趙永峰 田忠祥 王 丹

創(chuàng)傷性濕肺是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質(zhì)水腫或出血的綜合性病變。多為迅猛鈍性傷所致，例如交通事故、猛烈撞擊和墜落損傷等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30%～75%。胸片、CT檢查可早期發(fā)現(xiàn)、診斷、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性濕肺的病情變化并有助于臨床病情、病程和預(yù)后的判斷[1]。

方 法

1.一般資料

選取我院2008年1月～2012年12月收治的創(chuàng)傷性濕肺患者68例，男50例，女18例，年齡17～59歲，平均38歲。受傷類型為不同程度的擠壓傷6例，墜落傷16例，撞擊傷44例，爆炸氣浪沖擊傷2例。就診時(shí)間最短者1h，最長者3d。其中有閉合性肋骨骨折者46例，合并有胸部以外損傷（頭顱、四肢、骨盆骨折）者14例，無肋骨骨折者22例。本組68例受傷前均無呼吸系統(tǒng)慢性疾病史。臨床表現(xiàn)：68例患者均有胸痛、咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難。6例痰中帶血，4例合并創(chuàng)傷性休克。血壓正?；蚱?。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院時(shí)檢查血常規(guī)均未見異常[2]。

2.檢查方法

68例均經(jīng)攝胸片檢查及胸部CT檢查。X線檢查使用加拿大產(chǎn)IDC數(shù)字X線機(jī)，采用110kV，6.3mAs，焦片距180cm標(biāo)準(zhǔn)胸片攝片要求。CT檢查使用CT/e型螺旋CT掃描機(jī)，行常規(guī)胸部CT檢查，層厚、層距5～10mm，采用肺窗（窗位-600HU，窗寬1200HU）與縱隔窗（窗位40 HU，窗寬300 HU）觀察；多數(shù)病例復(fù)查2～3次。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同期組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。

結(jié) 果

1.創(chuàng)傷性濕肺的CT表現(xiàn)

是由肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)滲出、出血、水腫及微小肺不張所引起的復(fù)合性改變，本組病例CT表現(xiàn)可分為以下四型：①肺間質(zhì)型，肺血管影增濃、增粗、模糊，共22例；②彌漫實(shí)變型，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)散在斑點(diǎn)狀、小片絮狀稍高密度灶，密度不均，邊緣模糊不清，共34例；③云霧型（即“面紗征”），一側(cè)或兩側(cè)肺野呈磨砂玻璃改變的云霧狀稍高密度灶，似一層薄紗覆蓋肺野，透過“薄紗”可見到正常走行的肺紋理，共28例；④節(jié)段實(shí)變型，大片狀或呈葉、段分布的高密度灶，其內(nèi)密度欠均勻，邊緣不規(guī)則且模糊，共20例。

2. 胸片、CT檢查所見特征性表現(xiàn)

CT對(duì)間質(zhì)型者的病灶顯示優(yōu)于胸片。但立位胸片對(duì)肋骨骨折及肺撕裂傷病灶內(nèi)的液平顯示優(yōu)于CT。本組病例中胸片漏診3例間質(zhì)型患者。

圖1 男性，48歲，胸片示右上肺團(tuán)塊狀高密度影，邊緣不規(guī)則。結(jié)合病史考慮左上肺鈍挫傷伴濕肺形成。

圖2 創(chuàng)傷性濕肺，與圖1同一病人。CT表現(xiàn)為左上肺可見片狀高密度模糊影，邊緣不清，縱隔窗未見明顯積液征象。

討 論

1.檢查方法選擇

常規(guī)胸片很難發(fā)現(xiàn)小范圍的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的散在出血性肺泡撕裂，而CT因其為橫斷掃描并具有密度分辨率高的優(yōu)越性則可以早期做出準(zhǔn)確診斷，還易于發(fā)現(xiàn)胸片可能漏診的微量或少量氣胸、血胸、縱隔氣腫及胸壁軟組織積氣，從而為創(chuàng)傷性濕肺的早期診斷提供更多的信息，是對(duì)胸片的良好補(bǔ)充和細(xì)化分析。對(duì)于有明顯胸部創(chuàng)傷史，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、咯血等癥狀而普通胸片不能解釋其原因者，應(yīng)及時(shí)做胸部CT檢查，尤其對(duì)合并有氣胸、血?dú)庑?、肺撕裂傷、縱隔氣腫等的準(zhǔn)確診斷具有重要臨床意義[4]。

2.影像學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)本組病例的胸片及CT檢查時(shí)所見表現(xiàn)特點(diǎn)，我們將其分為四種類型：①葉段實(shí)變型：為大片狀密度增高影，邊緣模糊，密度不均。本組有l(wèi)3例。正位片類似肺炎改變，側(cè)位片上不符合肺野及肺段分布，有跨葉和/或跨段分布的特點(diǎn)。其中有4例在大片密度增高陰影的外緣隱約見有類圓形致密影，有1例在站立位胸片時(shí)見類圓形密影內(nèi)有一小液平，其下方見一大液平(液氣胸)。考慮為創(chuàng)傷性濕肺合并肺撕裂傷。有肺血腫形成。受傷側(cè)肺紋理增粗、模糊。這類患者臨床癥狀較重，可出現(xiàn)痰中帶血。②彌散實(shí)變型：肺紋理增粗、模糊、紊亂，其內(nèi)可見散在的斑片狀密影，類似支氣管肺炎[5]。本組有9例。③云霧型：大片密度較淡的云霧狀病灶，呈毛玻璃樣改變(即“面紗征”)。透過病灶可隱約見到肺紋理。本組有6例。④間質(zhì)型：肺紋理增粗、模糊、紊亂。肺野透亮度減低。增粗的肺紋理結(jié)構(gòu)不清，邊緣模糊呈細(xì)條狀，走行無自然規(guī)律，類似急性支氣管炎。本組有14例，胸片檢查時(shí)漏診3例，對(duì)間質(zhì)型者CT胸部掃描優(yōu)于胸片。

根據(jù)本組病例分析，我們總結(jié)出以下幾點(diǎn)有助于診斷：①有明顯的胸部創(chuàng)傷史；②胸痛、咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難三大癥狀；③本次發(fā)病前無肺部慢性疾病者；④胸片及CT檢查可見有片狀、斑片狀模糊密影。類圓形密度增高影；局部肺紋理增粗、模糊，肺野透亮度減低呈毛玻璃樣改變[4,6]。

由于創(chuàng)傷性濕肺的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。輕者僅有胸痛、胸悶、氣喘、咳嗽和血痰等，聽診有散在濕啰音。胸片示斑片狀稍高密度模糊影，1～2d即可完全吸收。實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治隹烧?。有人稱之為肺震蕩。嚴(yán)重者則有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過速和血壓下降等[7]，聽診有廣泛?jiǎn)簟⒑粑魷p弱至消失或管型呼吸音。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y，在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值。胸片是診斷創(chuàng)傷性濕肺的重要手段。約70%病例在傷后1h內(nèi)出現(xiàn)胸片改變，30%病例可延遲到傷后4～6h，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱?。?jīng)治療后一般在傷后2～3d開始吸收，完全吸收需2～3周以上。近年來通過系列CT檢查，對(duì)肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，胸片上所顯示的挫傷表現(xiàn)在CT片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞撕裂傷周圍的一片肺泡積血而無肺間質(zhì)損傷。

[1] 高正今. 創(chuàng)傷性濕肺早期CT征象的探討. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2000，16：240-242.

[2] 曹光輝，王星君，姚中川，等. 創(chuàng)傷性濕肺的X線、CT診斷. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2002，10：33-34.

[3] 梁昆如，康江河. 創(chuàng)傷性濕肺的螺旋CT診斷. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21：912-914.

[4] 李鐵一，主編. 現(xiàn)代胸部影像診斷學(xué). 北京：科學(xué)出版社，1998：258.

[5] Muellenbach RM, Redel A, Küstermann J, et al. Extracorporeal membrane oxygenation and severe traumatic brain injury. Is the ECMO-therapy in traumatic lung failure and severe traumatic brain injury really contraindicated? Anaesthesist, 2011, 60: 647-652.

[6] Kepros JP, Gauvin JM, Reed DN Jr, et al. Acute lung injury: an indicator of serious systemic illness. Curr Surg, 2006, 63: 197-201.

[7] Mays ET, Schrodt R, Chung R. Role of protein binding of cytotoxic anions in post-traumatic pulmonary insufficiency. J Trauma, 1976,16: 290-298.