申 敏 萬立新 蔣木蘭

廣東省深圳市福田醫(yī)院香蜜二村健康服務(wù)中心，廣東深圳 518034

相關(guān)報(bào)道證實(shí)，社區(qū)醫(yī)療干預(yù)在糖尿病、心血管疾病的防控中均發(fā)揮著重要作用[1]，為糖尿病合并高血壓的防治指明了方向。 本次研究選擇的對(duì)象共258 例，均為2012年6～12 月深圳市福田區(qū)所轄十個(gè)社區(qū)收治的糖尿病合并高血壓患者。 隨機(jī)按常規(guī)組與社區(qū)干預(yù)組劃分，回顧相關(guān)臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選擇的對(duì)象共258 例， 均與WHO 制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國高血壓防治指南》相關(guān)高血壓病標(biāo)準(zhǔn)符合[2]。 按社會(huì)醫(yī)療干預(yù)組138 例和常規(guī)組120 例劃分。干預(yù)組：男82 例，女56 例；年齡38～79 歲，平均（46.8±10.2）歲；糖尿病史2～34 年，平均（12.8±7.1）年，入院時(shí)平均 空 腹 血 糖（10.9±2.3）mmol/L，餐 后 血 糖（16.2±3.1）mmol/L；平均高血壓史5～36 年，平均（17.5±10.2）年，入院時(shí)平均血壓180/100 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。 常規(guī)組：男69 例，女51 例；年齡37～78 歲，平均（47.3±11.4）歲；糖尿病史4～32 年，平均（11.7±8.2）年，入院時(shí)平均空腹血糖（10.6±2.4）mmol/L，餐后血糖（16.3±3.0）mmol/L；平均高血壓史3～38 年，平均（16.9±11.3）年，入院時(shí)平均血壓178/99 mm Hg。兩組在性別、年齡、糖尿病史、入院時(shí)血糖水平、高血壓史、 入院時(shí)血壓水平等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 常規(guī)組行內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理，包括按醫(yī)囑給予降糖、降壓藥物治療，并行糖尿病、高血壓病相關(guān)知識(shí)宣教，發(fā)放宣教冊(cè)，提高患者疾病認(rèn)知度。

1.2.2 社區(qū)醫(yī)療干預(yù)組 社區(qū)干預(yù)組在常規(guī)基礎(chǔ)上，采用社會(huì)干預(yù)，由通過培訓(xùn)和考核的社區(qū)醫(yī)師，依據(jù)患者情況制定個(gè)體化社區(qū)干預(yù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)療法、自我血糖監(jiān)測(cè)、飲食選擇、心理指導(dǎo)等，教會(huì)患者控壓控糖的方法及與康復(fù)相關(guān)的知識(shí)，具體操作步驟如下：

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（s）

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（s）

注：與常規(guī)組比較，*P ＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 空腹血糖（mmoL）治療前 治療后收縮壓（mm Hg）治療前 治療后舒張壓（mm Hg）治療前 治療后生存質(zhì)量（分）治療前 治療后干預(yù)組（n=138）常規(guī)組（n=120）15.3±2.4 14.8±0.7 6.4±1.8*8.5±2.1 159.4±6.7 159.5±8.4 125.2±6.5*134.6±7.7 95.7±6.8 96.5±5.3 78.6±5.5*83.2±6.3 36.2±6.5 35.7±6.9 84.7±5.6*72.5±5.5

PDCA 循環(huán)管理計(jì)劃階段： 對(duì)患者心理狀態(tài)、 生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、血壓、體重及有無并發(fā)癥等進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，針對(duì)性制定干預(yù)計(jì)劃。 實(shí)施階段：通過通信、家訪、門診復(fù)查、電話等方法就上述干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行指導(dǎo)[3]。 檢查階段：隨訪了解計(jì)劃執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)并分析問題。 處理階段：對(duì)所在的問題制定解決措施，進(jìn)入新的循環(huán)，完善家庭干預(yù)，通常為持續(xù)6 個(gè)月。

社區(qū)醫(yī)療干預(yù)：①認(rèn)知干預(yù)：即全面健康教育，包括疾病相關(guān)知識(shí)、高危因素、病因、主要病發(fā)癥、治療原則、預(yù)防措施、遵醫(yī)行為等，提高患者認(rèn)知度。 ②飲食干預(yù)：限制熱量過多攝入，控制總熱量，嚴(yán)格執(zhí)行飲食計(jì)劃。 合理配餐，把握各種營(yíng)養(yǎng)成分比例，少量多餐，最好按1 日4 或5 餐分配，以預(yù)防低血糖。 保證膳食纖維、維生素、微量元素、礦物質(zhì)足量供應(yīng)，以保持營(yíng)養(yǎng)平衡，維持正常代謝。 飲食宜清淡，少鹽，不吃含糖食物，限制每日鹽量需＜6 g[4]。 提倡戒酒。 ③運(yùn)動(dòng)干預(yù)：向患者強(qiáng)調(diào)糖尿病治療中運(yùn)動(dòng)療法的重要性，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)、時(shí)間、強(qiáng)度、方式等，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，選擇方便、簡(jiǎn)單、利于長(zhǎng)期堅(jiān)持的項(xiàng)目，如慢跑、散步等；運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度循序漸進(jìn)，因人而異。 運(yùn)動(dòng)時(shí)間以每次30～60 min 為宜，選擇在早餐后90 min 進(jìn)行；每周3～5 次[5]。④其他干預(yù)：控制體質(zhì)量，向患者提供戒煙幫助，平衡心理，保持心態(tài)平和，強(qiáng)調(diào)血糖和尿糖監(jiān)測(cè)重要性，教會(huì)患者及家庭正確運(yùn)動(dòng)血糖儀，明確降糖目標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)。 告知患者需遵醫(yī)囑用藥，使其明確藥品名稱、作用、長(zhǎng)期用藥注意事項(xiàng)、功效、用量及主要不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者胰島素注射方法，做好皮膚及口腔護(hù)理，減少并發(fā)癥誘因。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

包括血壓、空腹血糖，高血壓、糖尿病知識(shí)知曉率，生活質(zhì)量、抑郁情況、遵醫(yī)行為依從性、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率（如冠心病、中風(fēng)、腦動(dòng)脈硬化、足壞疽致殘現(xiàn)象等）。

1.4 各指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-7]

①空腹血糖3.9～6.1 mmol/L 為正常； ②舒張壓在60～90 mm Hg 和（或）收縮壓在90～140 mm Hg 為正常，高于為異常。 ③高血壓、糖尿病知識(shí)知曉率：包括血壓、適量參加運(yùn)動(dòng)、血糖正常值、平衡心態(tài)穩(wěn)定情緒、高血壓和糖尿病的主要危害、服藥依從性、定期測(cè)量血壓和血糖、控制體重、低鹽飲食、嗜酒、吸煙等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)1 分，共計(jì)10分， 得分≥6 分人數(shù)除以總?cè)藬?shù)得出。 ④生存質(zhì)量測(cè)量方法：采用SF-36 生存質(zhì)量量表，其中包括生理功能、生理問題對(duì)日?；顒?dòng)的限制、社會(huì)功能、心理問題對(duì)社會(huì)活動(dòng)的限制、和以往健康相比較、心理健康、活力、疼痛、總體健康評(píng)價(jià)9 個(gè)項(xiàng)目共計(jì)36 個(gè)問題，每個(gè)項(xiàng)目得分100 分，分?jǐn)?shù)越高，健康狀態(tài)越好，生活質(zhì)量越高。 ⑤抑郁指數(shù)：采用Zung 抑郁自評(píng)量表SDS 評(píng)定方法。 讓患者進(jìn)行自我抑郁評(píng)分，凈評(píng)定總分按公式：抑郁指數(shù)=各條目累計(jì)分/80，換算成抑郁嚴(yán)重程度指數(shù)。 依照Zung 氏規(guī)則：抑郁指數(shù)＜0.5為無抑郁；抑郁指數(shù)0.50～0.59 為輕度抑郁；抑郁指數(shù)0.6～0.69 為中度抑郁；抑郁指數(shù)＞0.7 為重度抑郁。⑥依從性：患者的行為，如吃藥、飲食和生活習(xí)慣等與醫(yī)囑的一致性情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組空腹血糖、收縮壓、舒張壓、生存質(zhì)量評(píng)分在治療前無差異（P ＞0.05），治療后均有改善，但干預(yù)組改善幅度顯著優(yōu)于常規(guī)組（P ＜0.05）。 干預(yù)組患者疾病知曉率、依從性顯著高于常規(guī)組，抑郁率及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1、2。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

糖尿病是由機(jī)體胰島素不足而引起的，以血糖增高為特征并伴有脂肪、水、蛋白質(zhì)以及電解質(zhì)紊亂的代謝性、終身性疾病[8-9]，具有高致殘、致死率。 隨著近年飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的不斷調(diào)整，糖尿病合并其他心血管疾?。ㄈ绺哐獕海┑陌l(fā)病率逐年升高，且有低齡化趨勢(shì)。 目前臨床水平只能對(duì)糖尿病高血壓病情進(jìn)行控制，不能根治[10]，患者一旦臨床確診為糖尿病合并高血壓，常需要進(jìn)行終生治療。 因此，如何使患者在身體疾病狀態(tài)下， 維持應(yīng)有的健康水平，減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員面臨的一項(xiàng)重要工作內(nèi)容。

有研究證實(shí)[10-11]，糖尿病合并高血壓患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度越高，心理狀態(tài)越積極，行為方式越規(guī)范，自我保健越科學(xué)，預(yù)后越好，生活質(zhì)量越高。 社區(qū)醫(yī)療干預(yù)作為糖尿病合并高血壓患者臨床治療工作中的一個(gè)重要組成部分，其干預(yù)效果直接關(guān)系患者的預(yù)后和生存。 從本次實(shí)施社區(qū)醫(yī)療干預(yù)的138 例患者來看，社區(qū)干預(yù)組臨床各項(xiàng)指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），說明糖尿病合并高血壓及其并發(fā)癥是可以防治的，且干預(yù)效果明顯。 臨床實(shí)踐中筆者也觀察到，患者能否積極主動(dòng)地配合治療，即遵醫(yī)行為的良好與否，對(duì)血糖及血壓的控制與并發(fā)癥出現(xiàn)的早晚有密切關(guān)系。 幫助、督促患者樹立良好的遵醫(yī)行為，具有十分重要的意義，這點(diǎn)在社區(qū)老年患者尤其是空巢老人患者中表現(xiàn)的尤為明顯。 因此，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)空巢老人患者的體貼、健康和心理教育、定期訪視等是社區(qū)醫(yī)療干預(yù)工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

綜上所述，加強(qiáng)糖尿病合并高血壓患者的社區(qū)醫(yī)療干預(yù)，可顯著提高患者的遵醫(yī)依從性、控制血壓和血糖水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生存質(zhì)量，具有非常重要的應(yīng)用價(jià)值。

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