[摘 要]衛(wèi)生總費用中個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例偏高，很難保證基本醫(yī)療服務全民覆蓋政策目標的實現(xiàn)，并由此將產(chǎn)生一系列的社會后果，導致衛(wèi)生服務利用和健康不公平。為此，衛(wèi)生總費用內(nèi)部結構失衡的問題應引起各級政府和社會的高度重視。

[關鍵詞]衛(wèi)生總費用；籌資；策略

[中圖分類號]R197 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）12-0062-02

通過對某地區(qū)2010年衛(wèi)生籌資狀況的調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生總費用中政府預算衛(wèi)生支出比例偏低，2010年該地區(qū)政府衛(wèi)生總費用預算支出占衛(wèi)生總費用的比重為22.5%。而個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出偏高，2010年為37.9%。其產(chǎn)生原因歸結起來主要是受全國及全省大環(huán)境影響，具體來說是財政補償弱化、醫(yī)療費用增長迅速等因素造成的。

1 某地區(qū)衛(wèi)生籌資內(nèi)部結構失衡原因及后果

1.1 從財政補償機制方面看

盡管財政對衛(wèi)生投入總量連續(xù)增加，但財政補助收入占全市醫(yī)療支出比重越來越低。政府財政補助收入是政府責任的具體體現(xiàn)，是政府職責的重要內(nèi)容，體現(xiàn)政府主導的基礎。財政補助收入是通過醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，最終是對居民個人醫(yī)療費用的補償，財政補助收入相對數(shù)的降低，自然就對居民個人醫(yī)療費用補償減少，相反也就增加了個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。

1.2 從社會醫(yī)療保障制度方面看

各種保障制度在籌資水平、保障水平方面仍有較大差異，如城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度之間的待遇差距大、城鄉(xiāng)不同制度間保障水平差異大、統(tǒng)一制度內(nèi)保障水平也有差異。還有，由于2009年以前受整個社會的大環(huán)境影響，即我國社會醫(yī)療保障制度建立比較晚，而且在初始階段基本醫(yī)療保障覆蓋面較小，城鄉(xiāng)居民就醫(yī)基本以自費為主，這也是造成該地區(qū)個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出居高不下的主要因素之一。

1.3 從醫(yī)藥收費機制方面看

受物價指數(shù)上升，新醫(yī)療技術的開展，大型醫(yī)療裝備使用等國內(nèi)大環(huán)境的影響，醫(yī)藥收費呈快速增長，從而造成個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出相應增長的狀況。

國際經(jīng)驗表明，當個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在衛(wèi)生籌資中占主導地位時，貧困和脆弱人群不可能被衛(wèi)生保健所覆蓋，即使能夠獲得衛(wèi)生服務，也將面臨巨大的經(jīng)濟障礙和致貧風險。如果個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重超過30%～40%，將導致災難性衛(wèi)生支出和家庭貧困的高發(fā)生率。

2 衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)變

從實現(xiàn)基本衛(wèi)生服務“全覆蓋”的政策目標和發(fā)展進程看，必須改變衛(wèi)生籌資機制和模式，從非公共籌資為主轉(zhuǎn)向以資金統(tǒng)籌和預付為主的公共籌資機制。扭轉(zhuǎn)個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占主導地位的局面，而由公共籌資取而代之。在這一過程中，公共籌資力度加大并有效發(fā)揮作用是核心的行動方案，這包括擴大醫(yī)療保險覆蓋面，提高保險共付水平，重點投向初級衛(wèi)生保健服務等，以利于逐步減少個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。

2.1 社會基本醫(yī)療保險的形式

主要有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險和其他醫(yī)療保險。“十二五”期間應重點做好農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以及關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。2010年該地區(qū)社會保障衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用45.43%。其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資占社會保障支出的70.05%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療占社會保障支出的5.08%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險占社會保障支出的2.18%。所以社會保障衛(wèi)生支出是衛(wèi)生總費用的主要來源。在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資中，該地區(qū)政府是籌資主體，政府補助分別占保險籌資額的85.81%和55.71%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入中，各類政府補助約占4.33%，其余主要來自企業(yè)單位與個人繳費。今后應通過擴大政府補助來增加政府預算衛(wèi)生支出，而企業(yè)單位與個人繳費的增多也會增加社會衛(wèi)生支出。

2.2 繼續(xù)完善和推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項制度

根據(jù)國務院日前印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》精神，“十二五”期間該地區(qū)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險參保率將在2010年基礎上提高三個百分點。到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準提高到每人每年360元以上?！笆濉逼陂g，農(nóng)民在各級定點醫(yī)療機構住院一律取消起付線，實行“零起付”，對救助對象政策范圍內(nèi)住院自負醫(yī)療費用救助比例提高到70%以上，封頂線提高到農(nóng)民個人平均收入的6倍；無負擔能力的病人發(fā)生急救醫(yī)療費用通過醫(yī)療救助基金、政府補助等渠道解決。通過以上有效措施增加政府預算衛(wèi)生支出，降低個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。

2.3 促進基本公共衛(wèi)生服務均等化的實施

“十二五”期間財政投入要重視預防和公共衛(wèi)生的投入。通過基本公共衛(wèi)生服務均等化的實施，促進基本公共衛(wèi)生服務覆蓋全省城鄉(xiāng)居民，使他們在需要時均能免費或少量付費就可獲得安全、有效、方便的基本公共衛(wèi)生服務。提高人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準，2015年達到40元以上；平均每千人常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)達到4張的，以城鄉(xiāng)基層為重點加強中醫(yī)醫(yī)療服務能力建設，到2015年，力爭95%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、70%以上的社區(qū)衛(wèi)生服務站和65%以上的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務。為保障公共衛(wèi)生服務所需經(jīng)費，應擴大政府預算衛(wèi)生支出，專業(yè)公共衛(wèi)生機構經(jīng)費納入財政預算并全額安排。

2.4 加大政府對衛(wèi)生事業(yè)投入力度

為配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國家在2009—2011年三年內(nèi)投入了8500億元用于衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，政府預算衛(wèi)生支出對衛(wèi)生總費用比值有了進一步提高?！笆濉逼陂g在安排年度衛(wèi)生投入預算時，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重也應逐步提高。此外，落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償政策，采取購買服務的方式將非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入基本藥物制度實施范圍；由政府負責其舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構按國家規(guī)定的基本建設經(jīng)費、設備購置費、人員經(jīng)費和其承擔的公共衛(wèi)生服務業(yè)務經(jīng)費，并對補償后出現(xiàn)的經(jīng)常性收支差額由政府進行績效考核后予以補助，進而擴大政府預算衛(wèi)生支出總額。

2.5 公立醫(yī)院改革應隨國家公立醫(yī)院的改革加快而提速

醫(yī)保覆蓋擴大僅僅解決了看病“有錢付”的問題，即醫(yī)療費用可以由醫(yī)保報銷一部分。但是“有錢付”和“能買到合適的服務”是截然不同的兩個概念。由于公立醫(yī)院改革相對滯后，醫(yī)院的創(chuàng)收機制沒有改變，過度醫(yī)療、過度用藥和過度檢查的問題仍然嚴重。因此，公立醫(yī)院改革必須跟上全民醫(yī)保的速度。“十二五”期間公立醫(yī)院改革其中一項重要任務是取消藥品加成政策，藥品實行零差價銷售，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。此外，“十二五”期間醫(yī)院的藥品和高值醫(yī)用耗材應實行集中采購。這樣可以大大減少群眾就醫(yī)負擔，降低個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。

2.6 控制醫(yī)藥費用的增加是當務之急

“十二五”期間，應著力將平均費用和總費用增長率、住院床日以379608d17f794cb1ee057a7847eaa13b1d0490000bf58f7005754ebfa1fac422及藥占比等控制管理目標納入公立醫(yī)院目標管理責任制并作為績效考核的重要指標，及時查處為追求經(jīng)濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重復檢查行為。強化醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，采取總額預付、按人頭、按病種付費等復合支付方式，引導醫(yī)療機構主動控制成本，同時加強監(jiān)管，規(guī)范診療行為、提高服務質(zhì)量；逐步實現(xiàn)由醫(yī)保經(jīng)辦機構與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質(zhì)量要求；嚴格基本醫(yī)保藥品目錄使用率及自費藥品控制率等指標考核，建立基本藥物集中采購和使用管理系統(tǒng)，落實招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等采購政策，明顯提高基本藥物使用監(jiān)管能力。此外，逐步提高醫(yī)務人員待遇，嚴禁把醫(yī)務人員個人收入與醫(yī)院的藥品和檢查收入掛鉤。醫(yī)療費用的控制有助于減少群眾就醫(yī)負擔，降低個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。

2.7 積極鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構

包括支持社會資本舉辦各類醫(yī)療機構，調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會資本，鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改制，允許境外資本舉辦醫(yī)療機構。從國際經(jīng)驗看，即便是在醫(yī)療市場化程度高、非公立醫(yī)療機構比例相對較高的國家，非公立醫(yī)療機構大多以非營利性為主。鼓勵社會資本舉辦和發(fā)展具有一定規(guī)模、有特色的醫(yī)療機構，發(fā)展高水平、高技術含量的大型醫(yī)療集團。通過促進民營醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，提高社會衛(wèi)生支出比重。

可見，從維護醫(yī)療衛(wèi)生公益性和體現(xiàn)惠民效應角度出發(fā)，對衛(wèi)生總費用的發(fā)展要求，不僅是擴大衛(wèi)生總費用的總量和提高衛(wèi)生總費用占GDP比重，建立衛(wèi)生總費用內(nèi)部合理結構尤為重要，即擴大政府預算衛(wèi)生支出，縮小居民個人衛(wèi)生支出。爭取在“十二五”規(guī)劃期末實現(xiàn)衛(wèi)生籌資結構“三四三制”的調(diào)整目標，即政府預算衛(wèi)生支出占30%，社會衛(wèi)生支出占40%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占30%。如果政府在服務提供、規(guī)制、籌資方面發(fā)揮強有力的作用，衛(wèi)生籌資結構調(diào)整目標是完全能夠?qū)崿F(xiàn)的。

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[作者簡介]姜航航（1989—），女，漢族，遼寧省沈陽市人，中國醫(yī)科大學學生。研究方向：臨床醫(yī)學。