邢 潔，黃淑萍，張 潔，戴志蓮

(天津市海河醫(yī)院天津市呼吸病研究所，天津 300350)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)與支氣管哮喘(哮喘)是呼吸科常見的兩種疾病，二者均為慢性阻塞性氣道炎癥性疾病，在臨床癥狀、炎癥反應及病理生理改變方面有諸多重疊和相似之處，是基因和環(huán)境因素相互作用的結果，在一定條件下會相互作用、相互轉變［1］。臨床實踐中，COPD 并發(fā)哮喘患者并不少見，藥師需加深對COPD 并發(fā)支氣管哮喘的認識，在治療藥物的選擇、正確使用、不良反應監(jiān)測和患者教育等方面發(fā)揮作用。本文通過對1 例支氣管哮喘并發(fā)COPD 患者全程監(jiān)護進行總結，為臨床藥師參與COPD 并發(fā)哮喘的臨床實踐積累經(jīng)驗。

1 病例概況

患者，男，62 歲，有喘息病史20 余年，入院前2 日無明顯誘因咳嗽、咳痰加重，痰為黃白色、質黏、量多、不易咳出，并伴有流涕，無發(fā)熱、乏力、盜汗。6 h 前因服用藿香正氣水后喘息明顯，呈端坐呼吸，伴有大汗、不能言語，給予硫酸沙丁胺醇氣霧劑噴入后未見好轉。院外曾給予氫化可的松、多索茶堿后無緩解，且喘息進行性加重，為進一步診治轉入本院呼吸科。入院查體:T:36℃，P:102 次/min，R:31 次/min，BP:168/78 mm-Hg，神志清楚，端坐呼吸，大汗，口唇輕度紫紺;胸廓對稱、呈桶狀，雙下肢不腫，杵狀指(+);聽診兩肺呼吸音低，可聞干鳴音及少許濕啰音，叩診兩肺過清音。輔助檢查:血氣分析:pH 7. 298，PO259. 8 mmHg，PCO258.4 mmHg;血常規(guī):WBC 15.39 ×109/L，N 90.6%;心電圖:竇性行動過速;X 線胸片:雙肺紋理增粗;胸部CT:肺氣腫、慢性支氣管炎伴感染?；颊呒韧⒉∈?0 余年，刺激性氣味或感冒后易誘發(fā)喘息發(fā)作;吸煙史40 余年;既往對酒精過敏。入院診斷為:①COPD 急性加重(AECOPD);②支氣管哮喘急性發(fā)作;③II 型呼吸衰竭。治療計劃:給予左氧氟沙星抗感染，甲強龍抗炎，以及多索茶堿注射液解痙平喘，羧甲司坦化痰等治療。表1 為患者入院后藥物治療方案。

2 主要治療經(jīng)過

入院第2 日:患者喘息有所好轉，咳黃色黏痰，痰量較前減少。肺功能:吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC =42.0%，F(xiàn)EV1%預計值:24.4%，分級為COPD IV 級(極重度);用藥后較用藥前FEV1改善率49.13%且FEV1絕對值增加230 ml，即支氣管擴張試驗陽性。結合患者病史，考慮哮喘診斷成立。

入院第3 日:患者喘息較前好轉，間斷咳嗽，咳少量痰。實驗室檢查:隨機血糖7.02 mmol/L，尿常規(guī):葡萄糖4 +;CRP:76.4 mg/L;BNP:186.8 pg/ml。血氣分析pH:7.32，PO2:79.9 mmHg，PCO2:58.8 mmHg;痰涂片革蘭陰性桿菌，普通菌培養(yǎng)(-)?？紤]患者喘息較前好轉，激素減量，同時將靜脈用奧美拉唑改為口服雷貝拉唑10 mg qd。繼續(xù)監(jiān)測尿常規(guī)和血糖指標。

入院后第5 日:患者咳嗽、咳痰、喘息較前明顯好轉，激素繼續(xù)減量。監(jiān)測血糖，空腹血糖6. 72 mmol/L，餐后2h 血糖8.55 mmol/L，略高于正常，考慮與使用激素有關，停用激素后復查。吸入變應原檢查未見致敏原;血常規(guī):WBC 9.72 ×109/L，N 88.20%;血氣分析:pH 7.382，PO279. 6mmHg，PCO256. 1 mm-Hg;復查尿常規(guī)、肝腎功能及電解質均正常。

入院后第7 日:患者偶有咳嗽、咳少量白痰，偶聞及呼氣相哮鳴音?？紤]患者喘憋好轉，將激素減量為口服甲強龍20 mg qd，停用左氧氟沙星注射液。

入院后第10 日:患者病情好轉出院。出院醫(yī)囑:孟魯司特片10 mg 口服qn，羧甲司坦口服液10 mg 口服tid，多索茶堿片0.2 g 口服q 12 h，硫酸沙丁胺醇氣霧劑需要時吸入1 ～2 吸/次，沙美特羅氟替卡松粉吸入劑50/500 μg 吸入1 吸/次bid。

3 藥學監(jiān)護

3.1 臨床藥學監(jiān)護點1 糖皮質激素引起喘息癥狀加重的原因分析和風險評估。查房時藥師了解到患者在院外使用靜脈糖皮質激素，非但沒有緩解反而加重，這一情況引起藥師的注意。通過仔細詢問患者當時的用藥情況，證實患者使用藥物為氫化可的松注射液(100 mg+500 ml 氯化鈉注射液，靜滴)，大約1 h 后患者喘息明顯。查閱2010 年《中國藥典》(第二部)［2］有關氫化可的松注射液的質量標準及其說明書，本品為氫化可的松的滅菌稀乙醇溶液?？紤]到患者既往對含酒精類物質過敏，表現(xiàn)為服用后出現(xiàn)面紅伴喘憋;此次喘息加重也是由于誤服含有乙醇的藥物藿香正氣水引起;入院后患者吸入變應原檢查結果未見致敏原。經(jīng)過綜合分析，藥師考慮患者此次喘息加重的原因主要是由于輸注醇型糖皮質激素藥物所誘發(fā)。乙醇是制藥中常用到的輔料，作為藥物的溶劑，其主要作用是增加藥物的溶解度及穩(wěn)定性。哮喘治療的關鍵是避免再次接觸過敏原。臨床藥師通過查閱藥典和說明書，整理常見含有乙醇的藥物，并將這一情況及時與醫(yī)生溝通，在治療過程中避免使用這些藥物，盡量選擇其他藥物替代。含乙醇的靜脈藥物見表2，此外含有乙醇的口服及外用藥物中，口服液包括左卡尼汀口服液、環(huán)孢素A 口服溶液、藿香正氣水、十滴水、感冒止咳糖漿、養(yǎng)陰清肺糖漿等;外用藥包括以乙醇為溶劑酊劑、擦劑、流浸膏劑，如:正骨水、復方樟腦酊、麝香祛痛搽劑、甘草流浸膏等。

表2 常見注射劑(及其溶媒)中含有乙醇成分的藥物

3.2 臨床藥學監(jiān)護點2 COPD 并發(fā)哮喘患者抗生素的應用。COPD 并發(fā)哮喘的病人如果同時存在感染，應根據(jù)感染部位、原患疾病選擇抗生素。該患者既往有喘息病史20 年，4 年前診斷COPD，此次住院診斷為COPD 并發(fā)哮喘，胸片和CT 示雙肺紋理增粗、紊亂?？紤]此次感染為AECOPD。細菌感染是AECOPD 的重要原因之一，2011 版慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)對AECOPD 患者初始經(jīng)驗性抗菌藥物進行了分層［3］?；颊邔儆谥卸燃毙约又厍覠o銅綠假單胞菌感染危險因素，故考慮可能病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌，抗生素宜選用二代頭孢(頭孢呋辛)、氟喹諾酮(左氧氟沙星、莫西沙星)或第三代頭孢(頭孢曲松、頭孢噻肟等)。AECOPD 抗生素推薦治療療程為5 ～7 d［4］?；颊呷朐汉蠼o予左氧氟沙星注射液，痰涂片報告革蘭陰性桿菌，未檢出致病菌。后患者癥狀及血常規(guī)較前好轉，7 d 后停用左氧氟沙星，抗生素選用恰當，療程合理。

3.3 臨床藥學監(jiān)護點3 COPD 并發(fā)哮喘患者糖皮質激素的應用。急性哮喘發(fā)作和AECOPD 可全身使用糖皮質激素(glucocorticoids，GC)，參考我國糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則、支氣管哮喘防治指南［5］和GOLD 2011 有關糖皮質激素的使用說明，對嚴重急性哮喘發(fā)作靜脈用甲潑尼龍40 ～160 mg/d，對AECOPD靜脈用甲潑尼龍40 mg/d，3 ～5 d 后改口服。無GC 依賴者可在短期內(nèi)停藥，有GC 依賴者可逐漸減量。療程上不推薦長期使用全身GC 治療，認為全身GC 使用7 ～10 d 是安全有效的，延長給藥時間不能增加療效，反而增加副作用，不利于腎上腺功能的恢復。對于COPD 并發(fā)哮喘急性發(fā)作的病人，考慮到哮喘急性發(fā)作，初始可給予大劑量全身GC 治療，同時對于AECOPD患者給予布地奈德混懸液2 ～4 mg/d 聯(lián)合短效β2-激動劑霧化吸入治療有益。由于患者既往因COPD 有不規(guī)律全身GC 使用史，因此GC 應緩慢減量，靜脈用藥5 d 后改為口服，建議醫(yī)生盡量控制全身GS 的療程，全身GC 共使用10 d。

3.4 臨床藥學監(jiān)護點4 對使用糖皮質激素的藥學監(jiān)護。

3.4.1 監(jiān)測患者血糖，分析血糖、尿糖升高的原因。患者入院后第3 日尿糖4 +，監(jiān)測血糖稍高，考慮既往無糖尿病病史，此次血糖升高與全身使用GC 有關。GC 是作用較強的升糖激素之一，對血糖的影響與其起效及作用高峰相關。多次使用大劑量GC 會對患者糖耐量造成影響，成為糖尿病的高危人群，告知患者應定期監(jiān)測血糖。

3.4.2 監(jiān)測患者血壓、血鈣和血鉀?；颊呷朐簳r血壓168/78 mmHg，而患者既往無高血壓病史，血壓升高一方面與疾病急性期有關，一方面與使用GC 有關。繼續(xù)監(jiān)測血壓，次日患者血壓降至正常，考慮血壓升高為疾病急性期所致。住院期間藥師監(jiān)測患者血壓、血鈣、血鉀未見異常，并囑患者出院后復查。

3.5 患者用藥教育

3.5.1 入院時藥師進行藥學查房發(fā)現(xiàn)患者存在不合理使用GC 的情況，患者于喘息加重時在家自行肌注地塞米松注射液和二羥丙茶堿注射液緩解癥狀，藥師告知患者應盡量避免使用地塞米松，其作用雖然較強，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長，易引起腎上腺皮質萎縮或功能不全，而皮質醇功能低下可促進COPD 的進展［6］，患者表示理解。

3.5.2 針對患者對含乙醇類的藥物過敏，出院時藥師向患者進行了用藥指導并給予患者一份用藥指導材料，其中包括臨床常見的含有乙醇成分的藥物表。并告知患者乙醇是誘發(fā)患者此次哮喘發(fā)作的重要致敏原，應避免接觸含有乙醇的藥物及食物，以減少哮喘發(fā)作次數(shù)，患者表示接受。同時提醒患者如果下次再住院治療，應告知醫(yī)生自己靜脈、口服含有乙醇的藥物可引起過敏性哮喘發(fā)作，以避免因錯誤用藥導致的患者癥狀加重。

4 討論

目前COPD 并發(fā)哮喘的原因并不清楚，二者臨床表現(xiàn)互相重疊，而且互相演變。COPD 并發(fā)哮喘患者多數(shù)有吸煙史或哮喘病史，首發(fā)癥狀以喘息和咳嗽為主，聽診哮鳴音或干濕啰音并存。對COPD 并發(fā)哮喘患者應系統(tǒng)正規(guī)治療，特別應注意早期合理應用抗生素和GC［7，8］。臨床藥師應加深對此病的認識，在此基礎上進行合理的藥學監(jiān)護。對于有明確藥物過敏原的COPD 并發(fā)哮喘患者，如乙醇、阿司匹林等，藥師應注重患者用藥指導，避免使用導致其喘息加重的藥物，以延緩COPD 患者肺功能減退。COPD 并發(fā)支氣管哮喘治療側重抗炎解痙，其治療過程中多應用GC，藥師可在GC 藥物的選擇、用法用量、療程、減藥及不良反應等方面進行監(jiān)護。尤其是老年患者肝腎功能減退，GC在體內(nèi)清除率減慢，全身給藥有可能加重高血壓、糖尿病病情或增加患糖尿病風險、加速骨質疏松過程和電解質紊亂等，需進行重點監(jiān)護。

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4 周慶濤，賀蓓.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌藥物應用［J］.中國藥物應用與監(jiān)測，2011，8(2):65

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8 陳勤漢.慢性阻塞性肺疾病與并發(fā)2012 年支氣管哮喘者的臨床體征比較［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(6):1266