性中喜食油多的飯菜及常吃剩飯菜的OR 值分別為5.375、4.254。腌制的咸菜中含有Ⅳ-亞硝基化合物，美國、日本和我國已經(jīng)分別在腌制的咸菜中分離出Ⅳ-二甲基亞硝胺(NDMA)，NDMA 會對人體產(chǎn)生致癌作用。

3.2.2 飲食性保護(hù)因素 該研究多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，無論在男性還是女性中，飲茶、經(jīng)常食用蔬菜與PHC 呈負(fù)相關(guān)。Neta 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，富含維生素類蔬菜對PHC 有保護(hù)作用，蔬菜、水果和谷類中富含膳食纖維，主要是纖維素、木質(zhì)素、半纖維素、多縮戊糖、樹膠及果膠等，這些物質(zhì)能降低大腸癌等腫瘤的發(fā)生率。膳食纖維既能預(yù)防由某些化學(xué)致癌物誘發(fā)的癌變，又能調(diào)整體內(nèi)激素或內(nèi)源性腫瘤抑制劑。

蔬菜除了含有豐富的纖維素外，也含有豐富的維生素類物質(zhì)。蔬菜、水果對腫瘤的預(yù)防作用除了膳食纖維外，維生素起了關(guān)鍵的作用。研究［11］發(fā)現(xiàn)維生素A 能顯著降低癌的發(fā)生率。李廷玉等［12］研究發(fā)現(xiàn)長期的維生素A 缺乏可影響人體遠(yuǎn)期健康。維生素A 能使上皮細(xì)胞分化成特定的組織，使人體的鱗狀細(xì)胞癌及其他細(xì)胞癌消退，激活抗腫瘤的免疫系統(tǒng)。富含維生素C 的蔬菜對腫瘤有明顯預(yù)防作用。維生素C 的作用機(jī)制是抑制內(nèi)源性亞硝胺合成及抑制組織細(xì)胞對致癌化合物的轉(zhuǎn)化。

3.3 社會心理行為因素與PHC 單因素分析結(jié)果顯示，吸煙、飲酒、性格內(nèi)向是PHC 的危險因素，而高文化程度和高收入是PHC 的保護(hù)因素。多因素分析結(jié)果顯示，男性中吸煙、飲酒為PHC 的危險因素;女性中飲酒為PHC 的危險因素，而高文化程度是PHC 的保護(hù)因素。收入作為PHC 一個影響因素，可能與高收入人群注重健康體檢，生活條件比較高有關(guān)。而性格內(nèi)向?qū)е翽HC 的發(fā)生，其致癌機(jī)制目前還有待進(jìn)一步研究與探討。吸煙、飲酒是PHC的危險因素，可能與HBV 感染在肝癌的發(fā)病過程中起協(xié)同作用有關(guān)。

該研究與其他病例對照研究同樣不能直接說明社會心理行為因素與PHC 的發(fā)生存在因果關(guān)系，但提示社會心理行為是誘發(fā)PHC 的重要危險因素之一，這與梁恒秋等［13］的報道一致。同時，長期心理輔導(dǎo)可有效降低惡性腫瘤患者的復(fù)發(fā)率和病死率［14］。因此，預(yù)防PHC 的發(fā)生，不僅僅從生物學(xué)因素著手，也應(yīng)關(guān)注社會心理行為因素。針對高危人群采取加強(qiáng)健康教育及健康促進(jìn)工作，使人們掌握與PHC 發(fā)生有關(guān)的危險因素及保護(hù)因素，糾正不良的生活方式及心理狀態(tài)，進(jìn)而有效地減少PHC 的發(fā)生。

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