劉剛 趙德軍 白浪

(沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院二科，125105)

失眠病因病理及非藥物治療

劉剛 趙德軍 白浪

(沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院二科，125105)

失眠一方面與患者自身的易感素質(zhì)，包括個性、性別、年齡和遺傳因素等有關(guān)；另一方面則與外界的特定條件，如睡眠環(huán)境、睡眠習(xí)慣和軀體疾病等有關(guān)。治療手段主要采取藥物治療和非藥物治療，非藥物治療不會產(chǎn)生藥物所引發(fā)的不良反應(yīng)，長遠(yuǎn)療效要超過藥物治療，且在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，失眠癥的非藥物治療包括心理認(rèn)知行為治療、針灸推拿治療、光療法、音樂治療等。

失眠；病因；病理；非藥物

睡眠是對疲勞的一種自然反應(yīng)，充足的睡眠有助于我們抵抗感染和促進(jìn)身體更快的修復(fù)。失眠是臨床最為常見的睡眠障礙類型，失眠使人免疫力下降，長期失眠對正常生活和工作會產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生[1]。2010年，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組邀請相關(guān)學(xué)科專家，按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考近年來失眠診療領(lǐng)域相關(guān)的進(jìn)展資料，結(jié)合我國國情，經(jīng)多次討論形成中國成人失眠診斷與治療指南，旨在為臨床醫(yī)師提供一套規(guī)范化的成人失眠診療框架[2]。導(dǎo)致失眠的原因很多，有原發(fā)性和繼發(fā)性，當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眠癥狀時即可考慮為原發(fā)性失眠。治療手段主要采取藥物治療和非藥物治療。非藥物治療不會產(chǎn)生藥物所引發(fā)的不良反應(yīng)，長遠(yuǎn)療效要超過藥物治療，且在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療。失眠癥的非藥物治療包括心理認(rèn)知行為治療、針灸推拿治療、光療法、音樂治療等。由于某些職業(yè)的特殊性或失眠藥物不能合理使用，非藥物治療在我國廣泛應(yīng)用。

1 失眠病因病理

睡眠分為快眼動(REM)和非快眼動(NREM)睡眠，兩者交替進(jìn)行。每周期90～110 min，非快眼動睡眠又分為1～4相。2相時腦波變慢，眼動中止，3、4相睡眠以德爾塔慢波為特征，又稱慢波睡眠或深睡眠，3、4相睡眠與1相睡眠和覺醒之比越低，患者越需要服催眠藥。失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。表現(xiàn)為入睡困難、夜間頻醒、早醒不能再睡或醒后不解乏。白天功能減退是失眠的必備條件，一些人每天睡眠不到5 h，但白天功能正常，無內(nèi)科疾病或精神障礙，不能稱為失眠；另一些人睡眠減少不多，但白天疲勞、精神遲鈍、激惹、動力減退和操作能力下降，應(yīng)稱為失眠。從病程上可分為慢性失眠、急性失眠和亞急性失眠 (病程≥1個月，＜6個月)。

導(dǎo)致失眠的相關(guān)因素繁多，根據(jù)國內(nèi)外學(xué)者多年的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果可總結(jié)出：失眠癥一方面與患者自身的易感素質(zhì)包括個性、性別、年齡和遺傳因素等有關(guān)，失眠患者群體具有較為顯著的人格特征，失眠患者傾向于內(nèi)傾、不穩(wěn)定型人格、易緊張、敏感多疑、謹(jǐn)小慎微的特點，這些內(nèi)化的心理沖突，容易導(dǎo)致情緒喚醒，睡眠期間生理活動加強[3]。另一方面則與外界的特定條件如睡眠環(huán)境、睡眠習(xí)慣、生活習(xí)慣、軀體疾病因素、精神因素和軀體疾病等有關(guān)。失眠的誘發(fā)因素有意外事件干擾，身體不適等，心理因素常因為期待心理，認(rèn)為第2天有重大事情發(fā)生，壓力太大，思想太興奮，造成難以入睡。

中醫(yī)關(guān)于睡眠的理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)睡眠學(xué)說，認(rèn)為營衛(wèi)的運行是形成睡眠最為重要的機制，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)(六腑)，夜行于陰經(jīng)(五臟)，無論其中哪一個臟腑發(fā)生病變，都可影響到衛(wèi)氣的循行，致陽(衛(wèi)氣)不能入陰而發(fā)生睡眠障礙。中醫(yī)理論廣泛認(rèn)為失眠多由情志所傷、勞逸失調(diào)、病后體虛、陰虛火旺、心失所養(yǎng)、腎陰虧虛等所致。

目前認(rèn)為，睡眠與覺醒是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主動活動的結(jié)果，通過生物鐘周期性的開啟通向睡眠誘導(dǎo)區(qū)(中縫核、孤束核)和覺醒誘導(dǎo)區(qū)(如藍(lán)斑頭部)，使上行抑制系統(tǒng)或激活系統(tǒng)利用特殊的神經(jīng)遞質(zhì)對大腦皮層產(chǎn)生抑制或易化，從而產(chǎn)生睡眠或覺醒。目前，國內(nèi)外對睡眠相關(guān)的遞質(zhì)進(jìn)行了大量的研究，總體上認(rèn)為以下中樞神經(jīng)遞質(zhì)與睡眠相關(guān)性大：許多學(xué)者認(rèn)為多巴胺為促醒物質(zhì)，5-羥色胺及去甲腎上腺素則分別與慢波睡眠及快速眼動睡覺相關(guān)[4]。

正常的睡眠是一個自發(fā)、無意識的過程，慢性失眠癥患者在睡眠過程中選擇性注意抑制了睡眠，最后努力入睡的意圖逐漸發(fā)展成為妨礙睡眠的不當(dāng)行為。Perlis[5]設(shè)計的過度覺醒模型認(rèn)為慢性失眠癥是由于認(rèn)知行為的不適應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂相互作用的結(jié)果，慢性失眠癥患者的個體易感性表現(xiàn)在對睡眠起始階段和睡眠過程中對感覺信息處理的強化，扭曲了睡眠與覺醒之間的區(qū)別，可能是多導(dǎo)睡眠記錄儀提示慢性失眠癥患者在睡眠中感覺處于覺醒狀態(tài)的原因。失眠癥常與多種精神障礙共病，有超過40%的持續(xù)性失眠癥患者合并有精神障礙，焦慮障礙患者幾乎都存在睡眠障礙。

2 失眠的非藥物治療

2.1 睡眠衛(wèi)生教育 對睡眠的錯誤概念常導(dǎo)致失眠，幫助失眠患者認(rèn)識不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用有利于對失眠的治療。睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：①睡前數(shù)小時(一般16：00以后)避免使用興奮性物質(zhì)(咖啡、濃茶或吸煙等)。②睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠。③規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運動。④睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物。⑤睡前至少1 h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目。⑥臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜。⑦保持規(guī)律的作息時間[2]。

2.2 認(rèn)知行為治療 針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)。認(rèn)知治療的目的就是改變患者對失眠的認(rèn)知偏差，改變患者對于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。認(rèn)知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯(lián)合使用，組成失眠的CBT-I。認(rèn)知行為療法主要通過引導(dǎo)患者對失眠原因以及可能后果的看法有一個正確性較高的評估，改變以往不良的認(rèn)知過程和睡眠習(xí)慣，并緩解心理壓力，最終達(dá)到睡眠模式的有效改變，認(rèn)知療法一般與其他治療方法合并使用，效果更佳。

2.2.1 限制療法 通常適用于睡眠較淺的患者，運用該方法時，首先讓患者評估自己的睡眠時間，獲取每位患者睡眠的平均時間并將自己在床上的時間限制在這個數(shù)值之內(nèi)，慎用于患有癲癇，雙向障礙，異態(tài)睡眠(如睡行癥)的患者。刺激控制療法在于恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號的功能，重塑生物節(jié)律，是治療失眠的方法中研究最多、最有效的方法，優(yōu)于其他的認(rèn)知行為療法。使患者易于入睡，重建睡眠-覺醒生物節(jié)律。其操作要點是只有在有睡意時才上床，不能入睡的話就離開臥室；不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動；不管前晚睡眠時間有多長，保持規(guī)律的起床時間；日間避免小睡。

2.2.2 放松療法 能降低生理和心理喚醒水平，幫助入睡，睡前進(jìn)行放松訓(xùn)練不僅轉(zhuǎn)移了患者對睡眠問題的過度關(guān)注，同時又可使患者身心放松，避免夜間情緒焦慮，提高對睡眠的自信度，有助于消除疲勞。該療法主要的放松技術(shù)有：催眠、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、冥想、生物反饋法、呼吸訓(xùn)練、想象訓(xùn)練、瑜伽等。催眠療法使人進(jìn)入催眠狀態(tài)，再通過心理正性意念暗示來消除焦慮、恐懼等負(fù)性意念和各種刺激調(diào)節(jié)，改善大腦皮層、下丘腦和大腦邊緣系統(tǒng)的興奮性，從而改善睡眠。1972年，美國醫(yī)學(xué)研究員發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)的冥想狀態(tài)下，氧氣的消耗量與新陳代謝明顯減低，人在冥想下可改善沮喪、緊張、焦慮等情緒。想象療法的機制是：神經(jīng)系統(tǒng)無法分辨想象力的體驗與真正的體驗，它在這兩種情況下，都依照腦所得到的資料自動地反應(yīng)，你的神經(jīng)系統(tǒng)都遵照你所想的或認(rèn)為正確的樣子做適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。

2.2.3 運動療法 運動可增加大腦的血流量，有利于大腦皮層功能的恢復(fù)，發(fā)揮對睡眠的調(diào)節(jié)作用，可以消除不良情緒和焦慮，幫助緩解生活中的壓力。研究發(fā)現(xiàn)，5-HT作為腦內(nèi)重要神經(jīng)遞質(zhì)，與運動性中樞疲勞發(fā)生息息相關(guān)[6]，為運動療法提供了理論依據(jù)。

2.2.4 飲食療法 中醫(yī)認(rèn)為，清淡的飲食利于我們睡眠，五味過甚就有“火”，所以少食鹽、肉，適當(dāng)用粥以補腎養(yǎng)心安神，可用蓮子、小米、大棗、龍眼、百合等做成粥晚間服用。

2.2.5 傳統(tǒng)中醫(yī)療法 唐代醫(yī)家孫思邈非常重視養(yǎng)生，深諳修身養(yǎng)性之道，對于睡眠養(yǎng)生的方法，論述極為精詳，從居室環(huán)境、睡眠朝向、臥位到注意事項，敘述非常全面。中醫(yī)認(rèn)為，有人會在03：00—05：00莫名其妙的醒來，然后很難入眠，因寅時肺經(jīng)需要輸入氣血，這時只要大口地咽幾口唾液就起到補氣血的作用。針灸推拿治療是臨床使用較為普遍的非藥物療法，無副作用，便于臨床操作，在臨床中較受患者歡迎。失眠婦女多見，一般而論，乙癸同源，肝腎同居下焦，但男子以腎為先天，以精為本，女子以肝為先天，以血為寶，故女子失眠與血有關(guān)，女子屬陰，以陰血為質(zhì)，陽氣不盛，加之經(jīng)孕產(chǎn)乳諸般生理變化，心細(xì)敏感，情緒波動較大，肝氣抑郁而欠舒暢，故七情郁結(jié)，情志所傷，是女性失眠的重要病因，故中醫(yī)治療女性失眠常補血。

2.2.6 光療法(light therapy) 是利用陽光或人工光線(紅外線、紫外線、可見光、激光)防治疾病和促進(jìn)機體康復(fù)的方法。光療法有助于人體正常睡眠節(jié)律的形成，調(diào)節(jié)丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改變失眠患者的睡眠-覺醒周期，從而達(dá)到改善睡眠質(zhì)量的作用，主要用于睡眠節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙患者。

2.2.7 音樂治療 音樂治療指運用音樂活動的各種形式，包括聽、唱、演奏、律動等各種手段，使人消除焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，從而促進(jìn)身心健康、改善睡眠質(zhì)量。

綜上所述，非藥物治療方法較多，首先應(yīng)分析睡眠障礙的原因，選擇恰當(dāng)?shù)母深A(yù)方式緩解患者的睡眠障礙，以減少安眠藥物的不良反應(yīng)。良好的睡眠習(xí)慣受益終生，良好心態(tài)更是睡得安心，活得開心。

[1]趙忠新，張照環(huán).應(yīng)給予睡眠更多的關(guān)注[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44(8)：513-515.

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組.中國成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45(7)：534-540.

[3]毛洪祥.慢性原發(fā)性失眠與人格及心理因素的關(guān)系[J].中國健康心理學(xué)雜志，2008，16(7)：787-789.

[4]高雋，朱國慶.5-羥色胺與睡眠和抑郁癥的關(guān)系[J].國外醫(yī)學(xué)：精神病學(xué)分冊，2000，27(3)：148.

[5]Perlis ML，Pigeon WR.The neurobiology of insomnia[M]//Neurobiology of Disease.San Diego，CA：Academic Press，2006：735-744.

[6]李海燕，方劍喬.5-羥色胺及其相關(guān)代謝物與運動性中樞疲勞[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，25(1)：65-66.

2013-10-29)

1005-619X(2014)03-0281-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.03.060