楊 勇，賀占坤，郭新明，孫習勇，張 斌

新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨二科新鄉(xiāng)453003

△男，1975年4月生，本科，主治醫(yī)師，研究方向:骨與關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療，E－mail:doctoryang9999@yahoo.com.cn

腓動脈及脛后動脈穿支皮瓣是臨床上常用的修復小腿中下段及足踝部軟組織缺損的方法，它們具有供區(qū)損傷小、皮瓣設(shè)計靈活多樣、創(chuàng)面修復準確美觀等優(yōu)點［1－2］。但穿支血管數(shù)量多，變異大，不易定位，給臨床上穿支皮瓣的切取帶來了一定的風險。盡管國內(nèi)外學者［3－8］對腓動脈及脛后動脈穿支血管進行了一些解剖學研究，但結(jié)果報道不一。作者利用乳膠灌注解剖的方法對小腿穿支血管進行了應用解剖研究，并以直方圖的形式再現(xiàn)穿支血管的分布，旨在為臨床穿支皮瓣的設(shè)計、切取提供直觀的解剖學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 10 側(cè)成人下肢新鮮標本，男5 側(cè)，女5側(cè)，經(jīng)腘動脈注入紅色乳膠液。標本使用征得新鄉(xiāng)醫(yī)學院解剖學教研室和倫理委員會同意。

1.2 方法 標本固定于解剖臺上，測量脛骨內(nèi)側(cè)髁到內(nèi)踝的距離，估算小腿全長。取脛骨前嵴縱切口切開皮膚，在深筋膜下自前向后分離皮瓣，向兩側(cè)分離，期間標記外徑≥0.5 mm 的穿支血管，逆向追蹤穿支血管至其源血管。重點觀測并記錄腓動脈及脛后動脈穿支血管的數(shù)量、分布、走行、深筋膜穿出點至內(nèi)外踝尖連線的垂直距離，以及與鄰近結(jié)構(gòu)間的關(guān)系等。為了更客觀地反映穿支血管的分布，利用公式計算指標D'(標準化后的穿支血管距內(nèi)外踝尖連線的垂直距離)。

式中D 為實際測得的穿支血管距內(nèi)外踝尖連線的垂直距離。

2 結(jié)果

2.1 小腿穿支血管的分布 10 側(cè)標本的小腿長度為(36.9±1.8)cm。小腿深部源動脈的穿支血管主要從4 群縱形肌及其肌間隔內(nèi)穿出供養(yǎng)皮膚。脛前動脈穿支血管主要從脛骨與脛前肌、前群肌以及前肌間隔內(nèi)穿出，腓動脈穿支血管主要從外側(cè)肌群、外側(cè)肌間隔以及后外側(cè)肌群穿出，脛后動脈穿支主要從內(nèi)側(cè)肌群、內(nèi)側(cè)肌間隔以及后內(nèi)側(cè)肌群穿出。見圖1。

2.2 腓動脈穿支血管的應用解剖 腓動脈是供應小腿外側(cè)皮膚的主要動脈，起自脛后動脈，沿腓骨的內(nèi)后方下行，大部分被足母長屈肌覆蓋，沿途自腓骨后肌間隔內(nèi)發(fā)出(5.3±0.8)支穿支血管(外徑≥0.5 mm)。近側(cè)穿支多為間接穿支血管，穿比目魚肌或腓骨長肌后營養(yǎng)皮膚;遠側(cè)穿支多為直接穿支血管，自足母長屈肌與腓骨短肌的肌間隙內(nèi)穿出后供養(yǎng)皮瓣。32%和34%的穿支血管集中于距外踝5～10 cm 及21～27 cm 這2 個區(qū)段內(nèi)。見表1和圖2。穿支血管在穿出肌間隔或肌肉后即在深筋膜內(nèi)分為前、后升降支，各穿支之間相互吻合;遠端肌間隔穿支血管的分支有向腓腸神經(jīng)聚集的趨勢，并與腓腸神經(jīng)近端的營養(yǎng)血管相互吻合，形成腓腸神經(jīng)遠段營養(yǎng)血管叢。

圖1 小腿穿支血管分布截面圖

表1 腓動脈后外側(cè)穿支血管的解剖

圖2 腓動脈后外側(cè)穿支血管分布圖

2.3 脛后動脈穿支血管的應用解剖 脛后動脈沿途自趾長屈肌和比目魚肌肌間隙內(nèi)發(fā)出(5.6±0.3)支皮穿支血管。因脛后動脈在小腿上部位置深，下部位置表淺，故皮支的長度由上向下逐漸變短。18%、23%和35%穿支血管集中于距內(nèi)踝6～8 cm、13～18 cm 以及23～27 cm 3 個區(qū)段內(nèi)。見表2和圖3。穿支血管進入深筋膜后分成數(shù)個細支，并有向隱神經(jīng)集中的趨勢。這些穿支血管與隱神經(jīng)近端的營養(yǎng)血管之間相互吻合，形成隱神經(jīng)遠段營養(yǎng)血管叢。

表2 脛后動脈穿支血管的解剖

圖3 脛后動脈穿支血管分布圖

3 討論

穿支蒂皮瓣是20 世紀80年代后期在肌皮瓣和筋膜皮瓣基礎(chǔ)上演化而來的一種顯微修復方法，它是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管(穿過深筋膜后外徑仍≥0.5 mm)供血的皮瓣，具有創(chuàng)面修復準確美觀、血供豐富以及供區(qū)損傷小等優(yōu)點［9］。穿支皮瓣概念的提出更新了解剖和臨床工作者對人體皮膚血管特征的認識，而應用顯微外科技術(shù)進行穿支皮瓣移植也成為當代顯微修復重建外科的重要發(fā)展方向。

目前廣泛應用于四肢軟組織缺損修復的穿支皮瓣有股前外側(cè)皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣、橈動脈穿支皮瓣、尺動脈穿支皮瓣、骨間前動脈穿支皮瓣、腓動脈穿支皮瓣及脛后動脈穿支皮瓣等。其中帶蒂轉(zhuǎn)移的腓動脈及脛后動脈穿支皮瓣是修復小腿中下段及足踝部組織缺損較理想的選擇，它們設(shè)計靈活、供區(qū)隱蔽、不損傷肌肉，同時不需要顯微吻合，但穿支血管變異大，定位困難，增加了手術(shù)難度。為此國內(nèi)外學者對腓動脈及脛后動脈穿支血管進行了一些解剖學研究。Schaverien 等［3］研究發(fā)現(xiàn)腓動脈穿支數(shù)為(4.4±2.3)支，脛后動脈穿支數(shù)為(4.9±1.7)支。宋修軍等［4］研究發(fā)現(xiàn)腓動脈穿支數(shù)平均為3.5 支，Wolff 等［5］的研究結(jié)果為4.2 支，Ozalp 等［6］報道為4～7 支。Koshima 等［7］研究發(fā)現(xiàn)脛后動脈穿支數(shù)為(3.1±0.8)支，Hung 等［8］報道為5～8 支。作者采用穿支血管乳膠灌注方法進行解剖學研究，結(jié)果顯示腓動脈穿支數(shù)為(5.3±0.8)支，脛后動脈穿支數(shù)為(5.6±0.3)支。各研究中穿支血管數(shù)量上存在差異，分析原因可能是由于解剖肢體的長度、定位穿支的標志以及灌注方法的不同所致。

該研究以內(nèi)、外踝尖的連線標志定位穿支血管，將測得的數(shù)據(jù)按肢體的長度進行標準化處理，排除了肢體長度對解剖結(jié)果的影響，并以平均肢體長度為橫軸，以每厘米上穿支血管的頻率為縱軸繪制了穿支分布圖，直觀的再現(xiàn)了腓動脈及脛后動脈穿支血管的分布情況。結(jié)果顯示腓動脈穿支主要集中在外踝5～10 及21～27 cm 這2 個區(qū)段內(nèi)，脛后動脈穿支多集中在距內(nèi)踝6～8、13～18 及23～27 cm 這3 個區(qū)段內(nèi)，這與臨床實踐及文獻報道相符。

皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣是一種借助皮神經(jīng)周圍及皮神經(jīng)內(nèi)部血管網(wǎng)血供為成活基礎(chǔ)的新型皮瓣，其突出優(yōu)點是能夠沿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管軸切取長距離皮瓣。解剖學研究表明:皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)與神經(jīng)內(nèi)血管網(wǎng)相互吻合，形成一個豐富、廣泛溝通的縱向血管系統(tǒng)，即皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢［10］。同時，起源于深層知名血管的穿支動脈進入深筋膜后，先在其表面形成豐富的深筋膜血管網(wǎng)，再向淺筋膜走行，發(fā)出分支營養(yǎng)皮神經(jīng)，參與構(gòu)成皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)，這些血管網(wǎng)彼此相互吻合，構(gòu)成沿皮神經(jīng)干兩旁較大面積皮瓣能夠成活的血供形態(tài)學基礎(chǔ)［11］。

該研究結(jié)果證明了小腿3 大深部源動脈的穿支血管參與了皮神經(jīng)營養(yǎng)血管叢的形成。其中脛后動脈穿支血管參與了隱神經(jīng)營養(yǎng)血管叢的形成，腓動脈穿支血管參與了腓腸神經(jīng)和腓淺神經(jīng)遠端營養(yǎng)血管叢的形成，此外，脛前動脈也發(fā)出穿支營養(yǎng)腓淺神經(jīng)。

［1］張世民，徐達傳，俞光榮，等.穿支皮瓣的發(fā)展與臨床應用進展［J］.中國臨床解剖學雜志，2006，24(3):228

［2］李中鋒，崔紅旺，王俊波，等.隱神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復足踝部軟組織缺損17例［J］.鄭州大學學報:醫(yī)學版，2010，45(3):517

［3］Schaverien M，Saint－Cyr M.Perforators of the lower leg:analysis of perforator locations and clinical application for pedicled perforator flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2008，122(1):161

［4］宋修軍，邵旭建，曲永明，等.小腿外側(cè)腓動脈皮支皮瓣的解剖與臨床應用［J］.中華整形外科雜志，2006，22(4):252

［5］Wolff KD，H?lzle F，Nolte D.Perforator flaps from the lateral lower leg for intraoral reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2004，113(1):107

［6］Ozalp T，Masquelet AC，Begue TC.Septocutaneous perforators of the peroneal artery relative to the fibula:anatomical basis of the use of pedicled fasciocutaneous flap［J］.Surg Radiol Anat，2006，28(1):54

［7］Koshima I，Moriguchi T，Ohta S，et al.The vasculature and clinical application of the posterior tibial perforatorbased flap［J］.Plast Reconstr Surg，1992，90(4):643

［8］Hung LK，Lao J，Ho PC.Free posterior tibial perforator flap:anatomy and a report of 6 cases［J］.Microsurgery，1996，17(9):503

［9］徐達傳，丁自海.穿支皮瓣和皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣論壇會議紀要［J］.中國臨床解剖學雜志，2005，23(5):546

［10］鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長滿，等.皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名［J］.中華顯微外科雜志，1999，22(1):37

［11］張世民，侯春林，徐達傳.對帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的再評價［J］.中國臨床解剖學雜志，2001，19(1):82