， ， ，

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

YANG Hai-tao, LU Xiang, XIONG Ying, ZHOU Feng

(Department of Anesthesiology, the Second Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116027,China)

臨床醫(yī)學(xué)

不同濃度靶控輸注瑞芬太尼對(duì)切皮前后BIS值的影響

楊海濤，盧想，熊鷹，周峰

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

目的比較在恒定的丙泊酚靜脈靶控輸注行全身麻醉維持期間，應(yīng)用不同濃度靶控輸注瑞芬太尼，觀察病人切皮前后腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值變化，探討疼痛剌激對(duì)BIS值的影響程度。方法擇期行開腹手術(shù)患者100例，隨機(jī)分為5組，每組20例。入室開放靜脈通路，記錄患者誘導(dǎo)前血壓(Bp)、心率(HR)、BIS值。應(yīng)用TCI(靜脈靶控輸注)輸注丙泊酚，維持患者血漿靶濃度3.5 μg/mL，靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。置入喉罩，確定喉罩位置適合后，建立機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶2 。在維持丙泊酚效應(yīng)室濃度不變，5組病人分別以2.0 ng/mL、4.0 ng/mL、6.0 ng/mL、8.0 ng/mL和10.0 ng/mL靶控濃度輸注瑞芬太尼。記錄手術(shù)開始切皮前以及切皮后1 min患者的Bp、HR、BIS值的變化。結(jié)果瑞芬太尼血藥濃度為2.0 ng/mL、4.0 ng/mL、6.0 ng/mL的患者，切皮后的BIS值較切皮前明顯升高，其變化值分別為24.0±5.7、22.4±5.9、17.6±3.7，與切皮前比較差異具有顯著性意義(P<0.05); 血藥濃度為8.0 ng/mL、10.0 ng/mL組，切皮前后BIS值的變化較小，分別為4.1±5.5、4.0±4.2，差異無顯著性意義。結(jié)論以靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼行麻醉維持，當(dāng)丙泊酚血漿靶濃度為3.5 μg/mL時(shí)，采用不同濃度的瑞芬太尼靶控輸注，切皮前后病人的BIS值的變化存在明顯差異。然而，這兩種藥物組合實(shí)施TCI麻醉期間，能夠維持切皮前后BIS值介于40～60之間的各自最佳TCI用藥方案仍有等于進(jìn)一步觀察與研究。

丙泊酚；瑞芬太尼；TCI；BIS

YANGHai-tao,LUXiang,XIONGYing,ZHOUFeng

(DepartmentofAnesthesiology,theSecondHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

隨著麻醉藥物和麻醉藥輸注技術(shù)的進(jìn)展，全憑靜脈麻醉技術(shù)越來越多的應(yīng)用于臨床，丙泊酚與瑞芬太尼因其起效快、代謝半衰期短、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為全憑靜脈麻醉維持鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的主要藥物。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)作為一種簡(jiǎn)化的腦電監(jiān)測(cè)技術(shù)，已被用來檢測(cè)大腦皮層鎮(zhèn)靜程度和麻醉深度，應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)有助于監(jiān)測(cè)麻醉期間降低和防止術(shù)中知曉的發(fā)生[1-3]。目前，已明確丙泊酚的血藥濃度與BIS值之間存在著較高的相關(guān)性及一致性[4]，但BIS值與其它麻醉藥的相關(guān)性尚存在較大的爭(zhēng)議。瑞芬太尼作為TCI麻醉的主要鎮(zhèn)痛藥物，其用藥劑量(靶控輸注濃度)的變化與BIS值的關(guān)系尚沒有完全建立起來。本實(shí)驗(yàn)旨實(shí)施TCI麻醉維持期間，在恒定丙泊酚輸注靶濃度的情況下，采用不同的瑞芬太尼輸注靶濃度，觀察切皮前后BIS的變化，以確定不同瑞芬太尼TCI濃度對(duì)BIS值的影響，為TCI麻醉期間合理應(yīng)用瑞芬太尼提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

選擇2010年1月—2012年2月，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦科擇期行開腹手術(shù)患者100例，年齡30～40歲，身高(160±2)cm，體重(60±1)kg，ASA Ⅰ級(jí)，除外既往有：神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期酗酒，長(zhǎng)期服用精神及鎮(zhèn)靜催眠藥物史，痛覺過敏等情況的患者。將100例患者隨機(jī)分為5組，5組患者的一般情況、年齡、身高、體重、體重指數(shù)，比較差異無顯著性意義，P>0.05(表1)。5組患者均維持相同的丙泊酚血藥濃度3.5 μg/mL。維持不同瑞芬太尼血藥濃度，其中A組2.0 ng/mL、B組4.0 ng/mL、C組6.0 ng/mL、D組8.0 ng/mL、E組10.0 ng/mL。

表1 5組患者一般情況

1.2 麻醉方法

患者入室后開放上肢靜脈通路。常規(guī)監(jiān)測(cè)：ECG、無創(chuàng)血壓(Bp)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、呼吸頻率。所有患者均采用全憑靜脈麻醉的麻醉方法，設(shè)定統(tǒng)一的麻醉方案。

麻醉前給予長(zhǎng)托寧0.5 mg靜注。麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注丙泊酚，維持患者穩(wěn)定丙泊酚血藥濃度3.5 μg/mL，病人入睡后BIS值低于70后，給予患者靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，并進(jìn)行人工面罩通氣，靶控輸注瑞芬太尼，維持瑞芬太尼血藥濃度分別為A組2.0 ng/mL、B組4.0 ng/mL、C組 6.0 ng/mL，D組8.0 ng/mL，E組10.0 ng/mL。BIS值低于60、TOF值為0，后置入雙管喉罩。確定喉罩位置適合后，建立機(jī)械通氣，潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12 次/min、吸呼比1∶2。手術(shù)開始5 min前給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，并記錄切皮前(T1)以及切皮后1 min (T2)時(shí)的 Bp、HR、BIS值、TOF值。如果病人血壓升高、心率增快>術(shù)前20%，則靜脈推注瑞芬太尼1 μg/kg。BIS升高至60以上者追加丙泊酚至BIS低于60。在麻醉誘導(dǎo)及維持過程中，若患者心率低于50 次/min，給予靜脈推注阿托品0.5 mg，若患者平均動(dòng)脈壓低于55 mmHg，給予靜脈推注麻黃堿5 mg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部資料選用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 5組患者入室各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

5組患者入室BIS值、HR、Bp，差異無顯著性意義，P>0.05(表2)。

2.2 5組患者切皮前各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

5組患者切皮前HR、Bp、TOF值相互比較差異無顯著性意義，P>0.05；兩兩比較A組與剩余4組BIS值差異有顯著性意義，P<0.05(表3)。

2.3 5組患者切皮前后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

5組患者切皮前后BIS值變化：A組與B組比較差異無顯著性意義，P=0.063>0.05，與剩余3組比較差異有顯著性意義，P<0.01。B組與C、D、E組比較及C組與D、E兩組比較差異均有顯著性意義，P<0.01；D組與E組比較差異無顯著性意義。HR和MAP的變化：A組與剩余4組比較差異有顯著性意義，P<0.01；B組與C、D、E組比較及C組與D、E兩組比較差異均有顯著性意義，P<0.01；D、E兩組比較差異無顯著性意義。TOF值各組均無變化(表4)。

表2 5組患者入室各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

表3 5組患者切皮前各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1)與A組比較,P<0.05

表4 5組患者切皮前后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

△：切皮前后差值；1)與A組比較，P<0.01；2)與B組比較，P<0.01；3)與C組比較，P<0.01

2.4 5組患者阿托品、麻黃堿使用情況及術(shù)中知曉情況

5組患者阿托品、麻黃堿使用情況及術(shù)中知曉情況：瑞芬太尼濃度增加的組C、D、E組阿托品的使用明顯增多(表5)。

表5 5組患者阿托品、麻黃堿使用情況及術(shù)中知曉情況

3 討 論

目前臨床麻醉中一般認(rèn)為麻醉的主成分包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松以及抑制不良反射,臨床麻醉多選阿片類藥物鎮(zhèn)痛。瑞芬太尼作為一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥[5]，因其獨(dú)特的藥理特點(diǎn)，經(jīng)非特異性酯酶代謝，停藥后血藥濃度下降迅速，代謝產(chǎn)物具有非常弱的藥理活性可忽略不計(jì)，具有恒定而短暫的輸注即時(shí)半衰期(context sensitive half time，t1/2CS，不論輸注時(shí)間多長(zhǎng),均為3～5min)，決定其適合長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注并實(shí)現(xiàn)靶控輸注。BIS作為鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其與丙泊酚的血藥濃度有著良好的相關(guān)性及一致性[4]。

TCI藥效學(xué)結(jié)果受所選藥代學(xué)模型及參數(shù)的影響較大，Glen[6]在對(duì)Diprifusor發(fā)展的綜述中分析了3個(gè)用于靶控輸注的3室藥代學(xué)模型：Tackley、Marsh、Dyck&Shafer。分別從3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估：(1)執(zhí)行誤差PE(%)=(Cm-Ccal)×100Ccal，Cm為實(shí)測(cè)濃度，Ccal為計(jì)算濃度；(2)PE的中位數(shù)MDPE：代表PE的方向，表示過度或不足；(3)PE絕對(duì)值的中位數(shù)MDAPE：代表誤差的大小。本研究選擇Astrazeneca公司的Diprifusor，異丙酚采用Marsh藥代學(xué)模型。本實(shí)驗(yàn)選取兩種TCI系統(tǒng)和已比較廣泛地用于臨床，麻醉研究證明Diprifusor用于國(guó)人是可靠的[7]，且能夠維持相對(duì)恒定的血漿濃度。Minto等[8-9]在65名健康成年志愿者身上研究了雷米芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)，現(xiàn)在，他們的數(shù)據(jù)被廣泛接受并制成藥代動(dòng)力學(xué)模型，稱為Minto模型，用來實(shí)施雷米芬太尼的TCI輸注。

組間比較5組患者切皮前后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，可能是由于A組、B組、C組患者在切皮時(shí)的瑞芬太尼血藥濃度較少，未達(dá)到完全鎮(zhèn)痛，產(chǎn)生了疼痛刺激，使得各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)升高，而D組與E作用患者切皮后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，筆者認(rèn)為可能是D組與E組患者達(dá)到了完全鎮(zhèn)痛，對(duì)切皮刺激無反應(yīng)，故兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較無差異，由此本研究猜想疼痛刺激可能會(huì)影響到患者的鎮(zhèn)靜程度，進(jìn)而影響患者的BIS值。對(duì)研究對(duì)象在切皮后給予相應(yīng)處理，A組、B組均追加瑞芬太尼1 μg/kg，并增加瑞芬太尼血藥濃度，調(diào)整瑞瑞芬太尼用藥劑量，兩組患者BIS值、HR、Bp短時(shí)間內(nèi)均明顯下降，術(shù)中BIS值以及循環(huán)穩(wěn)定。這也支持了這一觀點(diǎn)，即疼痛可能會(huì)應(yīng)先患者的鎮(zhèn)靜程度，進(jìn)而影響患者的BIS值。術(shù)后隨訪5組患者均無術(shù)中知曉發(fā)生。

5組患者中C組8例患者、D組9例患者、E組12例患者在給予瑞芬太尼后，均先后出現(xiàn)了心動(dòng)過緩的現(xiàn)象，給予阿托品糾正心率有效，考慮此現(xiàn)象為瑞芬太尼對(duì)心肌的抑制作用所致。隨瑞芬太尼血藥濃度的升高，BIS呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，Guignard等[10]曾指出在沒有疼痛刺激時(shí)隨著雷米芬太尼劑量的增加出現(xiàn)BIS值也會(huì)明顯的降低，在本研究的臨床觀察中，也發(fā)現(xiàn)了這樣的趨勢(shì)，E組患者在給予瑞芬太尼后BIS值低于其它4組，然而，除了增強(qiáng)癲癇患者癲癇灶的電活動(dòng)之外[11]，目前并沒有證據(jù)表明瑞芬太尼對(duì)正常腦組織的電活動(dòng)有增強(qiáng)或抑制作用。

本實(shí)驗(yàn)，除外了記錄期間循環(huán)難于控制的患者，除外了血流動(dòng)力學(xué)對(duì)丙泊酚及瑞芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)造成的影響[12]，由于無法監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血藥濃度，本實(shí)驗(yàn)采用靶控輸注方法給藥，以維持穩(wěn)定丙泊酚及瑞芬太尼血藥濃度，但目前臨床麻醉中應(yīng)用的異丙酚TCI系統(tǒng)所選用的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)多數(shù)符合開放型三室模型，此模型為歐美國(guó)家小樣本人群的平均估計(jì)值，由于受種族、年齡、性別和體重等各種因素的影響，以及個(gè)體之間存在的差異性，在國(guó)人異丙酚TCI的應(yīng)用過程中實(shí)測(cè)血藥濃度與靶濃度并不呈完全平行關(guān)系[13]，但本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用BIS作為指導(dǎo)，加強(qiáng)了丙泊酚血藥濃度與藥效作用間關(guān)系的監(jiān)測(cè)。本實(shí)驗(yàn)未取血樣標(biāo)本，未統(tǒng)計(jì)患者各時(shí)間點(diǎn)真實(shí)血藥濃度及兒茶酚胺、內(nèi)啡肽等疼痛指標(biāo)情況，因此并不能明確各組患者觀察期間，BIS值的不同是否存在其它因素影響，將進(jìn)一步研究。

[1] 盛卓人，王俊科.實(shí)用臨床麻醉學(xué)[M].第4版.北京：科學(xué)出版社,2009：121-124.

[2] Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, et al. Anesthesia awareness and the bispectral index[J]. N Engl J Med, 2008, 358: 1097-108.

[3] Myles PS,Leslie K.Bspectral index monitoring to prenvent awareness during anaesthesia:the B-Aware randomized controlled trial[J].Lancet,2004,363:1757-1763.

[4] Hornuss C, Wiepcke D,Praun S, et al. Time course of expiratory propofol after bolus injection as measured by ion molecule reaction mass spectrometry[J].Anal Bioanal Chem, 2012,403(2):555-561.

[5] 李治松，張衛(wèi).瑞芬太尼臨床作用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2007，28(1):56-57.

[6] Glen JB. The development of Diprifusor: a TCI system for propofol[J]. Anaesthesia, 1998, 53(suppl):13-21.

[7] 張馬忠，吳健，王珊娟,等. 異丙酚的臨床應(yīng)用和準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志,2002， 22：660-663.

[8] Minto CF, Schnider TW, Egan TD,et al. Influence of Age and Gender on the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Remifentanil: I. Model Development[J]. Anesthesiology, 1997, 86(1):10-23.

[9] Minto CF, Schnider TW, Shafer SL, et al. Pharmacokinics and Pharmacodynamics of Remifentanil: II. Model Application[J]. Anesthesiology, 1997, 86(1): 24-33.

[10] Guignard B, Menigaud C, Dupont X, et al. The effect of remifentanil on the Bispectral index change and hemodynamic responses after orotracheal intubation[J]. Anesth Analg, 2000, 90(1): 161-167.

[11] 陳新忠，王保國(guó)，康孝榮，等．大腦皮質(zhì)功能區(qū)手術(shù)喚醒試驗(yàn)中異丙酚復(fù)合舒芬太尼或瑞芬太尼麻醉的效果[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(9)：813-817．

[12] Upton RN,Ludbrook GL,Grant C,et al. Cardiac Output is a Determinant of the Initial Concentrations of Propofol After Short-Infusion Administration[J]. Anesth Analg, 1999,89: 545-552.

[13] 鄭宏，曹興華，王江,等. 異丙酚靶控輸注靶濃度與實(shí)測(cè)濃度的差值分析及系統(tǒng)性能評(píng)價(jià)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2003，23：822-825.

ImpactofremifantanilTCIconcentrationonBISvaluesobtainedintheperiodsofpre-incisionandpost-incision

ObjectiveTo identify the impact of remifentanil TCI concentration on the BIS values in the periods of the pre-incision and post-incision.MethodsOne hundred female patients underwent open gynecologic surgeries were included in the study. The patients were randomly divided into 5 groups (20 cases each group), according to the delivered TCI concentration of remifentanil. The Propofol was infused constantly at the TCI concentration of 3.5 μg/mL following induction of anesthesia. The airway was secured with laryngeal mask and lungs were ventilated mechanically. The remifentanil was infused constantly at the levels of 2.0, 4.0, 6.0 ,8.0 and 10.0 ng/mL according to predefined regimens in the five groups. The baseline values of HR, MAP and BIS were recorded and the values of variables obtained at the pre-insicion and post-insicion periods were compared using ANOVA.Pvalue <0.05 was considered as statistical significance.ResultsThe BIS values were significantly increased after incision in the groups of 2.0, 4.0, 6.0 ng/mL TCI concentration of remifentanil compared with the BIS values obtained at pre-insicion period. The changes of HR and MAP were shown to be similar as the changes of BIS values.ConclusionThe TCI concentration of remifentanil played an important rule in the changes of BIS values in the pre- and post-insicion periods when TCI concentration of propofol was kept constantly at 3.5μg/mL level. However, the optimal TCI concentration of propofol and remifentanil to keep the BIS values between 40-60 remains to be further investigated.

propofol; remifentanil; TCI; BIS

10.11724/jdmu.2013.05.15

R614

A

1671-7295(2013)05-0468-04

楊海濤，盧想，熊鷹，等. 不同濃度靶控輸注瑞芬太尼對(duì)切皮前后BIS值的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,35(5)：468-471.

楊海濤(1978-)，男，遼寧丹東人，主治醫(yī)師。E-mail：yanghtdl@163.com

周 峰，教授。E-mail：zhou6dl@163.com

2013-04-29；

2013-07-15)