品管圈活動(dòng)在提高骨科病人正確臥位依從性中的應(yīng)用

□何會(huì)紅HE Hui-hong 朱亞玲ZHU Ya-ling 倪菲菲NI Fei-fei 柯海英KE Hai-ying 王海平WANG Hai-ping張杰蘭ZHANG Jie-lan 汪南飛WANG Nan-fei

品管圈活動(dòng)（Quality Control Circle，QCC）是指同一單位或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員，自發(fā)組織起來運(yùn)用科學(xué)品管工具來改善質(zhì)量、持續(xù)提升效率、降低成本的小團(tuán)體[1]，在護(hù)理質(zhì)量管理中開展QCC活動(dòng)，可倡導(dǎo)全員參與，使每位護(hù)士在質(zhì)量改進(jìn)中既是管理者，又是實(shí)踐者，通過營(yíng)造正性文化，使更多的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)[2]。正確的臥位就是要求人各部位的位置，所處的狀態(tài)能保持各組拮抗肌群作用平衡，避免過度的伸張或屈曲，關(guān)節(jié)韌帶保持相對(duì)穩(wěn)定，以免發(fā)生畸形，影響功能[3]，結(jié)合本科目前病人正確臥位依從率低，不能很好滿足臨床治療需要的現(xiàn)狀，2013年2月至6月應(yīng)用品管圈對(duì)本科室病人正確臥位依從性進(jìn)行質(zhì)控管理，取得較好成績(jī)，現(xiàn)報(bào)告如下。

品管圈的成立

品管圈成員組成遵循自愿、推薦原則由7人組成，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，由1名本科畢業(yè)護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師2名，護(hù)師3名，在2011年1月17日成立，在第一次圈會(huì)上投票確定“攜手圈”為圈名，其寓意為白衣天使們與醫(yī)院、同事、患者攜手共筑和諧護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任，提高患者滿意度，提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平，夯實(shí)骨科優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵，共創(chuàng)平安和諧的醫(yī)院。品管圈成員還設(shè)計(jì)并制作了圈徽。

主題的選定

本次為攜手圈第5圈活動(dòng)，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，列出所有待解決的問題，并將其相似性分類成親和圖，再采用評(píng)價(jià)法對(duì)親和圖所總結(jié)的問題就其上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面分別打分，平均分為該方面實(shí)得分，4項(xiàng)實(shí)得分之和為該問題總分，見表1，最終確定本次品管圈的活動(dòng)主題為“提高骨科病人正確臥位依從性”。

表1 品管圈主題選定表

活動(dòng)計(jì)劃的擬定

繪制甘特圖擬定了活動(dòng)計(jì)劃。品管圈活動(dòng)為5個(gè)月。第1個(gè)月：主題的選定與活動(dòng)計(jì)劃的擬定，現(xiàn)狀的把握；第2個(gè)月：目標(biāo)設(shè)定，解析，對(duì)策擬訂；第3-4個(gè)月：對(duì)策實(shí)施及檢討；第5個(gè)月：效果確定，標(biāo)準(zhǔn)化及檢討與改進(jìn)。

現(xiàn)況把握

骨科病人正確臥位宣教流程：病人入院→護(hù)送病人到病房→指導(dǎo)病人正確臥位→每日晨間護(hù)理評(píng)估臥位正確性→未依從再宣教→術(shù)后根據(jù)實(shí)際情況再次宣教直至出院。由責(zé)任護(hù)士以詢問式記錄病人的骨折位置，是否知道正確臥位，是否依從正確臥位。未依從的原因：從護(hù)士方面、病人方面、工具方面、環(huán)境方面四個(gè)原因收集資料。2013年2月24日-3月16日病人總數(shù)104人，依從正確臥位患者總數(shù)60人，未依從正確臥位患者44人，依從率為57.69%。見表2。根據(jù)“80/20原則”，確定了下肢骨折和髖關(guān)節(jié)置換病人的正確臥位的未依從率為77.28%，是這次需要改善的問題重點(diǎn)。

目標(biāo)設(shè)定

通過品管圈的目標(biāo)值設(shè)定公式，進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值＋（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力＝57.69%＋（1-57.69%）×77.28%×89%＝57.69%＋29.1%＝86.79%。

表2 骨科病人正確臥位宣教考核情況

解析

明確目標(biāo)后，圈員對(duì)改善重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行展開，分析下肢骨折及髖關(guān)節(jié)置換病人的正確臥位的依從性低的原因。

1.下肢骨折病人正確臥位依從性不高的原因

1.1 病人因素：（1）感覺不舒適。（2）娛樂受限。（3）癥狀改善不明顯。（4）疼痛。（5）病人對(duì)護(hù)士信任度低。（6）生活需要。（7）對(duì)需要正確臥位不重視。

1.2 護(hù)士因素：（1）宣教水平不一。（2）宣教方式單一。（3）缺乏動(dòng)態(tài)評(píng)估。（4）內(nèi)容無說服力。（5）慎獨(dú)能力差。

1.3 工具因素：（1）不舒適。（2）不夠用。（3）工具固定性差。

1.4 管理因素：（1）督查力度不夠。（2）未規(guī)范正確臥位標(biāo)準(zhǔn)。（3）無相應(yīng)考核機(jī)制。

2.髖關(guān)節(jié)置換病人正確臥位依從性不高的原因

2.1 病人因素：（1）高齡，接受能力差。（2）病人不重視。（3）駝背等生理影響。（4）基礎(chǔ)疾病影響。（5）生活習(xí)慣。（6）臥位不舒適，難以保持。

2.2 護(hù)士因素：（1）護(hù)士宣教時(shí)間不適宜，只宣教未協(xié)助取位。（2）護(hù)士宣教不到位。（3）護(hù)士宣教方式單一。（4）醫(yī)護(hù)宣教內(nèi)容不統(tǒng)一。（5）護(hù)士對(duì)病人臥位缺乏動(dòng)態(tài)評(píng)估。（6）護(hù)士責(zé)任心差。

2.3 工具因素：（1）不舒適。（2）不夠用。（3）工具固定性差。（4）缺乏相應(yīng)工具。

2.4 管理因素：（1）復(fù)查力度不夠。（2）未規(guī)范正確臥位標(biāo)準(zhǔn)。（3）無相應(yīng)考核機(jī)制。

隨后進(jìn)行要因分析，以評(píng)分法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共6人參與。票選得分：差1分，一般3分，最佳5分，分?jǐn)?shù)最高之前4為要因。結(jié)果得出下肢骨折病人正確臥位依從性不高的原因中正確臥位讓病人不舒適；抬高患肢后病人看電視等娛樂受限；護(hù)士宣教無說服力及未規(guī)范正確臥位標(biāo)準(zhǔn)的圈員評(píng)分分別為28；26；24；30分。進(jìn)行真因驗(yàn)證后累計(jì)百分比分別為：68.18%；86.36%；89.32%；100%。

髖關(guān)節(jié)置換病人正確臥位依從性不高的原因中病人不重視；臥位不舒適，難以保持；護(hù)士宣教時(shí)間不適宜，只宣教未協(xié)助取位；未規(guī)范正確臥位標(biāo)準(zhǔn)的圈員能力評(píng)分分別為26；26；26；28分。真因驗(yàn)證累計(jì)百分比分別為41.67%，74.99%；88.35%；100%。

對(duì)策擬定與實(shí)施

針對(duì)要因，全體圈員通過頭腦風(fēng)暴需求改善對(duì)策，對(duì)每一對(duì)策依可行性、時(shí)效性、經(jīng)濟(jì)性等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)方式：優(yōu)5分，可3分，差1分，總分90分，以80/20原則，72分以上為實(shí)施對(duì)策，共圈出4個(gè)對(duì)策。

1.統(tǒng)一正確臥位標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)策內(nèi)容：利用文獻(xiàn)檢索，參考教科書內(nèi)容，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)正確臥位；將標(biāo)準(zhǔn)正確臥位與紙質(zhì)內(nèi)容納入臺(tái)賬；全體護(hù)士學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)正確臥位，每人宣教；按標(biāo)準(zhǔn)正確臥位，統(tǒng)一宣教內(nèi)容對(duì)病人宣教。對(duì)策實(shí)施時(shí)間：2013年4月1日-4月14日。對(duì)策效果確認(rèn)：病人的正確臥位依從性從改善前的57.69%提高到67.11%。對(duì)策處置：經(jīng)過效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，納入標(biāo)準(zhǔn)化繼續(xù)實(shí)施。

2.護(hù)士在宣教的同時(shí)協(xié)助病人取正確臥位。對(duì)策內(nèi)容：患者入院，護(hù)士告知病人正確臥位的目的，方法；通過搖床及舒適小軟枕協(xié)助病人取正確臥位；髖關(guān)節(jié)病人在術(shù)前進(jìn)行正確臥位宣教；病人手術(shù)結(jié)束回病房，立即協(xié)助病人正確臥位，并告知家屬相關(guān)注意事項(xiàng)，次日再次宣教；對(duì)于老年病人，語言溝通不了的，記憶力減退的，陪人經(jīng)常更換的病人，重點(diǎn)宣教，監(jiān)督和協(xié)助相結(jié)合反復(fù)宣教，增強(qiáng)病人對(duì)正確臥位作用的理解，減少不愿意配合的發(fā)生。對(duì)策實(shí)施時(shí)間：2013年4月15日-4月28日。對(duì)策效果確認(rèn)：病人的正確臥位依從性從改善前的67.11%提高到75.68%。對(duì)策處置：經(jīng)過效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，納入標(biāo)準(zhǔn)化繼續(xù)實(shí)施。

3.自制正確臥位所需工具。對(duì)策內(nèi)容：護(hù)士自制正確臥位所需的小軟枕頭及氣墊床固定帶；對(duì)下肢骨折病人，利用搖床抬高下肢，取正確臥位后，在關(guān)節(jié)間隙墊以小軟枕，增加病人舒適度；髖關(guān)節(jié)置換換臥氣墊床病人，取頭高臥位或平坐臥位后易致氣墊床下滑，自制氣墊床固定帶予以固定。對(duì)策實(shí)施時(shí)間：2013年4月29日-5月12日。對(duì)策效果確認(rèn)：病人的正確臥位依從性從改善前的75.68%提高到83.33%。對(duì)策處置：經(jīng)過效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，納入標(biāo)準(zhǔn)化繼續(xù)實(shí)施。

4.購(gòu)買娛樂設(shè)備。對(duì)策內(nèi)容：科室購(gòu)買有內(nèi)存卡的收音機(jī)；提供給因疾病造成的正確臥位依從性差的病人；根據(jù)病人要求和喜好，量身定制內(nèi)容，如越劇，蓮花落，相聲等；提供收音機(jī)收取100元押金，歸還收音機(jī)后押金予歸還。對(duì)策實(shí)施時(shí)間：2013年5月13日-5月26日。對(duì)策處置：經(jīng)過效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，納入標(biāo)準(zhǔn)化繼續(xù)實(shí)施。

結(jié)果

1.有形成果?？偢纳坪?013年5年27日-6月16日病人共105例，未依從11人，骨科正確臥位依從率為89.52%。

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＝(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%＝(89.52-57.69)/(86.79-57.69)×100%＝109.38%。進(jìn)步率＝(改善后-改善前)/改善前)×100%＝55.17%。

2.無形成果。品管圈活動(dòng)在解決問題能力，責(zé)任心，溝通協(xié)調(diào)能力，自信心，團(tuán)隊(duì)凝聚力，積極性，品管手法及和諧度8個(gè)方面均有提高。由圈員6人評(píng)分，5分最高，1分最低，見圖1。

標(biāo)準(zhǔn)化

將提高骨科病人正確臥位的依從性流程圖標(biāo)準(zhǔn)化。目的：提高骨科病人正確臥位的依從性，更好地促進(jìn)病人疾病愈合，更好地完成本職工作。適用范圍：骨科所有護(hù)士。流程圖見圖2。

體會(huì)

1.檢討與改進(jìn)。本次品管圈活動(dòng)的主題選定結(jié)合實(shí)際情況，設(shè)定目前需解決的問題，今后可以改善更多的護(hù)理流程，更有效和全面的開展責(zé)任制整體護(hù)理?；顒?dòng)計(jì)劃的擬訂從各階段的時(shí)間分配上基本合理，圈員能依計(jì)劃進(jìn)行各項(xiàng)工作，以后還可以訓(xùn)練制定任務(wù)計(jì)劃的能力。在現(xiàn)狀把握方面通過數(shù)據(jù)收集暴露問題所在，但是由于各種原因致數(shù)據(jù)收集不夠全面。目標(biāo)設(shè)定合理，考慮了圈能力，目標(biāo)設(shè)定值有待提高。圈員能夠運(yùn)用QC手法解析問題，條理清晰，但是對(duì)品管工具的學(xué)習(xí)有待加強(qiáng)。對(duì)策擬訂充分考慮了可操作性，但是需要在實(shí)施階段進(jìn)行適時(shí)的調(diào)整。圈員能夠認(rèn)真的參與對(duì)選定的對(duì)策的實(shí)施，對(duì)策需要繼續(xù)完善，更好地達(dá)到目標(biāo)值。本次品管圈活動(dòng)能夠基本完成目標(biāo)，但在收集數(shù)據(jù)方面的能力有待進(jìn)一步的加強(qiáng)。制定的標(biāo)準(zhǔn)化流程及量化訓(xùn)練卡，使工作的條理性更強(qiáng)，易于學(xué)習(xí)和掌控。以后可以嘗試對(duì)其他的復(fù)雜工作進(jìn)行流程化，量化成制度來執(zhí)行。

2.心得及體會(huì)。品管圈作為一種加強(qiáng)管理的手段，可降低成本，提高效益，是深化質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-5]。同時(shí)，小組成員學(xué)會(huì)了使用品質(zhì)管理工具來解決護(hù)理工作中遇到的問題，提高了辯證思維能力、組織協(xié)調(diào)能力及運(yùn)用科學(xué)方法有效分析和解決問題的能力[6]。而且改善了工作中存在的實(shí)際問題，提高了科室每一位同事的工作積極性和團(tuán)結(jié)協(xié)作性，QCC活動(dòng)能有效的進(jìn)行內(nèi)部溝通，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。在最大范圍內(nèi)能夠調(diào)動(dòng)科室成員的積極性，大家集思廣益，共同解決問題，共同參與制定標(biāo)準(zhǔn)化措施及考核方式，易于實(shí)施，使大家自覺地、自主地參與QCC活動(dòng)，加強(qiáng)了每個(gè)人的責(zé)任心和自信心，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力。

1 朱曉敏.品管圈活動(dòng)在預(yù)防患者跌倒管理中的應(yīng)用體會(huì)[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012,20(11):1118-1119

2 戴曉娜，葉志弘.JCI評(píng)審體系下的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐[J].護(hù)理與康復(fù)，2009,8(9):787-789

3 周文慧，李桂芳.骨折患者的正確臥位與康復(fù)指導(dǎo)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006,3(5):464

4 時(shí)麗萍，徐海艷，周端鵬，等.開展品管圈活動(dòng)降低居家自我間隙導(dǎo)尿患者尿路感染[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(1):18-19

5 陳曉華，王立，陳群，等.開展品管圈活動(dòng)對(duì)患者外出檢查運(yùn)送安全的保障作用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(1):58-60

6 岑愛麗.品管圈活動(dòng)在預(yù)防護(hù)士職業(yè)暴露中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2012,18(18):92-94