摘 要：在新醫(yī)改大背景下，面對(duì)國(guó)內(nèi)日益競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)大環(huán)境，醫(yī)院不僅要實(shí)現(xiàn)向公益性轉(zhuǎn)變，還要追求經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。要想在更大的醫(yī)療行業(yè)占據(jù)一席之地，加強(qiáng)成本控制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵。文章運(yùn)用平衡計(jì)分卡理論構(gòu)建醫(yī)院成本控制指標(biāo)體系，分別從財(cái)務(wù)維度、內(nèi)部流程維度、顧客維度、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度等四個(gè)維度指標(biāo)體系，形成一套成本控制體系，通過(guò)分析醫(yī)院發(fā)展的各種瓶頸，引用先進(jìn)醫(yī)院管理戰(zhàn)略理論追求成本最小化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)的 戰(zhàn)略目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：平衡計(jì)分卡 成本控制 指標(biāo)體系

中圖分類號(hào)：F234.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2013）02-158-02

一、醫(yī)院成本控制現(xiàn)狀

當(dāng)前醫(yī)院的成本控制管理還存在不足，形勢(shì)并不容樂(lè)觀。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.領(lǐng)導(dǎo)對(duì)成本控制不夠重視。首先，醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)主要是從臨床科室提拔擔(dān)任，缺乏醫(yī)院宏觀管理理念，他們偏重于臨床業(yè)務(wù)知識(shí)的管理，在醫(yī)院成本控制上，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到精益管理化的要求，沒(méi)有形成一套行之有效的預(yù)算管理體系。這樣不僅不利于醫(yī)院成本控制的有效考核，也不利于提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效。其次，醫(yī)院成本控制的理念還處于低層次階段，原有的公費(fèi)醫(yī)療思維模式禁錮還沒(méi)有完全打破。主要體現(xiàn)在面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)態(tài)勢(shì)和第三方付費(fèi)制的存在，醫(yī)院很多科室偏重于收入，輕視成本理念，沒(méi)有高度重視單病種成本、醫(yī)療診斷過(guò)程中的成本控制。還有對(duì)管理費(fèi)用的控制，沒(méi)有制定一個(gè)精細(xì)化的全成本預(yù)算管理體系，這樣就不能很好地人人有責(zé)地去控制成本，更不能真正實(shí)現(xiàn)院科兩級(jí)成本核算的有效性和合理性。

2.醫(yī)院缺乏全成本管理戰(zhàn)略思想，輕事前、事中控制，重事后控制。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)的會(huì)計(jì)人員在對(duì)醫(yī)院成本控制和監(jiān)督僅僅是職能化和功能化的成本核算，對(duì)管理會(huì)計(jì)不夠重視。當(dāng)前，很多醫(yī)院只是關(guān)注醫(yī)院成本核算的結(jié)果，對(duì)成本實(shí)施管理控制也是通過(guò)會(huì)計(jì)報(bào)表上的數(shù)字進(jìn)行分析。這種方法對(duì)醫(yī)院成本控制、支出節(jié)約、費(fèi)用降低起到一定的作用，但是作為醫(yī)院財(cái)務(wù)人員無(wú)法深入了解臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤相關(guān)科室的全過(guò)程，這就使得對(duì)成本控制還是停留在事后控制，不能把成本控制貫穿到事前、事中、事后控制的始終。成本控制的指標(biāo)也僅是每個(gè)月末成本核算的結(jié)果，缺乏把科學(xué)合理的全成本管理運(yùn)用到醫(yī)療護(hù)理等的全過(guò)程中去，尤其對(duì)于績(jī)效差的科室沒(méi)有很好的指導(dǎo)意義。

3.醫(yī)院信息化建設(shè)滯后，沒(méi)有統(tǒng)一的成本控制評(píng)價(jià)體系。當(dāng)前，醫(yī)院還沒(méi)有真正實(shí)施全成本核算模式，引進(jìn)的HRP軟件運(yùn)行還存在技術(shù)上的障礙，正處于完善階段，很多科室的數(shù)據(jù)還不能有效統(tǒng)一獲取和對(duì)接。如何有效成功地把HRP系統(tǒng)運(yùn)用到成本核算的子系統(tǒng)，對(duì)于加強(qiáng)成本控制和績(jī)效考核起著至關(guān)重要的作用。部分科室的原始數(shù)據(jù)有時(shí)不能及時(shí)上報(bào)，還有的科室存在數(shù)據(jù)的安全性和保密性的考慮，不能提供真實(shí)的數(shù)據(jù)源，這樣對(duì)于規(guī)范成本核算缺乏有效的執(zhí)行和評(píng)價(jià)，更不利于有效推廣全成本核算在醫(yī)院成本控制和管理上的應(yīng)用。

4.醫(yī)院配置醫(yī)療衛(wèi)生資源不合理，內(nèi)部行醫(yī)存在浪費(fèi)現(xiàn)象。由于不完善和不規(guī)范的醫(yī)療市場(chǎng)，導(dǎo)致部分不良行醫(yī)行為在醫(yī)院時(shí)有發(fā)生。一方面，醫(yī)院藥品收入占總收入的比例還比較高。在醫(yī)療成本中，藥品支出占有很大的比例，降低藥品收入成為關(guān)鍵，并且將藥占比作為醫(yī)院對(duì)各科室績(jī)效考核的一項(xiàng)重要指標(biāo)。另一方面，對(duì)藥品采購(gòu)、大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)、衛(wèi)材的消耗等存在隱性的成本過(guò)高，造成醫(yī)院衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)。同時(shí)，水電費(fèi)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、燃料等管理費(fèi)用支出也較大，對(duì)于支出超過(guò)定額的科室要采取扣罰措施。

二、基于BSC理論醫(yī)院成本控制體系的構(gòu)建

基于平衡計(jì)分卡（BSC）理論，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，從以下四個(gè)維度構(gòu)建成本控制體系：財(cái)務(wù)維度、內(nèi)部流程維度、顧客維度和學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度。

1.財(cái)務(wù)維度。衡量醫(yī)院財(cái)務(wù)維度的指標(biāo)有很多，本文主要選取臨床醫(yī)技科室總收入、臨床醫(yī)技醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、財(cái)務(wù)發(fā)展能力和人力資源成本等四個(gè)方面作為財(cái)務(wù)維度考核的指標(biāo)。其中，臨床醫(yī)技科室總收入主要是根據(jù)直接收入、醫(yī)技科室收入、藥品收入和其他收入來(lái)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院總收入。直接收入主要是來(lái)源于掛號(hào)、門(mén)診和住院收入；醫(yī)技收入主要是是指檢查和治療的費(fèi)用；藥品收入主要是指中藥、西藥、中成藥、試劑收入，西藥收入占醫(yī)療總收入的比例最大。醫(yī)院很多科室存在對(duì)藥占比控制不力，導(dǎo)致每月獎(jiǎng)金績(jī)效考核時(shí)扣款較大，也在一定程度上影響了醫(yī)院全成本控制的情況。其他收入主要是會(huì)診收入、醫(yī)院感染檢測(cè)收入、臨床科室研究所收入等。隨著醫(yī)療保障制度的覆蓋范圍不斷完善和強(qiáng)化，重視醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用，加強(qiáng)優(yōu)化門(mén)診和住院流程，合理分流門(mén)診和住院病人也是醫(yī)院成本控制的有效方式之一。醫(yī)療成本主要是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及其他活動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的資產(chǎn)、資金耗費(fèi)和損失，主要用于衡量資產(chǎn)、資金消耗和資源利用效率。人力資源成本作為一項(xiàng)財(cái)務(wù)考核指標(biāo)，醫(yī)院很多科室存在人員超標(biāo)，定編定崗不夠合理，導(dǎo)致人力資源成本不能得到有效的控制，造成科室要承擔(dān)更多的人力成本負(fù)擔(dān)。財(cái)務(wù)發(fā)展能力主要從國(guó)有資產(chǎn)保值增值情況，資產(chǎn)是否合理高效地利用等進(jìn)行考核。要根據(jù)月會(huì)計(jì)報(bào)表計(jì)算資產(chǎn)負(fù)債率和國(guó)有資產(chǎn)保值增值率是否在合理的控制范圍內(nèi)，是否存在虛報(bào)盈虧現(xiàn)象，以此來(lái)確定醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)保值增值。

2.內(nèi)部流程維度。內(nèi)部流程維度主要通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量、人力效率、物力效率三個(gè)重要指標(biāo)對(duì)醫(yī)院成本控制進(jìn)行考核。通過(guò)選取三日確診率、醫(yī)療器械消毒、入出院診斷符合率、滅菌合格率、治愈好轉(zhuǎn)率、醫(yī)院感染病例報(bào)告率作為衡量醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的驅(qū)動(dòng)指標(biāo)，這些指標(biāo)有利于提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提高醫(yī)院全體職工參與成本控制的意識(shí)，也是在成本控制舉措中的具體體現(xiàn)。人力效率通常是指醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)流程效率。本文通過(guò)選取病床使用率、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、門(mén)診人均就診時(shí)間作為人力效率考核的四個(gè)指標(biāo)。物力效率也就是所謂的財(cái)務(wù)管理流程。完善的財(cái)務(wù)管理流程是衡量醫(yī)院持久良性模式的重要保障。

3.顧客維度。顧客維度是醫(yī)院長(zhǎng)久運(yùn)營(yíng)和持續(xù)發(fā)展的主要來(lái)源，也是醫(yī)院成本收益情況的重要體現(xiàn)。本文通過(guò)患者滿意度、內(nèi)部職工的滿意度和社會(huì)效益三個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理和社會(huì)影響力?；颊邼M意度主要包括病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)、醫(yī)生是否收患者家屬的紅包等。這些指標(biāo)充分說(shuō)明患者關(guān)注醫(yī)院服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和廉潔自律等醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)的基本要素。內(nèi)部職工滿意度主要包括以下指標(biāo)：職工對(duì)薪酬待遇的滿意度、職工對(duì)醫(yī)院文化環(huán)境的滿意度、職工對(duì)工作環(huán)境的滿意度和職工對(duì)是否醫(yī)院重視人才培養(yǎng)的滿意度等。這些指標(biāo)充分體現(xiàn)了醫(yī)院的人文關(guān)懷和“以人為本”的理念，更是對(duì)醫(yī)院文化環(huán)境思想和管理戰(zhàn)略思想的重要體現(xiàn)。

4.學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度。學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度主要關(guān)注醫(yī)院全體職工的績(jī)效衡量，這個(gè)維度相當(dāng)于醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn)，也是醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)院成本控制的一個(gè)重要方面。醫(yī)院是聚集大量高學(xué)歷知識(shí)密集型人才的特殊行業(yè)，對(duì)人才的培養(yǎng)、科研水平、教學(xué)質(zhì)量要求較高。本文選取以下指標(biāo)作為年度考核的重要參考點(diǎn)。這些指標(biāo)分別為學(xué)術(shù)論文、科研立項(xiàng)獲獎(jiǎng)項(xiàng)數(shù)、新業(yè)務(wù)新技術(shù)、醫(yī)護(hù)進(jìn)修、人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)、每年學(xué)術(shù)講座參加率。這些指標(biāo)一方面能夠衡量醫(yī)院對(duì)人才培養(yǎng)和科研經(jīng)費(fèi)的投入成本，另一方面大大激發(fā)了全體醫(yī)院職工的創(chuàng)新潛能和積極性。

三、成本控制的主要措施

基于平衡計(jì)分卡理論，筆者所在的湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院正在逐步推廣全成本核算制度，醫(yī)院力爭(zhēng)用5年的時(shí)間打造成為鄂豫陜渝地區(qū)的區(qū)域醫(yī)療中心。通過(guò)院科兩級(jí)兩個(gè)核算層次對(duì)醫(yī)院成本控制體系的四個(gè)維度實(shí)施干預(yù)。

1.財(cái)務(wù)維度。組織臨床醫(yī)技科室核算獎(jiǎng)金人員和財(cái)務(wù)人員提高成本核算業(yè)務(wù)，通過(guò)講座培訓(xùn)方式強(qiáng)化業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，制定合理的物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制收入管理，按照醫(yī)院全成本管理辦法實(shí)施考核。為了讓全院職工了解和熟悉成本核算辦法，需要每一位職工牢固樹(shù)立節(jié)約成本意識(shí)，了解國(guó)家的醫(yī)保政策，逐步推行臨床路徑管理，將所有開(kāi)支計(jì)入科室成本進(jìn)行計(jì)量，注重合理的投入與產(chǎn)出，個(gè)人利益直接與科室成本的消耗直接掛鉤，做到人人有責(zé)，責(zé)任落實(shí)到每一個(gè)人。嚴(yán)格程序管理，對(duì)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、新技術(shù)和新項(xiàng)目開(kāi)展、人才引進(jìn)等重大投入，必須由有關(guān)科室提出可行性報(bào)告，召集相關(guān)專家專題論證、院辦公會(huì)會(huì)議集體研究討論后再付諸實(shí)施。隨著醫(yī)療體制改革，醫(yī)院后勤部門(mén)工作實(shí)施社會(huì)化保障，通過(guò)與勞務(wù)公司簽訂協(xié)議，由他們提供社會(huì)保障，比如，醫(yī)院的保潔、院內(nèi)外的綠化、醫(yī)院食堂等。醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)和監(jiān)審部門(mén)要對(duì)后勤部門(mén)的工作完成情況實(shí)施質(zhì)量控制和監(jiān)督。

2.內(nèi)部流程維度。目前，醫(yī)院已經(jīng)完成HIS、LIS、PACS與辦公自動(dòng)化、醫(yī)保、農(nóng)合、互聯(lián)網(wǎng)融為一體，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的功能，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通、資源共享等，以滿足醫(yī)療一線對(duì)信息的需求。改造替換舊的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和線路，清除網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定因素，保證系統(tǒng)的平穩(wěn)運(yùn)行。建立并完善全面質(zhì)量管理三級(jí)質(zhì)控體系，明確各級(jí)質(zhì)控的人員、職責(zé)、機(jī)制與辦法。開(kāi)展質(zhì)量管理培訓(xùn)，結(jié)合精益管理流程優(yōu)化、管理創(chuàng)新項(xiàng)目管理及其他重大活動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)院全面質(zhì)量管理的實(shí)施與完善。為了使醫(yī)院全成本核算工作更加完善，醫(yī)院全面應(yīng)用HRP，使醫(yī)院人、財(cái)、物管理規(guī)范，信息更加透明，方便各部門(mén)工作。對(duì)醫(yī)院的每位醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行第三方電子簽名認(rèn)證，逐步實(shí)現(xiàn)病歷全電子化管理，取消打印紙質(zhì)病歷，實(shí)現(xiàn)病案數(shù)字化影像自動(dòng)轉(zhuǎn)存，取消病案人工翻拍。

3.顧客維度。建立專項(xiàng)救濟(jì)基金管理制度，對(duì)無(wú)力承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的特貧患者實(shí)施定期救濟(jì)，創(chuàng)建一流的全方位的“三好一滿意”服務(wù)活動(dòng)。建立門(mén)診“一卡通”系統(tǒng)和門(mén)診彩虹服務(wù)工作站，優(yōu)化患者就醫(yī)流程管理。建立醫(yī)院門(mén)診自愿者服務(wù)中心，讓有愛(ài)心的志愿者全心全意地服務(wù)于患者，選擇就醫(yī)通道，極大地促進(jìn)了和諧的醫(yī)患關(guān)系。建立良好的激勵(lì)機(jī)制，理順科室之間協(xié)作，病床統(tǒng)籌調(diào)配，為患者提供更為方便、快捷的就醫(yī)通道。建立住院銀醫(yī)通系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者住院交費(fèi)不出病區(qū)，可自主打印一日清單，自主查詢住院費(fèi)用，并能通過(guò)觸摸屏查看各病區(qū)專家介紹、業(yè)務(wù)特長(zhǎng)、開(kāi)展新技術(shù)情況，增進(jìn)醫(yī)患溝通。

4.學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度。建立科技人才引進(jìn)和培養(yǎng)新機(jī)制，提高人才數(shù)量和質(zhì)量。引進(jìn)的辦法包括：赴海外專場(chǎng)招聘、媒體廣告招聘、參加國(guó)內(nèi)高校招聘等形式。加強(qiáng)科技人才培養(yǎng)，實(shí)施科技人才培育工程，對(duì)作出突出科研業(yè)績(jī)的個(gè)人給予物質(zhì)和精神上的重獎(jiǎng)，激發(fā)全體科研人員的創(chuàng)新潛能和積極性。開(kāi)拓科研平臺(tái)建設(shè)和管理新思路，提升平臺(tái)實(shí)力和水平。進(jìn)一步改進(jìn)對(duì)科研公共平臺(tái)的管理。不斷完善科研平臺(tái)績(jī)效考核辦法，將平臺(tái)專職人員的科研業(yè)績(jī)和公共服務(wù)與平時(shí)效益工資掛鉤，確保平臺(tái)不斷產(chǎn)出和改進(jìn)服務(wù)；制定平臺(tái)負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)考核辦法，將平臺(tái)的管理狀況與負(fù)責(zé)人的任期掛鉤，并實(shí)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)；按期落實(shí)平臺(tái)年終績(jī)效考核辦法，通過(guò)量化考核和公眾評(píng)價(jià)，促使科研平臺(tái)提升公共服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)課題“訂單式”服務(wù)常態(tài)化。

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（作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 湖北十堰 442000）

（責(zé)編：若佳）