護理干預對重癥急性胰腺炎患者中心靜脈留置導管感染的影響

徐 燕 王玉華 倪麗華

上海市第一人民醫(yī)院寶山分院重癥監(jiān)護室，上海 200940

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種起病急、發(fā)展快、需要緊急處理的全身消耗性疾病。 患者早期就出現(xiàn)休克甚至出現(xiàn)多臟器功能不全，故早期對其有效干預，阻止其他臟器功能衰竭成為治療關鍵[1]。 在液體復蘇過程中不可缺少的手段是監(jiān)測中心靜脈壓 （central venous pressure，CVP），為快速補液提供科學依據(jù)。 由于SAP病程均較長， 需要較長期置管會導致中心靜脈導管感染（central venous catheters related infections，CVC-RI）， 這又是醫(yī)院感染的主要因素，同時也是威脅SAP 患者生存及導致置管失敗的重要原因之一[2-3]。 針對這一情況，本次研究對重癥急性胰腺炎患者采取護理干預， 取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年1 月～2011 年12 月在上海市第一人民醫(yī)院寶山分院就診的SAP 患者88 例，其中，男53 例，女35 例；年齡22～75 歲，平均（45.87±13.2）歲，并有腹腔液體積聚58 例，假性胰腺囊腫37 例，胰腺周圍膿腫7 例，左、右結腸旁腹膜后壞死組織化膿感染、膿腫15 例，胸腔積液18 例。平均置管時間為10～218 d，平均（75.3±23.76）d。 所有患者均簽署知情同意書，將其隨機分為觀察組和對照組，每組各44 例。 兩組的年齡、性別、合并癥和置管時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均實施中心靜脈導管的常規(guī)護理。 觀察組在此基礎上增加了以下護理干預措施：

1.2.1 置管環(huán)境的干預 有研究表明置管的感染與環(huán)境有直接的關系[4]。 因此一般中心靜脈留置在病房中完成，而干預組到手術室完成，手術室相對環(huán)境潔凈，可明顯降低靜脈置管感染的發(fā)生。

1.2.2 加強導管無菌使用的嚴密性 穿刺操作時，術者應洗手、戴帽子、戴口罩、穿無菌隔離衣和戴無菌手套，對患者應采用一整張無菌單從頭到腳整個覆蓋，只露出穿刺部位。操作時一旦卸下肝素帽應立即接上血管通路或注射器，避免導管直接暴露在空氣中。 穿刺部位每次用安爾碘消毒，待干后由原來無菌紗布敷料覆蓋改為碘伏敷料覆蓋并加用無菌透明敷料。

1.2.3 健康教育和心理護理 置管前告訴患者注意事項，盡量減少肢體和頸部的活動，保持穿刺部位抬高狀態(tài)，避免污染、壓迫和揉搓穿刺點。 并且與患者進行心理溝通，使患者對留置針及相關靜脈炎的認知程度，積極主動地參與靜脈留置針的管理。

1.2.4 加強醫(yī)務人員培訓 加強對對醫(yī)務人員對置管指征，正確置管和護理等正確方法和置管后的正確護理和發(fā)生感染的正確護理。 置管醫(yī)生相對固定于技術嫻熟的醫(yī)生，提高一次置管的成功率，降低感染的發(fā)生。

1.2.5 密切觀察穿刺部位的皮膚 每天應觀察患者穿刺點的皮膚情況，觀察局部皮膚有無感染，及其有無與穿刺點相關其他癥狀，并且每天詢問患者局部皮膚的感受，護理人員每天記錄患者局部皮膚情況，并更換敷料，并記錄時間和日期。

1.3 觀察指標

兩組置管7 d 和14 d 的CVC-RI 的發(fā)生率和穿刺點局部感染的發(fā)生率。CVC-RI 確診標準：對于置管＞24 h，出現(xiàn)發(fā)熱超過38.5℃，排除其他部位引起的感染，可以伴有寒戰(zhàn)。 但靜脈置管拔出后體溫恢復正常，導管細菌培養(yǎng)陽性，并與血培養(yǎng)均培養(yǎng)出同種細菌[5-6]。 穿刺點局部皮膚反應診斷標準：穿刺點周圍皮膚發(fā)紅和（或）伴有皮溫升高、膿性分泌物為皮膚反應陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件。 計量資料以均數(shù)±標準差（s）表示，兩組比較采用t 檢驗，計量資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組的7 d 和14 d 的CVC-RI 發(fā)生率和穿刺點局部皮膚反應發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 見表1。

表1 兩組中心靜脈導管相關性感染和穿刺點局部感染發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

SAP 患者處于嚴重分解代謝狀態(tài)，導致機體大量蛋白質消耗，因此對所有患者均行營養(yǎng)支持治療[7]。 一般患者需行靜脈置管，經(jīng)過置管進行腸外營養(yǎng)，但由于SAP 的病程較長，故導致置管時間較長，故發(fā)生CVC-RI 的機會也就越大。 與靜脈置管相關的操作越多，在空氣中暴露的時間越長，污染的機會越多。靜脈置管后，48 h 內患者血液中纖維蛋白沉積在上面，形成一種纖維膜，這種纖維膜是微生物最好的滋養(yǎng)物，對病原微生物有保護作用，促進病原微生物的繁殖。 病原微生物的完全生長需要7 d，7 d 后細菌大量繁殖可釋放入血液引起感染， 故置管7 d 后，CVC-RI發(fā)生率明顯增高[8]。 本研究結果表明， 觀察組7 d 和14 d的CVC-RI 發(fā)生率和穿刺點局部皮膚反應發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 包括置管前、置管中、置管后和醫(yī)務人員的干預措施實施后，中心靜脈置管的CVC-RI 發(fā)生率和穿刺點局部皮膚反應發(fā)生率較對照組明顯降低，提示CVC-RI 的發(fā)生與置管時間、置管過程等有著密切的關系，這與以往的研究結果基本一致[9]。故置管需要操作者無菌操作， 遵守操作規(guī)程， 戴口罩、帽子，按照“六”步洗手法洗手，戴無菌手套和穿隔離衣。 按規(guī)程消毒穿刺點，插管前注意消毒劑自然風干，在置管和更換敷料不可以使用有機溶劑。 使用小塊無菌紗布置于穿刺點上方，用無菌透明、半透明的敷料覆蓋置管部位。 對患者的主訴和表情是不能忽略的環(huán)節(jié)，要使患者盡可能達到舒適，妥善固定導管，防止導管滑脫、扭曲、牽拉，留在體外的導管應呈“S”形或弧形固定。 以利于導管受外力牽拉時有一定的余地。

[1] Hernandez BE，San RJ，Lopez MA，et al. Beneficial effects of vasodilators in preventing severe acute pancreatitis shock [J]. Pancreas，2006，32（4）：335-342.

[2] Tomlinson D，Mermel LA，Ethier MC，et al. Defining bloodstream infections related to central venous catheters in patients with cancer： a systematic review [J]. Clin Infect Dis， 2011，53（7）：697-710.

[3] Wang H，Huang T，Jing J，et al. Effectiveness of different central venous catheters for catheter-related infections：a network meta-analysis [J]. J Hosp Infect，2010，76（1）：1-11.

[4] Fong KS，Banks M，Benish R，et al. Intensity of vascular catheter use in critical care：impact on catheter-associated bloodstream infection rates and association with severity of illness [J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2012，33（12）： 1268-1270.

[5] Hagau N，Studnicska D，Gavrus RL，et al. Central venous catheter colonization and catheter-related bloodstream infections in critically ill patients：a comparison between standard and silver -integrated catheters [J]. Eur J Anaesthesiol，2009，26（9）：752-758.

[6] Binnekade JM. Review：central venous catheters treated with anti-infective agents prevent catheter-related bloodstream infections [J]. Evid Based Nurs，2009，12（3）：80.

[7] Hockenhull JC，Dwan KM，Smith GW，et al. The clinical effectiveness of central venous catheters treated with anti-infective agents in pre venting catheter-related bloodstream infections：a systematic review[J].Crit Care Med，2009，37（2）：702-712.

[8] 張明，錢俊英，解建，等.521 例ICU 患者中心靜脈導管感染分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（4）：674-675.

[9] 鄧小玲，梅桂萍，劉娟，等.ICU 中心靜脈導管相關性感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（5）：882-884.