陳 萍 劉志剛 張 璐

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 安徽蕪湖 241000)

難取性膽管結(jié)石為巨大、嵌頓或多發(fā)性的結(jié)石，或同時(shí)伴有膽管狹窄和感染［1］，需體內(nèi)微爆破碎石［2］或兩次以上膽道鏡取石治療才能完成。為了解經(jīng)膽道鏡治療難取性膽管結(jié)石術(shù)后引起感染并發(fā)癥的相關(guān)因素，降低經(jīng)膽道鏡治療難取性結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者根據(jù)我院該類患者并發(fā)癥的調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行原因分析并制定相應(yīng)對策指導(dǎo)臨床工作，經(jīng)過2年的實(shí)踐證明，取得了比較滿意的效果。

1 對象與方法

1．1 研究對象 改進(jìn)前組:隨機(jī)抽查2007年1月～2008年12月在我院行膽道鏡治療難取性結(jié)石80例的患者，其中男34例，女46例，平均51歲，肝內(nèi)膽管結(jié)石53例，肝外膽管結(jié)石12例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石15例;行體內(nèi)微爆破碎石62例，2次結(jié)石取凈者50例，3次取凈者18例，4次取凈者8例，5次4例。改進(jìn)后組:2009年1月～2010年12月抽查了80例的患者，其中男28例，女52例，平均58歲，肝內(nèi)膽管結(jié)石46例，肝外膽管結(jié)石15例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石19例，行體內(nèi)微爆破碎石58例，2次性結(jié)石取凈者57例，3次取凈者14例，4次取凈者9例，5次取凈者2例。

1．2 方法 對進(jìn)行膽道鏡治療的患者進(jìn)行回訪，了解記錄術(shù)后有無寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛、T管竇道周圍皮膚紅腫以及T管引流膽汁的顏色等情況。并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。根據(jù)改進(jìn)前組80例患者的病歷和回訪登記，記錄術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛T管竇道周圍皮膚紅腫熱痛、膽汁引流不暢等。計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率;分析引起并發(fā)感染的相關(guān)因素，并制定相應(yīng)的改進(jìn)對策;執(zhí)行2年后再次統(tǒng)計(jì)改進(jìn)后組80例患者的病歷和回訪記錄，并與改進(jìn)前組進(jìn)行比較。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

改進(jìn)前后兩組患者術(shù)后感染情況比較見表1。

表1 改進(jìn)前后兩組患者術(shù)后感染并發(fā)癥的比較(例)

3 討論

3．1 原因分析

3．1．1 手術(shù)中的污染。對治療難取性膽管結(jié)石的患者，因碎石、取石、沖洗等治療時(shí)間過長，導(dǎo)致鋪在患者身上的無菌單潮濕，加之無菌操作不嚴(yán)，引起交叉感染。

3．1．2 操作中的因素。取膽管內(nèi)殘留結(jié)石較多的患者，尤其是膽管內(nèi)有充填性泥沙結(jié)石及膿性膽汁者，取石時(shí)大量鹽水反復(fù)沖洗，灌注液流速太快，引起膽管內(nèi)壓力增高致感染的膽汁逆流入血。尤其是碎石取石時(shí)間過長，器械的反復(fù)進(jìn)出磨檫，導(dǎo)致膽管黏膜損傷出血、T管竇道發(fā)生急性炎癥水腫。

3．1．3 膽管下段不通暢或T管阻塞。多發(fā)性膽管結(jié)石的患者，因取石碎石后小結(jié)石阻塞膽管下段，或放置T管后被結(jié)石阻塞［2］，導(dǎo)致引流不暢，引起腹痛腹脹黃疸等。

3．1．4 膽道鏡消毒后再污染。膽道鏡經(jīng)過滅菌處理后放在治療車上備用時(shí)間過長(等待給患者做好準(zhǔn)備)。同時(shí)取石碎石時(shí)間過長，膽道鏡被感染的膽汁和膿血污染。

3．1．5 內(nèi)鏡所用附件的污染。內(nèi)鏡附件的消毒是將使用過的附件清洗后放入2%的戊二醛消毒液浸泡后，用清水沖洗后干燥處理分類放置，使用前再次給予浸泡消毒后用無菌水沖洗，這樣易增加再次感染的機(jī)會(huì);同時(shí)由于操作時(shí)間過長碎石電極、取石網(wǎng)籃等易被感染的膽汁污染。

3．1．6 消毒液的不穩(wěn)定性。我們采用的2%的戊二醛消毒液，盡管開封后保質(zhì)期是14d，但多種因素都可引起戊二醛的有效濃度的降低。如揮發(fā)、消毒次數(shù)過多、消毒前沒有吹干水份等。

3．1．7 環(huán)境因素。操作室空間較小且人員過多(進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、參觀者等)，加之膽道鏡室與氣管鏡室臨近，并共用同一準(zhǔn)備間，使兩種做內(nèi)鏡的患者聚集在一起做準(zhǔn)備，包括氣管鏡患者的氣道麻醉等，造成空氣污染、環(huán)境嘈雜。

3．2 對策

3．2．1 提高內(nèi)鏡手術(shù)人員的無菌觀念。操作時(shí)戴口罩、無菌手套手術(shù)衣，操作臺(tái)鋪兩層無菌單，患者身上鋪加大加厚的兩層無菌巾，竇道旁用防滲透的無紡布;碎石取石中嚴(yán)格無菌操作。助手應(yīng)手握碘伏紗布，將所有插入附件都經(jīng)過碘伏擦拭消毒。

3．2．2 科學(xué)地進(jìn)行操作配合。取石時(shí)動(dòng)作輕柔，配合術(shù)者順著竇道將結(jié)石取出;灌流液速度不宜過快過多，一般不超過3000mL，以保持視野清晰為度;取石時(shí)間不要過長，最多不超過1．5h。

3．2．3 保持T管和膽管下段通暢 需要多次取石的患者，每次力爭取凈膽管下段的結(jié)石;同時(shí)取石結(jié)束前用2%甲硝唑250mL沖洗膽管，并告知患者取石后開放T管引流48h;觀察膽汁的顏色和性質(zhì)，正常的膽汁應(yīng)是金黃色透明的，如引流不暢可擠壓T管，必要時(shí)用2%甲硝唑給予沖洗，以保持T管的引流通暢。

3．2．4 嚴(yán)格膽道鏡消毒程序。待患者拔出T管，鋪上無菌巾后再取膽道鏡，避免暴露時(shí)間過長，同時(shí)鏡段用碘伏紗布擦拭，達(dá)到消毒和潤滑的作用以減輕因多次取石而反復(fù)進(jìn)出竇道導(dǎo)致的摩擦。取石結(jié)束放置T管，竇道周圍的皮膚用碘伏紗布消毒，保持覆蓋在竇道口周圍的紗布清潔干燥，并根據(jù)分泌物多少及時(shí)更換紗布，必要時(shí)涂抹百多邦軟膏以預(yù)防竇道皮膚的感染。

3．2．5 嚴(yán)格內(nèi)鏡附件的消毒程序。將內(nèi)鏡附件清洗后戊二醛浸泡30min，然后清水沖洗，高壓氣槍吹干，單件裝入特制的塑料袋內(nèi)密封后行環(huán)氧乙烷氣體消毒。多發(fā)性結(jié)石患者取石時(shí)間較長要隨時(shí)用碘伏紗布擦拭。

3．2．6 確保消毒液的有效濃度。保持2%的戊二醛的有效濃度是保證內(nèi)窺鏡和附件消毒質(zhì)量的關(guān)鍵。建立了內(nèi)窺鏡專用消毒槽，減少消毒頻率，消毒槽加蓋防止揮發(fā)，每日用專用的濃度測試紙進(jìn)行測試，濃度＜1．8%隨時(shí)更換。

3．2．7 加強(qiáng)操作室環(huán)境清潔。增大操作室空間，控制進(jìn)入操作室的人數(shù)，每天操作前、操作后定時(shí)空氣消毒機(jī)消毒，同時(shí)與氣管鏡室的距離拉開，避免兩種做內(nèi)鏡的患者在一起做準(zhǔn)備，防止交叉感染。

［1］ 劉丹峰，陳 萍，劉志剛．膽道鏡下微爆破碎石治療膽管難取性結(jié)石的臨床探討［J］．肝膽外科雜志，2008，16(6):432

［2］ 耿良元，白劍峰．膽道鏡下微爆破碎石治療肝內(nèi)膽管難取性結(jié)石臨床研究［J］．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2012，32(4):547