朱杰權(quán) 許曉躍 諸蘇杭 羅玉敏

1.浙江省慈溪市人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江慈溪 315300 2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，致殘率較高，動(dòng)脈粥樣硬化是其主要原因。治療腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊對(duì)于治療和預(yù)防腦梗死，減少致殘率有重要意義。 氯吡格雷作為一種具有抗血小板聚集作用的新型藥物，目前已作為急性治療急性腦梗死的一線藥物[1]。 現(xiàn)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物能夠調(diào)節(jié)血脂，并且還能調(diào)節(jié)免疫、抑制免疫反應(yīng)、穩(wěn)定粥樣斑塊的作用，對(duì)于急性腦梗死頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有穩(wěn)定治療作用，降低腦梗死的發(fā)生率。 為此，筆者對(duì)阿托伐他汀鈣聯(lián)合氫氯吡格雷對(duì)急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療效果進(jìn)行了探討探究，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008 年1 月～2012 年5 月收治的80 例急性腦梗死患者，符合腦血管疾病的診斷原則，排除腦出血及其他腫瘤性疾病，經(jīng)檢查均為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變所致，男53 例，女27 例，年齡58～83歲，平均（72.0±5.6）歲，合并心肌缺血表現(xiàn)者2 例，應(yīng)激性潰瘍者2 例，以及肺部感染者1 例。 將80 例患者分為對(duì)照組和治療組，經(jīng)檢驗(yàn)兩組患者在性別、年齡、合并癥以及其他身體狀況差異無(wú)顯著性（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法[2]

治療組除基礎(chǔ)用藥外，給予阿托伐他汀鈣（立普妥，輝瑞制藥有限公司）聯(lián)合氫氯吡格雷（波立維，杭州賽諾菲萬(wàn)安特民生制藥有限公司），阿托伐他汀鈣每次20 mg，每晚1 次，氫氯吡格雷每次75 mg，每日1 次。 對(duì)照組除基礎(chǔ)用藥外，單獨(dú)使用氫氯吡格雷（賽諾菲制藥廠）每次75 mg，每日1 次。 連用14 d。

1.3 檢查指標(biāo)[3]

治療前后收集靜脈血，行頸動(dòng)脈B 超檢查（美國(guó)GE公司Myco Card ReaderⅡ型超聲診斷儀， 探頭頻率為5～12 MHz），監(jiān)測(cè)血脂水平，B 超檢查記錄頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜的厚度及面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組血脂水平的比較

對(duì)照組治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 治療組治療后，血脂水平與正常水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組血脂水平的比較（mmol/L，s）

表1 治療前后兩組血脂水平的比較（mmol/L，s）

注：與治療前比較，★P < 0.05；與對(duì)照組比較，☆P < 0.05；TC：血清總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL：低密度脂蛋白膽固醇；HDL：高密度脂蛋白膽固醇

組別 TC TG LDL HDL正常水平對(duì)照組治療前治療后治療組治療前治療后4.40±1.07 1.13±0.57 2.95±0.35 1.39±0.54 6.34±1.13 5.92±1.05 2.17±0.87 2.13±0.69 3.92±1.05 3.38±0.76 1.31±0.26 1.34±0.30 6.50±1.32 4.53±1.31★☆2.39±0.64 2.16±0.50★☆3.91±0.82 2.72±0.59★☆1.31±0.33 1.39±0.30★☆

2.2 頸動(dòng)脈粥樣斑塊治療前后比較

治療前對(duì)照組和治療組患者頸動(dòng)脈斑塊面積和斑塊的厚度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。 對(duì)照組患者頸動(dòng)脈斑塊變薄、斑塊面積縮小不明顯，與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療組使用阿托伐他汀鈣聯(lián)合氫氯吡格雷進(jìn)行治療，治療前后患者頸動(dòng)脈斑塊面積和斑塊的厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

引起腦梗死的原因有很多，如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒等，其中血脂過(guò)高，繼而導(dǎo)致腦動(dòng)脈粥樣硬化，腦血流灌注不足，成為腦梗死的重要危險(xiǎn)因素之一[4]。因此，腦梗死需積極治療高血脂，進(jìn)行調(diào)脂治療；此外，抗凝治療、抗血小板治療也是關(guān)鍵，做好二級(jí)預(yù)防，消除潛在危險(xiǎn)，以減少梗死的形成，預(yù)防再發(fā)。 LDL 在粥樣斑塊形成過(guò)程中起重要作用，LDL 具有攜帶膽固醇的作用， 其濃度過(guò)高時(shí)， 巨噬細(xì)胞與LDL 結(jié)合， 將其中的LDL 膽固醇吸收，成為“泡沫”細(xì)胞，聚集為粥樣斑塊[5]。 LDL 還能對(duì)某些炎癥細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用，促進(jìn)血小板源性生長(zhǎng)因子、巨噬細(xì)胞趨化因子等細(xì)胞因子的釋放，促進(jìn)血栓的形成。 當(dāng)血液中膽固醇增高，血脂水平高于正常水平時(shí)，使血液處于高黏狀態(tài)，造成脂質(zhì)代謝紊亂。 脂類物質(zhì)在受損的血管壁內(nèi)膜沉積，增多，增大，形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成。 頸動(dòng)脈粥樣斑塊的形成可導(dǎo)致血管管腔狹窄，血液難以通過(guò)，腦部供血不足，就會(huì)引起腦梗死[6]。

表2 頸動(dòng)脈粥樣斑塊治療前后比較（s）

表2 頸動(dòng)脈粥樣斑塊治療前后比較（s）

注：與治療前比較，★P < 0.05，與對(duì)照組比較，☆P < 0.05

對(duì)照組治療前治療后治療組治療前治療后0.82±0.63 1.42±0.52 0.80±0.59 1.41±0.55 0.83±0.62 1.44±0.63★☆0.51±0.40 1.15±0.22★☆

阿托伐他汀鈣，又稱立普妥，它是羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，并且作為肝臟合成膽固醇的限速酶，能夠抑制膽固醇在肝臟的生物合成，降低血膽固醇和脂蛋白水平，并且它能夠顯著和持久地誘導(dǎo)肝細(xì)胞表面LDL 受體的生成， 從而增加血清中LDL 的攝取和分解和清除代謝[7]；此外，阿托伐他汀鈣還具有抗炎、抗氧化的作用，可通過(guò)調(diào)整血漿膽固醇水平，抑制頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成，以此來(lái)預(yù)防和治療腦梗死[8]。

硫酸氫氯吡格雷， 又稱波利維， 它作為二磷酸腺苷（ADP）受體阻滯劑，能夠結(jié)合血小板表面ADP 受體，通過(guò)選擇性抑制ADP 與血小板結(jié)合， 繼而使纖維蛋白不能與ADP 介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物GPⅡb/Ⅱa 結(jié)合，因此可抑制血小板聚集[9]。所以硫酸氫氯吡格雷通過(guò)抑制血小板聚集，可減少頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成，并能夠減少腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[10-11]。

本次試驗(yàn)結(jié)果提示兩組患者血脂水平比較：對(duì)照組血脂水平治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療組治療前后比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 治療組治療后，血脂水平與正常水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊比較：對(duì)照組患者頸動(dòng)脈斑塊變薄、斑塊面積縮小，與治療前比較差異不明顯；治療組使用阿托伐他汀鈣聯(lián)合氫氯吡格雷進(jìn)行治療，治療前后患者頸動(dòng)脈斑塊面積和斑塊的厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。 因此，阿托伐他汀鈣與氫氯吡格雷連用較單獨(dú)使用氫氯吡格雷，對(duì)于預(yù)防和治療腦梗死效果更好。

綜上所述，HMG-CoA 還原酶抑制劑 （他汀類藥物）和血小板抑制劑聯(lián)合應(yīng)用較單用阿托伐他汀鈣有更強(qiáng)的調(diào)脂作用和抗炎、抗血栓的作用，阿托伐他汀鈣具有降脂作用，氫氯吡格雷是具有抗血小板聚集的作用的藥物，兩者連用能夠更好地穩(wěn)定斑塊，逆轉(zhuǎn)斑塊，預(yù)防和（或）減少動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，對(duì)于預(yù)防和治療腦梗死有重要意義。

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