張國云 潘中平 葛 寧 張小玲

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院肛腸科，河南鄭州 450007

全直腸結(jié)腸系膜切除技術(shù)作為中低位直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，較傳統(tǒng)的腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)更有利于患者術(shù)后排便功能的自主性，一定程度的改善了患者生活質(zhì)量，但直腸組織的切除亦會(huì)損傷肛門功能。 研究表明，90%低位/超低位直腸癌患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙[1]。 隨著腸道重建技術(shù)日漸成熟，結(jié)腸成形袋術(shù)和J 型貯袋術(shù)對結(jié)腸的重建試圖恢復(fù)部分排便生理功能。 本研究將通過對比結(jié)腸-殘余直腸或肛管直接吻合術(shù)、 結(jié)腸成形袋術(shù)和J 型貯袋術(shù)對低位直腸癌患者肛門功能的影響，為低位直腸癌臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007 年1 月～2011 年5 月在鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院采用保肛術(shù)治療的低位直腸癌患者109 例，其中男67 例，女42 例，年齡28～70 歲，平均（55.83±7.92）歲。 均為初發(fā)， 術(shù)前行CT、MRI 檢查明確腫瘤部位及浸潤范圍；直腸鏡病理活檢確診。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲；腫瘤下緣距肛緣3～8 cm；可行根治性切除，能保留肛門括約??；控便功能正常；未經(jīng)化療、放療。 排除標(biāo)準(zhǔn)：既往肛門直腸外傷或手術(shù)史；伴腸道炎癥性疾病、肛瘺、肛門狹窄。 隨機(jī)分為直吻組36 例，結(jié)袋組37 例，J 袋組36 例，各組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。 見表1。

1.2 手術(shù)方法

采用全直腸結(jié)腸系膜切除技術(shù)，至少切除腫瘤遠(yuǎn)端2 cm，術(shù)中切緣送冰凍病檢陰性，并保留盆腔自主神經(jīng)。 直吻組采用吻合器吻合結(jié)腸斷端與殘余直腸或肛管；結(jié)袋組于距結(jié)腸斷端3～4 cm 處縱行切開系膜緣腸管7～8 cm， 橫行縫合切口形成結(jié)腸成形袋，用吻合器吻合結(jié)腸斷端與殘余直腸或肛管；J 袋組封閉結(jié)腸斷端，將之折返形成“J”型并用75 mm 側(cè)側(cè)吻合器行側(cè)側(cè)吻合形成J 型貯袋，貯袋長度5～6 cm，雙吻合器吻合貯袋與殘余直腸或肛管。 術(shù)后常規(guī)處理，并進(jìn)行肛門功能恢復(fù)鍛煉。 術(shù)中吻合不確切術(shù)者改行結(jié)腸造口術(shù)，重建未成功者不計(jì)入本組術(shù)后比較。

1.3 肛門功能評價(jià)

1.3.1 肛門功能主觀感受評價(jià) 術(shù)后3、6、12 個(gè)月觀察記錄患者24 h 排便次數(shù)，是否能區(qū)分排便和排氣，大便是否完全排空，并對肛門控制力、排便感、便意感、排便次數(shù)及排便時(shí)間進(jìn)行評分，總分10 分[2-3]。

1.3.2 肛管直腸壓力測定 術(shù)后3、6、12 個(gè)月采用美國Medtronic polygram 多道胃腸壓力測定系統(tǒng)進(jìn)行肛管直腸壓力測定直腸肛管靜息壓、最大收縮壓、最大耐受容量、直腸順應(yīng)性等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用q 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)結(jié)果比較

術(shù)中直吻組2 例， 結(jié)袋組和J 袋組各1 例因超低位（腫瘤下緣與肛緣距離＜3 cm） 吻合不確切改為結(jié)腸造口術(shù)。 J 袋組有1 例因骨盆狹窄J 型貯袋制作未能實(shí)施改為行結(jié)腸成形袋， 手術(shù)重建成功率分別為94.44%（34/36）、97.30%（36/37）、94.44%（34/36）， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P >0.05）。 術(shù)后直吻組發(fā)生吻合口漏、切口感染和肺部感染各1 例，結(jié)袋組發(fā)生吻合口漏2 例，J 袋組發(fā)生吻合口漏和粘連性腸梗阻各1 例， 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.82%（3/34）、5.55%（2/36）、5.88%（2/34），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。 三組無圍術(shù)期死亡病例。

2.2 三組肛門功能主觀感受評價(jià)

術(shù)后3、6、12 個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組24 h 排便次數(shù)、不能區(qū)分排便和排氣均顯著少于直吻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05 或P < 0.01）； 術(shù)后12 個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組已基本不影響患者生活。 三組大便不能完全排空感12 個(gè)月內(nèi)均明顯得到改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 術(shù)后3個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組肛門功能主觀感受評價(jià)得分均略高于直吻組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后6、12 個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組得分顯著高于直吻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05 或P < 0.01）。 見表2。

表1 三組臨床資料比較

表2 三組術(shù)后肛門功能主觀感受評價(jià)

2.3 三組肛管直腸壓力測定

術(shù)后3、6、12 個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組靜息壓和最大耐受容量均顯著高于直吻組， 術(shù)后12 個(gè)月結(jié)袋組和J 袋組最大收縮壓和順應(yīng)性均顯著高于直吻組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；結(jié)袋組和J 袋組靜息壓、最大收縮壓、最大耐受容量、順應(yīng)性等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 見表3。

表3 三組肛管直腸壓力測定比較（s）

表3 三組肛管直腸壓力測定比較（s）

注：與直吻組比較，*P ＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 時(shí)間 靜息壓（mm Hg） 最大收縮壓（mm Hg） 最大耐受容量（mL） 順應(yīng)性（mL/mm Hg）直吻組結(jié)袋組J 袋組34 36 34 3 個(gè)月6 個(gè)月12 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月12 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月12 個(gè)月13.78±1.59 14.93±2.42 16.54±1.56 15.34±1.23*18.85±1.54*21.94±2.14*15.23±1.73*18.68±1.89*20.74±2.31*32.45±1.35 40.93±2.15 45.26±2.31 36.57±2.27 43.26±2.41 47.49±2.78*34.86±1.84 42.52±2.31 48.38±2.58*84.29±13.45 129.78±16.89 138.59±18.23 104.57±16.48*138.39±17.58*156.53±18.63*105.32±16.32*141.94±17.43*162.52±20.58*3.38±0.93 5.23±1.13 6.46±1.32 4.39±0.38 6.73±1.27 8.11±1.21*4.52±0.84 6.55±1.29 8.23±1.35*

3 討論

直腸癌保肛術(shù)后肛門功能障礙機(jī)制主要包括直腸組織缺失導(dǎo)致儲(chǔ)便功能改變和神經(jīng)反射功能損傷[4]。 切除直腸腫瘤組織后遠(yuǎn)端結(jié)腸腸管承擔(dān)了部分直腸的作用，然而結(jié)腸的容量及順應(yīng)性遠(yuǎn)不如直腸， 降低了糞便的儲(chǔ)存能力[5]。 直腸神經(jīng)的缺損導(dǎo)致便意及排便反射的神經(jīng)傳遞被截?cái)?，術(shù)后排便反射則依賴殘存直腸對糞便容積及壓力刺激的反應(yīng)產(chǎn)生[6-7]，因此保留一定長度的正常直腸對術(shù)后肛門功能恢復(fù)十分重要。 目前，手術(shù)切除腫瘤的可接受范圍可到腫瘤遠(yuǎn)端腸管的1～2 cm，并要求術(shù)中病理檢查證實(shí)切緣為陰性[8]。 本研究在此條件下，竟可能的保留正常的直腸。

本研究顯示，三組術(shù)后肛門功能都出現(xiàn)了不同程度的障礙，術(shù)后3 個(gè)月的排便情況的觀察顯示，三組患者24 h排便次數(shù)均較多，表明結(jié)腸對糞便貯存功能的替代作用不足；而不能區(qū)分排便和排氣及大便不能完全排空的情況較明顯， 表明直腸神經(jīng)功能損害或缺失使直腸排便反射受損， 肛管上的感受器具有辨別內(nèi)容物物理性狀的作用，亦控制肛門行駛不同的作用，超低位切除可能損傷肛管壁內(nèi)感受器，導(dǎo)致患者無法區(qū)分排便和排氣，部分患者可能出現(xiàn)感覺性便失禁的情況[9-11]。 三組比較結(jié)果顯示，術(shù)后3、12個(gè)月，結(jié)袋組和J 袋組在24 h 排便次數(shù)及區(qū)分排便和排氣方面改善較直吻組顯著（P > 0.05），尤其是排便次數(shù)在術(shù)后12 個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)可耐受范圍， 且結(jié)袋組和J 袋組之間無顯著差異； 大便不能完全排空感也得到明顯改善，但三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 利用結(jié)腸施行重建增加了糞便的儲(chǔ)存容積，更有利于排便反射的神經(jīng)功能恢復(fù)，患者主觀肛門功能評分也顯示結(jié)袋組和J 袋組得分更高， 改善顯著。

肛管直腸壓力測定能夠客觀的反應(yīng)患者肛門直腸動(dòng)力學(xué)的變化[12-14]，通過對三組術(shù)后3 個(gè)月各指標(biāo)的觀察顯示，直腸靜息壓、最大收縮壓、最大耐受容積及順應(yīng)性都受到的明顯的影響，其中靜息壓和最大耐受容積三組存在顯著差異，結(jié)袋組和J 袋組顯著高于直吻組，而最大收縮壓和順應(yīng)性差異并不顯著，表明的術(shù)后恢復(fù)的早期，三種術(shù)式對新直腸的順應(yīng)性改善并不顯著， 但術(shù)后12 個(gè)月最大收縮壓和順應(yīng)性恢復(fù)可達(dá)到較好效果， 并顯著高于直吻組，對糞便的儲(chǔ)存和控制更有利。 各項(xiàng)指標(biāo)對比顯示，結(jié)腸成形袋術(shù)和J 型貯袋術(shù)對肛門功能的改善作用相似，且腸道重建成功率、并發(fā)癥發(fā)生率于直吻組無顯著差異，安全性和可靠性高。 J 型貯袋可能因患者盆骨窄小等條件限制無法成功制作，結(jié)腸成形袋術(shù)操作相對更為簡單。

腸道重建是直腸癌根除術(shù)的重要環(huán)節(jié)，保留肛門并盡可能的保留肛門生理功能，根據(jù)患者條件選擇不同的腸道重建術(shù)，更有利于提供患者生活質(zhì)量。

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