周金強 王 輝 張金燕 李 娜 張慧芳 劉艷蓮

河北省涿州市醫(yī)院胸外科，河北涿州 072750

肋骨骨折是胸部創(chuàng)傷中最常見的類型，在胸部閉合性損傷中占2/3 以上[1]，隨著社會發(fā)展，車禍傷增多，近年來該類患者有逐年增加的趨勢。 因為解剖位置及肋骨形態(tài)因素影響， 肋骨骨折多集中于第4～9肋。發(fā)生3 根以上相鄰肋骨同時有兩處或以上的骨折稱為多根、多處肋骨骨折，因局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，又稱為連枷胸[2]，是肋骨骨折中較為嚴重的一種，也最容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥或因呼吸、循環(huán)障礙而危及生命。 本研究對保留肋骨骨膜內(nèi)固定手術(shù)治療及行保守治療[3]的多發(fā)肋骨骨折患者進行對照，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于保守治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇涿州市醫(yī)院2006 年7 月～2013 年6 月收治的多發(fā)肋骨骨折患者94 例， 其中行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)[4]治療的患者54 例（A 組），手術(shù)術(shù)式：肋骨骨折切開復位保留肋骨骨膜內(nèi)固定術(shù)[5]；行保守治療的患者40 例（B 組），作為對照比較。 A 組患者中男37 例，女17 例，年齡21～68 歲，平均48 歲；車禍傷29 例，高處墜落摔傷13 例，鈍器擊傷3 例，重物砸傷9 例；單側(cè)肋骨骨折37 例，雙側(cè)肋骨骨折17 例，多根多段骨折12 例，骨折根數(shù)為4～11 根，骨折斷端均有不同程度錯位；合并血、氣胸39 例，合并右主支氣管裂傷1 例，合并肺挫傷51 例，有明顯胸廓塌陷畸形9 例，胸壁軟化連枷胸11 例。 B 組患者中男23 例，女17 例，年齡17～63 歲，平均41 歲；車禍傷25 例，高處墜落摔傷9例，鈍器擊傷1 例，重物砸傷5 例；單側(cè)肋骨骨折22例，雙側(cè)肋骨骨折18 例，其中多根多段骨折7 例，骨折根數(shù)為3～9 根；合并有血、氣胸27 例，合并肺挫傷31 例，未發(fā)現(xiàn)有明顯胸廓塌陷畸形者，胸壁軟化連枷胸3 例。 兩組病例年齡、性別、受傷機制、骨折程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

A 組：入院后視患者損傷的嚴重程度給予積極術(shù)前準備，重癥患者首先給予糾正休克及改善呼吸功能治療。 術(shù)前常規(guī)胸片及胸部CT 檢查，而三維肋骨重建不作為常規(guī)檢查。術(shù)前根據(jù)手術(shù)部位設計好患者體位、切口選擇、需要復位固定的肋骨及固定方式，手術(shù)均選用單腔氣管插管、靜脈復合全身麻醉，患者術(shù)中無需特殊體位，一般選用側(cè)臥位，切口選擇盡量位于肋骨骨折胸壁軟化區(qū)的中央位置，術(shù)中應用高頻電刀逐層切開胸壁諸層并盡可能清除肌層中瘀血，充分顯露肋骨骨折斷端， 復位固定時無需切開肋骨骨膜，這樣可保證肋骨血運，更利于骨折斷端愈合，術(shù)中根據(jù)需要選擇肋間切口進胸探查，徹底清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管。 本組病例中合并肺裂傷26 例，均予以修補，有1 例合并右側(cè)主支氣管裂傷， 應用氣管縫合線予以修補。 病例中的32例，肋骨骨折斷端應用的是鎳鈦合金爪型板，22 例應用記憶合金肋骨環(huán)抱器， 術(shù)后骨性胸廓穩(wěn)定性良好，兩者固定效果無明顯區(qū)別。

B 組：患者入院后均給予吸氧、胸帶外固定、預防性應用抗生素、祛痰、止痛、中成藥促進骨折愈合等治療，根據(jù)病情需要選擇應用止血藥。 血氣胸明顯者放置胸腔閉式引流管。其中3 例連枷胸患者中2 例采用胸壁加壓包扎，1 例采用巾鉗重力牽引[6]，3 例傷后均采用了無創(chuàng)呼吸機正壓通氣治療。

1.3 記錄指標

觀察兩組治療效果及患者傷后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0 對數(shù)據(jù)進行分析， 計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A 組：本組患者術(shù)后第2～3 天即可下床站立或行走，術(shù)后咳嗽時胸部疼痛減輕，咳痰效果良好，術(shù)后第3 天復查胸片時發(fā)現(xiàn)肺不張7 例， 經(jīng)加強霧化吸入，輔助咳嗽、排痰后第7 天復查胸片4 例好轉(zhuǎn)，另3 例患者出現(xiàn)咳黃色粘痰伴發(fā)熱轉(zhuǎn)成肺部感染 （原因：①高齡；②平素大量吸煙且合并慢性阻塞性肺疾?。瑩?jù)痰培養(yǎng)鑒定結(jié)果加強抗感染治療并輔助纖維支氣管鏡行肺內(nèi)灌洗吸痰治療后復查胸片顯示3 例均痊愈。本組患者平均住院時間12.5 d。

B 組：本組患者早期胸部外傷疼痛較重，平均下床時間在術(shù)后第5 天，因疼痛致咳嗽功能受限，咳痰不利，傷后3 d 胸片發(fā)現(xiàn)16 例出現(xiàn)肺葉不張，同法予霧化吸入及輔助排痰，其中4 例于傷后第7 天復查胸片時好轉(zhuǎn)， 另12 例患者在傷后第4～7 天出現(xiàn)咳膿痰伴發(fā)熱，胸片檢查證實出現(xiàn)肺部感染，其中1 例連枷胸患者出現(xiàn)呼吸衰竭轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室， 給予氣管插管，呼吸機輔助機械通氣[7]治療3 d 后好轉(zhuǎn)，其余11例患者均多次行纖維支氣管鏡肺灌洗[8]吸痰，并輔以抗感染治療后方痊愈出院。本組患者平均住院時間17.0 d。

A 組患者治療后肺不張及肺部感染發(fā)生率均低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者受傷治療后肺部并發(fā)癥發(fā)生率情況比較[n（%）]

3 討論

肋骨骨折是常見的胸外科疾病。由于工業(yè)化發(fā)展及車輛增多導致交通事故增加，創(chuàng)傷所致的肋骨骨折患者逐年增加，且重型的多根多段肋骨骨折（連枷胸）患者所占比例也不斷上升。連枷胸的主要病理生理變化[9]為反常呼吸和低氧血癥。 連枷胸所致胸壁軟化和反常呼吸運動[10]可導致縱隔擺動，從而成為影響呼吸、循環(huán)的重要因素之一，嚴重時可以導致呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)生[11]。 傷者吸氣時胸壁下陷，傷側(cè)肺膨脹不全；呼氣時胸壁外凸，胸腔內(nèi)壓力不能增加，呼氣量減少；反常呼吸大幅度減少通氣量，是連枷胸患者發(fā)生呼吸功能不全及誘發(fā)呼吸衰竭的重要因素；肋骨骨折引起的胸痛、血氣胸等因素所致的胸廓運動障礙以及外傷所致的肺挫傷易導致肺膨脹不全，引發(fā)肺部炎癥、肺不張。

對多發(fā)肋骨骨折的治療， 目的主要是恢復胸廓的穩(wěn)定性和有效支撐， 避免和減少傷后并發(fā)癥的出現(xiàn)，重點防治ARDS，對存在浮動胸壁合并肺挫傷的重癥患者，胸廓的完整性是病情轉(zhuǎn)歸的重要因素。 近幾年胸外科醫(yī)生對多發(fā)性肋骨骨折的治療觀點從保守治療向手術(shù)內(nèi)固定方向有了比較積極的轉(zhuǎn)變，石應康[12]認為手術(shù)固定浮動胸壁能有效地恢復胸廓完整、肋骨連續(xù)，增加潮氣量，降低呼吸頻率并減少呼吸功耗，加速患者康復，減少并發(fā)癥。 傳統(tǒng)的寬膠布固定、棉墊加壓包扎、巾鉗重力牽引等保守治療方法雖然在治療中能收到一定的效果， 但由于上述方法一定程度上限制了患者的呼吸運動， 且不能使骨折斷端達到解剖復位，患者疼痛程度減輕不明顯，患者臥床時間較長，傷后發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，對于重癥患者如出現(xiàn)ARDS 可因病情進展出現(xiàn)呼吸功能衰竭而危及生命。 因此，傳統(tǒng)外固定方法在臨床實際工作中僅適用于輕型患者及作為臨時措施使用， 近幾年來切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療技術(shù)[13]發(fā)展迅速，骨折固定的材料研發(fā)也是不斷更新。 從早期鋼絲、鋼板、克氏針發(fā)展到現(xiàn)在的髓內(nèi)可吸收釘、 鎳鈦合金爪型肋骨板、記憶合金接骨器[14-15]，新材料的出現(xiàn)使手術(shù)的操作更加簡便，且手術(shù)固定效果更加完美，使手術(shù)創(chuàng)傷減小，并縮短了手術(shù)時間，這些發(fā)展也使得手術(shù)技術(shù)得到更加快速的推廣， 為更廣大的患者提供了更及時、高效的救治。 當然也不是所有肋骨骨折患者都應該選擇手術(shù)內(nèi)固定治療， 對于2 根及以下的肋骨骨折或后肋骨折的患者，如果胸廓穩(wěn)定性較好，患者疼痛較輕，對呼吸運動影響不大，能自主咳嗽、排痰，患者平素肺功能較好，發(fā)生肺部并發(fā)癥的概率也會比較低， 此類患者給予常規(guī)保守治療也能順利康復。 對患者來說，可以減輕因手術(shù)創(chuàng)傷帶來的疼痛并能減少一定的經(jīng)濟負擔[16-17]。

準確掌握好手術(shù)適應證，內(nèi)固定手術(shù)對危重癥肋骨骨折患者的救治是非常有效和適宜的方法，經(jīng)大量臨床實踐證明，該術(shù)式技術(shù)操作簡便易行，手術(shù)時間較短，對患者的創(chuàng)傷小，同時術(shù)中可清理患者胸壁肌層及胸腔內(nèi)陳舊積血，減輕患者炎性反應，手術(shù)可將肋骨骨折解剖復位，恢復骨性胸廓完整性，實踐也證明手術(shù)后胸廓的穩(wěn)定可明顯減輕患者的疼痛，對降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生也有著積極的影響，并有效縮短了患者的住院時間。

綜上所述，保留肋骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)對減少肋骨骨折傷后肺部并發(fā)癥具有明顯效果。

[1] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：314-316.

[2] 滕繼平，倪達，程佑爽，等.急診手術(shù)內(nèi)固定對創(chuàng)傷性連枷胸患者血流動力學的影響[J].上海交通大學學報，2010，12（30）：1486-1489.

[3] 孫居仙，徐志飛.肋骨骨折治療選擇及療效評價[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（3）：275-277.

[4] 李善平，余悍東，張道鑫.連枷胸內(nèi)固定手術(shù)方法的臨床應用比較[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（1）：83-85.

[5] 王輝，崔會專，朱伯鎖.多發(fā)肋骨骨折手術(shù)治療75 例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（36）：165-166.

[6] 李川，黃金林，馬春山，等.肋骨骨折和連枷胸的手術(shù)治療[J].實用醫(yī)藥雜志，2006，23（7）：792-793.

[7] 梁貴友，牛義民，劉達興，等.連枷胸的機械通氣治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（7）：531-534.

[8] 王東海，王英，楊國寬.纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗術(shù)治療重癥顱腦損傷合并肺部感染[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（8）：20-22.

[9] Jackimczyk K.Blunt chest trauma[J].Emerg Med Clin Noth Am，1993，11（1）：81-96.

[10] 蔣紅生，于東旰，楊鳳陽，等.無創(chuàng)機械通氣在治療連枷胸中的應用[J].臨床醫(yī)學，2006，26（8）：26-27.

[11] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1423-1425.

[12] 石應康.胸部創(chuàng)傷的診斷治療進展[J].中華創(chuàng)傷雜志，1998，14（2）：66.

[13] 費軍，于洪俊，蔣耀光，等.連枷胸手術(shù)內(nèi)固定器械的選擇和意義[J].創(chuàng)傷外科雜志，2003，5（4）：310-311.

[14] 孫學才，趙偉偉，郭志偉.記憶合金肋骨環(huán)抱式接骨器治療肋骨骨折14 例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（2）：174.

[15] 石榮光，李冬梅，牛雅君，等.風險預警機制在骨科圍手術(shù)期護理中的應用[J].中國醫(yī)藥，2013，8（8）：1194-1195.

[16] 林卓鋒，楊云海，熊文華，等.單側(cè)多功能外固定支架固定與加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折療效對比分析[J].成都醫(yī)學院學報，2012，7（3）：456-457.

[17] 馬胡賽，李曉良.鎳鈦記憶合金治療多發(fā)肋骨骨折合并胸骨骨折致連枷胸[J].中國醫(yī)藥，2012，7（11）：1412-1413.