周 晟，梁改琴，賈有福

(甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730050)

1例患者因在施工中不慎從二樓高空墜落，導(dǎo)致骨盆骨折，合并有失血性休克，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合方法搶救成功，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，48歲，體質(zhì)量64 kg，于二樓高空墜下，即刻送往我院治療，神志清，下腹部明顯壓痛，伴有肛門流血，面色蒼白，四肢濕冷，血壓(BP)84/40 mmHg，心率120次/min，尿少，口渴，過度換氣。體查：可見恥骨聯(lián)合處腫脹、壓痛，活動下肢骨盆有疼痛加劇的癥狀，骨盆局部壓痛明顯，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽性。行影像檢查，CT示：①S1-S5左側(cè)骶翼骨折；②左側(cè)骨盆環(huán)骨折；③左側(cè)髖臼并恥骨粉碎性骨折；④全身多處軟組織挫傷。

2 治 療

治療原則：首先救治危及生命的失血性休克；在抗休克的基礎(chǔ)上處理其他合并傷；并立即行急診手術(shù)，同時(shí)查血型，準(zhǔn)備輸血。首先，去枕平臥，吸氧。立即開放兩路靜脈通道，快速輸入2 000 ml平衡鹽溶液，20 min后測得血壓(BP)80/50 mmHg，心率108次/min，即刻給予全血300 ml輸入。并同時(shí)輸入5% GS 250 ml + 生脈注射液40 ml靜滴，在糾正休克同時(shí)，準(zhǔn)備急診手術(shù)，給予患者腹膜以上直腸破裂口修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中監(jiān)測血壓顯示：血壓維持在90/55 mmHg～90/60 mmHg之間，心率90～108次/min，尿量達(dá)30 ml/h。待生命體征穩(wěn)定，給予患者雙重建鋼板固定。術(shù)后血壓、心率穩(wěn)定，皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤，每小時(shí)尿量達(dá)30 ml以上。

3 討 論

按Tile骨盆骨折分類法，將骨盆骨折分為A、B、C三型，其中C型為旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定型骨折。在Tile的資料中，C型骨盆骨折中，出血性休克是骨盆骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，這與骨盆解剖學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)。高空墜落的骨盆損傷常并發(fā)腹腔臟器傷而導(dǎo)致的大出血，因此臨床醫(yī)師在檢查患者時(shí)，首先要對患者全身情況作出準(zhǔn)確判斷，注意患者神智狀態(tài)，尤其要注意威脅生命的出血有無存在；其次要判斷骨盆和骨盆環(huán)是否骨折及骨盆和骨盆環(huán)穩(wěn)定性，還要確定全身有無其他合并傷。

本例患者CT示骨盆環(huán)及髖臼骨折，即為不穩(wěn)定性骨折。而C型骨折往往伴有內(nèi)臟損傷，本例患者存在肛門流血，而肛門流血為直腸肛管傷的重要標(biāo)志，可通過肛門指檢，指套帶有血漬可判定有無直腸傷的存在。伴有軟組織和內(nèi)臟器官損傷的復(fù)雜骨盆骨折，傷情復(fù)雜而嚴(yán)重，早期病死率可高達(dá)31%[1]，快速而準(zhǔn)確的臨床診斷是救治的首要關(guān)鍵措施。對于本例患者治療的首要關(guān)鍵措施是穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，采取積極抗休克治療，以保證患者在短時(shí)間內(nèi)生命體征得以恢復(fù)和穩(wěn)定；同時(shí)要處理內(nèi)臟合并傷，因?qū)е碌脱萘啃孕菘说母驹蛟谟趦?nèi)臟器官的損傷，這才是控制出血的重要措施、糾正低血容量性休克的關(guān)鍵所在。但也要盡快將骨折復(fù)位與固定，因?yàn)檫@也是控制出血必不可少措施。保持氣道通暢，去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，改善腦灌流[2]?？焖佥斠?、必要時(shí)輸血，以使生命體征維持平穩(wěn)，積極控制出血。因生脈注射液對低血容量性、感染性和心源性休克早期均有不同程度的治療作用[3]。具有益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈固脫的功效。用于氣陰兩虧，脈虛欲脫的心悸、氣短，四肢厥冷、汗出、脈欲絕及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等。因本案例合并直腸損傷，因此給予患者直腸破裂口修補(bǔ)術(shù)，這是控制出血的關(guān)鍵。在病情穩(wěn)定后要盡快恢復(fù)骨盆環(huán)承重結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，在C型不穩(wěn)定性骨盆骨折中，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定室確保骨盆功能的最佳選擇。最恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)間是在傷后早期(1～2周)盡快給予復(fù)位并早期手術(shù)治療，因手術(shù)難度會隨著時(shí)間延長而增加[4]。早期手術(shù)有利于骨折愈合及神經(jīng)血管的再生。手術(shù)的前提條件是是在患者全身情況穩(wěn)定的條件下施行。本案例患者經(jīng)直腸破裂口修補(bǔ)術(shù)后，生命體征平穩(wěn)，并行左側(cè)股骨髁上牽引后切開復(fù)位，給予雙重建鋼板固定。

參考文獻(xiàn)

[1]李樂峰.手術(shù)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的臨床療效[J].中外醫(yī)療,2011,31(5):46-48.

[2]周 晟，梁改琴，賈有福. 中西醫(yī)結(jié)合成功救治造影劑過敏性休克1例體會[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013,7(4)：212.

[3]李永波，謝建軍，梅 嘯，等.生脈注射液對不同休克患者血流動力學(xué)的影響及意義[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18(1)：21-24.

[4]安維軍，陳 軍，馬小明,等.骨盆骨折的手術(shù)治療[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2004,11(26):683-384.