李素貞+趙翠梅+梅景華+呂月平+申向榮

【摘要】 目的：結(jié)合128例急性腦出血患者的院前救治流程，探討如何對急性腦出血患者實施及時有效的專業(yè)化院前救護。方法：通過對快速出診、現(xiàn)場救護、合理轉(zhuǎn)送、途中監(jiān)測、急救綠色通道等環(huán)節(jié)實施規(guī)范化救護流程，從而實現(xiàn)院前救治的及時、準確、有效。結(jié)果：128例急性腦出血患者經(jīng)院前救護均安全接送入院，住院治療后基本痊愈81例，部分恢復(fù)33例，死亡14例，搶救成功率89.1%。結(jié)論：實施及時、準確、有效的專業(yè)化院前救護，對挽救患者生命、改善病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后、提高生存質(zhì)量有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 急性腦出血； 院前急救； 護理

Pre-hospital Rescue Experience of 128 Patients with Acute Cerebral Hemorrhage/LI Su-zhen，ZHAO Cui-mei，MEI Jing-hua，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（01）：105-107

【Abstract】 Objective：To discuss how to implement timely and effective pre-hospital rescues for the cerebral hemorrhage patients，combined with 128 cases of acute cerebral hemorrhage patients with pre-hospital treatment processes.Method：Through the quick visits，on-site rescue，reasonable transfer，monitoring，emergency green channel on the way to implement standardized rescue process，implementation of pre-hospital treatment timely，accurate and effective.Result：One hundred and twenty-eight patients with acute cerebral hemorrhage before the scholastic ambulance were safe transport to the hospital，81 cases recovered after hospitalization，partial recovery in 33 cases，14 cases of death，survival rate was 89.1%.Conclusion：The implementation of timely，accurate and effective professional pre-hospital care，to save life and improve patient outcomes and prognosis，has important significance to improve quality of life.

【Key words】 Acute cerebral hemorrhage； Pre-hospital emergency treatment； Care

First-authors address：The 159th Central Hospital of PLA，Zhumadian 463000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.050

急性腦出血是中老年患者常見的一種急危重癥，其死亡率居腦血管病首位，高血壓是最常見和最主要病因，約占全部腦出血的60%[1]。其特點是發(fā)病急、病情重，臨床表現(xiàn)兇險，癥狀常在數(shù)小時內(nèi)達到高峰，據(jù)統(tǒng)計，腦出血的病死率為30%～70%，有23.4%的患者在發(fā)病后24 h內(nèi)死亡，其中50%以上在12 h內(nèi)死亡，病情惡化多發(fā)生于發(fā)病1～4 h內(nèi)[2]，有些患者因救治不及時，顱內(nèi)壓迅速增高，導(dǎo)致腦疝形成甚至死亡，還有一些患者在急性期因嘔吐物誤吸而導(dǎo)致肺部感染甚至窒息[3]。因此，及時有效的院前急救，對于贏得治療時機，改善患者預(yù)后具有重要意義。本科醫(yī)護人員通過對院前急救各個環(huán)節(jié)實施規(guī)范化救護流程，保障急救鏈條中的每個環(huán)節(jié)都快捷、高效，為患者贏得生存的機會，為院內(nèi)后續(xù)治療創(chuàng)造了有利條件。筆者將本科2012年1月-2013年1月接診的128例腦出血患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2012年1月-2013年1月進行院前救護的128例急性腦出血患者，其中男75例，女53例，年齡35～94歲，平均63歲，發(fā)病時均有不同程度的頭暈、頭痛、嘔吐、失語、肢體功能障礙或意識障礙。全部病例均經(jīng)顱腦CT檢查后予以證實，符合腦出血診斷標準[4]。其中基底節(jié)區(qū)出血71例，腦干出血12例，腦葉出血27例，小腦出血11例，其余部位7例。有高血壓病史者89例，糖尿病者46例，高脂血癥者36例，肥胖者30例。

1.2 方法 采取快速出診、途中予以電話指導(dǎo)等方式，有效縮短了院前急救反應(yīng)時間；到達現(xiàn)場后，迅速判斷病情，做出初步診斷并就地搶救，立即吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路，快速注射脫水藥物降低顱內(nèi)壓，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對高血壓者控制血壓等綜合治療；轉(zhuǎn)送途中密切監(jiān)測生命體征變化，對呼吸衰竭者給予球囊輔助呼吸、對心跳驟停者立即實施心肺復(fù)蘇術(shù)；開辟急救綠色通道實現(xiàn)院前院內(nèi)一體化救治等，實現(xiàn)快捷、高效、規(guī)范化救治。

2 結(jié)果

本組的128例患者，經(jīng)院前救護及院內(nèi)綜合治療后，臨床癥狀改善104例（81.3%）；途中加重24例（18.8%）；及時對49例呼吸道阻塞患者進行有效處理，有效控制了病情發(fā)展，避免了進一步惡化，為入院后續(xù)救治爭取了時機。本組患者入院后，根據(jù)病情不同分別采取了手術(shù)治療、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)、內(nèi)科保守治療等措施，出院時達到基本痊愈（神志、語言及肢體功能大部分恢復(fù)，生活自理，并能做一些輕微勞動）81例，部分恢復(fù)（神志、語言及上下肢功能有一定的恢復(fù)，可扶杖行走，生活可自理）33例，死亡14例，搶救成功率達89.1%。

3 討論

3.1 快速出診和電話指導(dǎo) 120指揮中心發(fā)出出車指令后，急救小組2 min出車，5～40 min實現(xiàn)現(xiàn)場救治。在出車途中醫(yī)護工作者根據(jù)120指揮中心提供的聯(lián)系電話，與患者家屬或現(xiàn)場目擊者取得聯(lián)系，重點簡要詢問患者的主要癥狀，如神志是否清楚；呼吸是否平穩(wěn)；是否有嘔吐物、分泌物或泥沙等異物堵塞呼吸道；是否伴有抽搐、嘔吐等情況，根據(jù)電話所了解到的現(xiàn)場情況指導(dǎo)現(xiàn)場人員對患者進行緊急處理，如對神志不清的疑診腦卒中患者不要隨意搬動；患者劇烈頭痛并伴有惡心、嘔吐時，應(yīng)使患者平臥、頭偏向一側(cè)以防止嘔吐物誤吸入氣管引起窒息等。

3.2 現(xiàn)場救護 救護應(yīng)爭分奪秒，應(yīng)在進行病情判斷的同時積極進行搶救，根據(jù)現(xiàn)場觀察，簡要詢問病史、進行必要的體格檢查，做出初步診斷，在判定病情嚴重程度的同時，應(yīng)對窒息等危及生命的情況作出快速有效的處理。

3.2.1 保持患者呼吸道通暢 對于伴有意識障礙的患者來說，保持呼吸道通暢是最緊迫的急救措施。應(yīng)使患者平臥，頭稍抬高并偏向一側(cè)，注意松開患者的衣領(lǐng)，如果患者口腔或鼻腔有嘔吐物、分泌物等，應(yīng)及時進行清理；對于牙關(guān)緊閉或出現(xiàn)抽搐的患者，應(yīng)使用開口器；如果患者佩戴有活動性義齒，要及時取出以防止異物脫落進入氣管造成窒息；對于舌后墜患者，可實施口咽通氣管；對本組所有患者均及時實施鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，以改善腦出血后腦組織水腫逐漸加重及由此引發(fā)的腦缺氧[5]；對自主呼吸突然停止、或呼吸微弱，出現(xiàn)發(fā)紺的患者可行氣管插管、呼吸球囊輔助呼吸。

3.2.2 快速建立靜脈通道 在急診院前救護中，要迅速建立靜脈通道，要注意選擇大血管，并常規(guī)使用套管針。由于一部分腦出血患者躁動不安，應(yīng)用套管針可避免在轉(zhuǎn)運及入院后檢查過程中輸液針頭扎破患者血管，而且套管針連接三通管后，可同時應(yīng)用急救藥物。在院前救護及轉(zhuǎn)運過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)牢固固定穿刺點，防止套管針移位或脫出，保證靜脈輸液通道通暢。如果患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如劇烈頭痛、頻繁噴射狀嘔吐，救護人員應(yīng)通過靜脈通道給予20%甘露醇250 mL快速靜注，也可與速尿聯(lián)合應(yīng)用。對靜脈輸入脫水劑時，應(yīng)注意掌握輸液速度，以達到盡快降低顱內(nèi)壓，減輕腦出血后誘發(fā)的腦水腫，控制腦疝進程的目的[6]。必要時靜脈注射地塞米松5～10 mg，以減輕水腫，保護腦細胞。

3.2.3 適當(dāng)控制血壓 目前的治療指南傾向于支持在腦出血的急性期常規(guī)降低血壓，以減少繼續(xù)出血及防止再出血[7]。如血壓過高，收縮壓>200 mm Hg或比基礎(chǔ)血壓高30%以上時，遵醫(yī)囑給予降壓藥物，選用作用溫和、不良反應(yīng)小的降壓藥，常用硝苯地平片10～20 mg舌下含服，一般保持血壓維持在140～150/90～100 mm Hg，但應(yīng)注意不宜低于平時的基礎(chǔ)血壓水平，以免加重腦細胞缺氧。靜脈應(yīng)用降壓藥物時，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的血壓情況及時調(diào)整藥液滴速。對于藥物難以控制的高血壓，應(yīng)及時尋找可能存在的誘因，及時排除導(dǎo)致血壓升高的因素，最大限度地降低繼續(xù)出血的風(fēng)險[8]。

3.3 合理轉(zhuǎn)送 正確搬運患者，力求輕穩(wěn)，專人扶住頭部[9]，多人一起平行搬運，上下樓梯應(yīng)將患者固定在擔(dān)架上，避免滑落。上車時應(yīng)使患者頭部在前、腳在后，固定好擔(dān)架，并置患者于半臥位或平臥位，頭部適當(dāng)抬高15°并偏向一側(cè)，上車后應(yīng)由專門人員對患者頭部進行固定及保護，救護車輛應(yīng)保持平穩(wěn)駕駛，盡量避免震蕩。轉(zhuǎn)送途中，繼續(xù)給予氧氣吸入，注意保持呼吸道和靜脈通道通暢，觀察留置尿管是否通暢及尿量，判斷脫水藥物效果，同時應(yīng)做好搶救準備，嚴密觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)病情變化應(yīng)及時對癥處理，保證患者平穩(wěn)安全轉(zhuǎn)送入院。

3.4 監(jiān)測生命體征 觀察并記錄患者各項生命體征變化。腦疝是腦出血早期死亡的重要原因之一，院前救護尤其應(yīng)注意監(jiān)測患者的生命體征，包括意識、呼吸、血壓和瞳孔的變化，及時判斷病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀，即應(yīng)采取積極措施控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓[10]。另外，在運送途中還要密切觀察心率、嘔吐物，以判斷患者是否有心力衰竭、心律失常、消化道出血等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.4.1 觀察意識 腦出血急性期最典型的臨床表現(xiàn)是意識障礙，意識障礙的嚴重程度同時也是判斷預(yù)后的主要指征。意識的改變多較瞳孔變化早，意識障礙分為意識模糊、譫妄、嗜睡、昏睡以及昏迷，接診患者后，應(yīng)著重觀察患者意識狀態(tài)，并據(jù)此評估患者的病情及預(yù)后，如果接診后患者意識障礙程度逐漸加重，甚至出現(xiàn)昏迷，或者由淺昏迷進入深昏迷狀態(tài)，提示可能腦出血仍在繼續(xù)，出血量增加、腦水腫加重，此時應(yīng)及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑進行積極處理。對出現(xiàn)煩躁不安、譫妄等精神癥狀的患者，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜藥物讓患者保持安靜[11]。

3.4.2 瞳孔的觀察 在腦出血時由于直接損傷或水腫壓迫、刺激延髓迷走神經(jīng)核與下丘腦副交感神經(jīng)中樞，可呈現(xiàn)出不同的瞳孔變化，例如可能出現(xiàn)瞳孔變大或縮小，雙側(cè)瞳孔不等大或者呈現(xiàn)不規(guī)則形狀等，這是由于出血的部位、壓迫情況、刺激部位強度的不同而變化。通過對患者瞳孔改變的觀察可對其病情以及預(yù)后進行判斷。當(dāng)患者顱內(nèi)壓增高時可出現(xiàn)一側(cè)瞳孔擴大[12]；腦干受損時常出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔縮?。粍友凵窠?jīng)受損時則會出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔針尖樣縮??；如果出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔時大時小則考慮為早期腦疝；而當(dāng)腦疝進行到晚期，重度腦缺氧時，則會出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反射遲鈍甚至消失，這同時也是患者接近死亡的表現(xiàn)。

3.4.3 早期留置導(dǎo)尿 腦出血昏迷患者前期病情危重，或排尿反射活動失去大腦皮質(zhì)的控制，膀胱逼尿肌無力或出現(xiàn)無抑制的收縮，從而產(chǎn)生尿潴留或者尿失禁，因而需要留置導(dǎo)尿[13]。

3.4.4 情緒護理 腦出血具有發(fā)病急、病情重的特點，在院前救護中，醫(yī)務(wù)工作者體會到絕大部分患者，尤其是尚未出現(xiàn)昏迷的患者，由于突然癱瘓、失語等癥狀，造成強烈的心理應(yīng)激，導(dǎo)致機體也隨之發(fā)生一系列變化，如心率增快、血壓增高、心腦耗氧量隨之增加、甚至引起再次腦出血等，這種不良的心理情緒往往會對患者的身心健康產(chǎn)生負面影響，不利于救護工作的進行。因此，在院前急救有限的時間里，在做好及時準確有效救護的同時，穩(wěn)定患者情緒也同樣重要。應(yīng)抓緊救護操作間隙對患者做好解釋工作，減輕其思想負擔(dān)，建立康復(fù)的信心。同時，救護操作應(yīng)盡量溫柔體貼，做到真正關(guān)心患者，使患者能夠積極配合救護措施。

3.5 院前與院內(nèi)一體化救治 開辟急救綠色通道，保證院前與院內(nèi)救治無縫銜接。接診途中即根據(jù)患者病情通知相關(guān)輔助科室、病房、手術(shù)室做好救治準備，回院后立即進行相關(guān)檢查或手術(shù)前準備，做好各個環(huán)節(jié)控制，盡量縮短進入手術(shù)室或重癥監(jiān)護病房時間。院前急救人員與?？漆t(yī)護人員應(yīng)做好病情交接，包括患者病情、生命體征、院前救護措施、治療用藥、相關(guān)檢查等情況均應(yīng)交接清楚，并做好記錄。

由于急性腦出血具有發(fā)病急、病情重、病情進展快、死亡率高等特點，對我國中老年患者的健康造成嚴重的威脅。院前急救往往是腦出血患者得到救護的第一步，也是搶救患者生命以及減少患者傷殘最關(guān)鍵的一步，因此，專業(yè)化的院前急診救護就顯得尤為重要。通過實施院前救護，可使患者的病情得到暫時的穩(wěn)定和緩解，為搶救患者生命贏得最佳時間，為患者院內(nèi)后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。對于院前急救人員來說，要求不但有嫻熟的急救技能，熟悉掌握腦出血患者病情變化的特點和急救護理要點，還要有較強的預(yù)見性，同時還要具有強烈的責(zé)任心和愛心，爭分奪秒，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，有效縮短搶救時間。

總而言之，實施及時、準確、有效的專業(yè)化院前救護，包括對急性腦出血患者院前的致命性危險進行及時處理、使用藥物延緩病情進展、控制腦疝形成等，對于挽救患者生命，創(chuàng)造后續(xù)治療時機，提高搶救成功率，改善病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，提高生存質(zhì)量有著重要意義。

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（收稿日期：2013-04-02） （本文編輯：歐麗）