摘要：我國的醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)行了多年，在取得了許多成果的同時(shí)也留下了許多需要繼續(xù)探索的問題。例如醫(yī)院的規(guī)模問題，本文認(rèn)為，探討影響醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的外部因素主要是有一定意義的。本文從國家政策、醫(yī)療衛(wèi)生資源供應(yīng)水平、地區(qū)和人口因素、醫(yī)療服務(wù)競爭因素這四個(gè)方面探討了這個(gè)問題，以期能在對醫(yī)院規(guī)模決策中起到作用。

關(guān)鍵字：醫(yī)院規(guī)模；外部因素；醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到人們的身體健康和生活質(zhì)量，與人民的切身利益息息相關(guān)，是社會(huì)高度關(guān)注的熱點(diǎn)問題之一。我國的醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)行了多年，在取得了許多成果的同時(shí)也留下了許多需要繼續(xù)探索的問題。例如醫(yī)院的規(guī)模問題，應(yīng)該如何控制醫(yī)院規(guī)模，合理配置好醫(yī)療資源的分布，如何處理好醫(yī)院自身發(fā)展的需求，如何保證醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)等問題，都值得仔細(xì)研究。醫(yī)院的準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性決定了其受外部宏觀因素影響較大，所以本文認(rèn)為，探討影響醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的外部因素主要是有一定意義的。在諸多因素中，首先要考慮的是政策因素，國家肩負(fù)著對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供政策指導(dǎo)，做好發(fā)展規(guī)劃，宏觀調(diào)控等責(zé)任，也就是說，國家政策是影響醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的最重要的外部因素。醫(yī)院在對自身進(jìn)行定位，考慮其規(guī)模發(fā)展的時(shí)候就必須參考當(dāng)前國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的政策，根據(jù)政策導(dǎo)向做好自己醫(yī)院的規(guī)劃。其次，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況，人口構(gòu)成以及健康狀況因素也影響著醫(yī)院的規(guī)模。人口多，勢必需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也多，相應(yīng)的醫(yī)院的數(shù)量也要多，規(guī)模也較大。如果區(qū)域人群罹患某類疾病較多，相應(yīng)的也需要各種?？漆t(yī)院針對性的為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。最后，醫(yī)院之間也存在著互相競爭的關(guān)系，如何揚(yáng)長避短，在激烈的競爭環(huán)境下求生存圖發(fā)展，也是需要考慮的因素。下面就以上提到的外部影響因素具體分析說明。

一、國家的政策因素

在影響醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的眾多外部因素中，最重要的因素?zé)o疑是國家政策因素。為了提升人民群眾的生活質(zhì)量，滿足人民群眾的就醫(yī)需求，我國一直不斷的深化醫(yī)療改革，調(diào)整政策導(dǎo)向。當(dāng)考慮醫(yī)院規(guī)模發(fā)展的時(shí)候就必須研究當(dāng)前國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的政策，尋求醫(yī)院發(fā)展方向與國家政策導(dǎo)向的一致性。

當(dāng)前新醫(yī)改方案歷經(jīng)3年醞釀、爭論，終于在2009年4月6日由國務(wù)院正式公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。其指導(dǎo)思想是：堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，實(shí)行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開，推進(jìn)體制機(jī)制創(chuàng)新，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率，努力讓群眾看好病。按照“適度規(guī)模、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、合理布局、提高質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展”的要求，堅(jiān)持中西醫(yī)并重方針，統(tǒng)籌配置城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間醫(yī)療資源，促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求，切實(shí)緩解群眾看病貴、看病難問題。 其基本原則是：堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制相結(jié)合；堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位，鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)，推動(dòng)不同所有制和經(jīng)營性質(zhì)醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展；堅(jiān)持發(fā)展、改革和管理相結(jié)合，完善服務(wù)體系，創(chuàng)新體制機(jī)制，加強(qiáng)內(nèi)部管理；堅(jiān)持總體設(shè)計(jì)，有序推進(jìn)，重點(diǎn)突破，系統(tǒng)總結(jié)；堅(jiān)持中央確定改革方向和原則，立足我國國情，鼓勵(lì)地方解放思想，因地制宜，大膽探索創(chuàng)新。

在這個(gè)文件中，可以看到新醫(yī)改凸顯出不少新變化，這些變化主要體現(xiàn)在： ①完善服務(wù)體系。優(yōu)化公立醫(yī)院布局，建立公立醫(yī)院與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。②改革公立醫(yī)院管理體制和運(yùn)行、監(jiān)管機(jī)制。積極探索管辦分開的有效形式，增強(qiáng)公立醫(yī)院的生機(jī)和活力，進(jìn)一步完善分配激勵(lì)機(jī)制。③改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，逐步取消藥品加成政策，實(shí)現(xiàn)由服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助來補(bǔ)償?shù)臋C(jī)制。④加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。⑤加快推進(jìn)多元化辦醫(yī)格局。鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦非營利性醫(yī)院。從這幾點(diǎn)來看，新醫(yī)改政策吸取了過往醫(yī)療改革的經(jīng)驗(yàn)，提出了相應(yīng)的對策。首先，政府意識到了將醫(yī)院完全置于市場上由市場對其進(jìn)行調(diào)控是行不通的。誠然，在市場競爭的條件下，有利于醫(yī)院增強(qiáng)自身活力，提高醫(yī)療服務(wù)效率，但是，由于多年以來的信息不對稱，政府大力扶持大型的綜合型醫(yī)院等原因，導(dǎo)致部分大型醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)市場形成了一種壟斷局面，大量病人涌入這類巨無霸式的醫(yī)院，而對于其他一些中小型醫(yī)院則乏人問津。這就使得原本需要市場來調(diào)節(jié)的大型醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制無從談起，即一些大型綜合醫(yī)院憑借自身的經(jīng)濟(jì)、人力資源等優(yōu)勢，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給市場上占有絕對優(yōu)勢，從而使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這種產(chǎn)品偏離了社會(huì)資源最優(yōu)配置的要求，造成市場失靈。那么當(dāng)務(wù)之急就是要重啟這種分工機(jī)制，抑制大型綜合醫(yī)院對基層醫(yī)院病人需求的搶占。而要達(dá)成這點(diǎn)，就必須抑制大型綜合醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張，同時(shí)大力扶持中小型醫(yī)院。中小型醫(yī)院以及?？漆t(yī)院，民族醫(yī)院迎來了發(fā)展的機(jī)遇。由于我國需要大力發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的產(chǎn)出，那么在大型綜合性醫(yī)院規(guī)模受抑制的情況下，其原本需要負(fù)擔(dān)的增加醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品供應(yīng)量的任務(wù)勢必由其他醫(yī)院負(fù)擔(dān)。那么低層級的醫(yī)院，如社區(qū)醫(yī)院，區(qū)級醫(yī)院就應(yīng)該適時(shí)的調(diào)整自身的發(fā)展策略，及時(shí)擴(kuò)大規(guī)模，增強(qiáng)自身提供的醫(yī)療服務(wù)素質(zhì)，吸引更多的患者就醫(yī)以達(dá)到合理分流的作用。從區(qū)域人群健康狀況來說，如果區(qū)域內(nèi)人口疾病譜中某種疾病較為多發(fā)，而綜合性醫(yī)院對單病種的接收量總是有限的，當(dāng)出現(xiàn)單病種的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供應(yīng)量不足，嚴(yán)重威脅著人民群眾的健康水平的情況，那么就應(yīng)該建立專科醫(yī)院或者擴(kuò)大?？漆t(yī)院的規(guī)模。例如廣東地區(qū)多發(fā)鼻咽癌，全球大約80%的鼻咽癌發(fā)生在中國南方的廣東、廣西、福建等省份，那么相應(yīng)的這些省份中就需要配置充足的腫瘤?？漆t(yī)院以適應(yīng)需求。總之，對于具體醫(yī)院來說，在考慮自身規(guī)模是否擴(kuò)大時(shí)，也就要考慮到自身所處區(qū)域位置，所提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，對照新醫(yī)改中國家對醫(yī)院本身這類醫(yī)院的政策導(dǎo)向，那么做出的判斷也就更加符合國家的政策，也能更好的讓上級所支持接受。

二、醫(yī)療衛(wèi)生資源供應(yīng)水平

醫(yī)療衛(wèi)生資源從廣義上講，是指人類開展醫(yī)療衛(wèi)生保健活動(dòng)所使用的社會(huì)資源，從狹義上講，指的是社會(huì)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中占用或消耗的各種生產(chǎn)要素的總稱。醫(yī)療衛(wèi)生資源具有兩個(gè)特點(diǎn)：一是有限性，社會(huì)可提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源與人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生保健的實(shí)際需要之間總有一定的差距；二是選擇性，醫(yī)療衛(wèi)生資源有各種不同的功用，人民群眾在使用任何醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)都會(huì)有自己的選擇。在過去的醫(yī)療改革過程中，我國將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)推向市場，希望由市場來自我調(diào)控醫(yī)療衛(wèi)生資源的調(diào)控問題，但是在這個(gè)過程中卻存在著種種市場失靈的現(xiàn)象，使得現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給結(jié)構(gòu)存在缺陷，而且供應(yīng)不足。一般來說，評價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供應(yīng)狀況可以從區(qū)域醫(yī)院總數(shù)、每千人擁有病床數(shù)、每萬人擁有醫(yī)生數(shù)這三個(gè)指標(biāo)來得到初步的判斷。通過比較研究對象和全國平均水平或者類似區(qū)域這些指標(biāo)的差異可以大體看出其供應(yīng)水平。如果相對來說研究對象的醫(yī)療衛(wèi)生資源供應(yīng)水平較低，而且擴(kuò)大規(guī)模能符合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置結(jié)構(gòu)，那么政府就應(yīng)該增加投入，扶持醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模，增加醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)量。另一方面，由于人民群眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源有著選擇性，人們總是希望到方便自己的醫(yī)院就醫(yī)，那么在配置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的時(shí)候也要考慮到這點(diǎn)，而對具體醫(yī)院來說，也要充分考慮到人民群眾的就醫(yī)需求，選址等問題，以方便人民群眾。

三、地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口構(gòu)成和健康狀況

我國人口眾多，人口密度大，各地區(qū)之間的差異也很大，這也就造成了各地對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也不同?？偟膩碚f，人口密度大的地方，流動(dòng)人口多的地方，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也就比較大，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大的空間也就大。此外，我國城鄉(xiāng)之間收入差別巨大，根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2008年城鎮(zhèn)居民平均每人年收入17067.8元，其中可支配收入15780.8元，用于醫(yī)療保健支出786.2元；農(nóng)村居民平均每人年收入6700.7元，其中可支配收入5915.7元，用于醫(yī)療保健支出246.0元。從這個(gè)數(shù)據(jù)可以看出，相對于城市，農(nóng)村人口在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面消費(fèi)能力較低，那么具體醫(yī)院在考慮自身規(guī)模發(fā)展的時(shí)候就要根據(jù)所處區(qū)域的人口消費(fèi)能力狀況作出決策。此外，人口的健康狀況也是需要考慮的。一些區(qū)域性的疾病的高發(fā)地，例如鼻咽癌，被稱作廣東癌，就需要相應(yīng)的提供足夠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

四、醫(yī)療服務(wù)競爭因素

醫(yī)院作為提供特殊的公共服務(wù)的主體，由于病人需求的剛性，不需要去擔(dān)心市場會(huì)萎縮的情況，但是病人對于醫(yī)院有自己的選擇權(quán)，也就是說，醫(yī)院與醫(yī)院之間提供的服務(wù)有其替代性。所以，醫(yī)院之間是有激烈的競爭關(guān)系存在的，在醫(yī)院計(jì)劃發(fā)展的過程中，如果能充分考慮自身優(yōu)勢劣勢，結(jié)合其他形成競爭關(guān)系醫(yī)院的情況，形成錯(cuò)位競爭互相補(bǔ)足的態(tài)勢，無疑是較為明智和符合國家醫(yī)改政策的。另外一方面，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面越來越廣，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方介入了醫(yī)院和患者之間的相互關(guān)系，這就使得患者對醫(yī)院的自主選擇權(quán)增大，醫(yī)院也將面臨更大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，當(dāng)具體討論某個(gè)醫(yī)院是否可以擴(kuò)大規(guī)模的時(shí)候，要考慮到影響醫(yī)院規(guī)模的外部因素，例如區(qū)域的人口狀況、健康狀況、人民群眾的就醫(yī)需求、政府的相關(guān)政策等。如果醫(yī)院是否擴(kuò)張，要如何擴(kuò)張這些問題綜合了以上考量之后既有利于增加公共產(chǎn)品的產(chǎn)出，不增加排他性，又可以讓醫(yī)院得到發(fā)展，呈現(xiàn)出雙贏或者說多贏的結(jié)果，即所謂的帕累托最優(yōu)情況，那么，這個(gè)醫(yī)院規(guī)模問題才是大家喜聞樂見的。

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（作者單位：汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院）