游離前臂皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后缺損的觀察和護(hù)理

譙 丹，陳世容，趙家鳳，蔡永聰，楊 青，張 燕

(四川省腫瘤醫(yī)院，成都610041)

頭頸部腫瘤的治療方式以手術(shù)為主，但根治性的手術(shù)必然導(dǎo)致頭頸部的各種缺損，使患者的外貌、進(jìn)食、言語等受到影響，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量不斷下降。隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，游離組織瓣在修復(fù)缺損手術(shù)中的應(yīng)用越來越多，尤其是前臂橈側(cè)游離皮瓣，因?yàn)槠浣馄屎愣ā⒁子谒苄?、組織瓣薄等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)頭頸部缺損的最佳選擇［1-2］。我科于2006年5月至2011年10月應(yīng)用前臂橈側(cè)游離皮瓣修復(fù)頭頸部缺損52例，取得良好效果，現(xiàn)就對患者的在圍手術(shù)期的護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組52例患者中，男40例，女12例。年齡22～68歲。其中面部皮膚癌8例，舌癌34例，口頰癌6例，口底癌2例，牙齦癌2例。皮瓣最小面積4×6cm，最大面積8×9cm。T2N0M026例，T2N1M013例，T3N0M03例，T3N1M06例，T3N2M04例;2例舌癌(T2N1M01例，T3N0M01例)術(shù)前曾接受放射治療，劑量為40～50Gy;所有口腔癌患者均原發(fā)灶切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，面部皮膚癌患者均行原發(fā)灶切除，其中3例同時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃。其中，口底未受侵犯的早期舌癌保留下頜功能及舌側(cè)牙齦黏膜組織，而受侵嚴(yán)重的晚期舌癌行下頜骨槽形部分切除;腫瘤達(dá)(過)中線者行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。cN0患者行I～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)清掃，cN1患者行患側(cè)或雙側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)外侵者行根治性頸清掃術(shù)。術(shù)中冰凍病理檢查確保切緣均為陰性。術(shù)中醫(yī)生分兩組同時(shí)進(jìn)行操作，一組人員行腫瘤原發(fā)灶的切除及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，另一組人員行皮瓣的制備。根據(jù)缺損范圍設(shè)計(jì)皮瓣大小，皮瓣比缺損范圍約大10%。注意避免在供側(cè)前臂輸液。術(shù)中根據(jù)缺損大小和修復(fù)需要設(shè)計(jì)以頭靜脈為中心的橈側(cè)前臂皮瓣，面積5cm×7cm～6cm×8cm。取血管蒂長約10cm。皮瓣制備的同時(shí)，行受區(qū)血管制備，前臂繼發(fā)缺損均行腹部皮片游離植皮。根據(jù)具體情況保留頸外靜脈分支、面動靜脈及甲狀腺上動、靜脈用于血管吻合。

2 觀察和護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理

供臂一般選擇非功能手臂血運(yùn)好、顏色正常、質(zhì)地柔軟、無疤痕的皮膚。入院后責(zé)任護(hù)士充分了解供臂有無受傷、用藥史。術(shù)前行Allen試驗(yàn)，醫(yī)護(hù)患聯(lián)合查房，共同討論手術(shù)方案。手術(shù)方案確定后，護(hù)士在前臂做好標(biāo)識，禁止在供臂區(qū)域進(jìn)行任何有創(chuàng)操作與冷熱刺激，避免皮膚損傷。受皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備也相當(dāng)重要，面部腫瘤的患者應(yīng)剔除胡須及毛發(fā)，防止皮膚刮傷;口腔腫瘤患者應(yīng)戒煙、戒酒，在術(shù)前潔牙、漱口及口腔護(hù)理;必要時(shí)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。本組口腔腫瘤與氣管切開患者術(shù)后不宜說話，往往造成交流困難，引起患者焦慮、抑郁。我科自制“癥狀與需求表達(dá)圖片”，為患者提供一張圖片，將術(shù)后可能出現(xiàn)的癥狀、常見的需求寫于此圖片上，患者只需用手指點(diǎn)，家屬及醫(yī)護(hù)人員即能及時(shí)了解其需求。

2．2 術(shù)后護(hù)理

2．2．1 術(shù)后體位

本組52例患者全麻清醒后均取半臥位，頭頸部制動5～7天，保持頭略向患側(cè)傾斜，減少頭頸部轉(zhuǎn)動，減輕對血管蒂牽拉和降低張力，以防吻合的血管扭曲發(fā)生血管危象。供臂抬高15°～30°(可用軟枕或衣物墊高)，有利于手臂靜脈及淋巴回流，減輕手部腫脹。隨時(shí)觀察手臂指端血液循環(huán)和活動情況，按壓患者甲床至蒼白，放松后很快恢復(fù)紅潤，表示血流通暢。術(shù)后1周患者可逐漸下床活動。

2．2．2 皮瓣的觀察和護(hù)理

術(shù)后皮瓣觀察是護(hù)理的重要部分，能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)血管危象。是關(guān)系到皮瓣能否挽救存活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。①觀察內(nèi)容。術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣的顏色、彈性、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)及皮溫［3］。②觀察方法。正常皮瓣顏色應(yīng)為紅潤，溫度接近體溫，質(zhì)地軟，有彈性。若皮瓣顏色發(fā)紫、發(fā)黑、水腫、皮紋消失，提示靜脈回流障礙;皮瓣顏色蒼白，表面溫度低、手感發(fā)涼，提示動脈灌注不足。對有可疑血管危象時(shí)，我們通過毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)和針刺出血試驗(yàn)進(jìn)行判斷，其方法如下:毛細(xì)血管充盈試驗(yàn):手持棉簽壓迫皮瓣，皮瓣顏色變蒼白，移去棉簽后2～3s皮瓣由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，說明毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)正常，提示微循環(huán)良好。毛細(xì)血管充盈時(shí)間超過5s提示彈性差。針刺出血試驗(yàn):將7號針頭刺入皮瓣內(nèi)5mm，拔除后輕擠周圍組織，若有鮮紅色血液緩慢溢出，提示動脈血供良好;若反復(fù)多次針刺后仍不見有血液溢出，說明可能存在動脈危象;若有暗紅色血液溢出，說明靜脈回流障礙［4］。③觀察皮瓣的時(shí)間:血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及早探查處理，文獻(xiàn)報(bào)道游離皮瓣對缺血的耐受時(shí)間為6 h，6 h內(nèi)探查搶救成功率較高［5］。因此，我們觀察的頻率術(shù)后6h內(nèi)，每30min1次，術(shù)后6～24h，每1小時(shí)1次，術(shù)后24～72h，每2小時(shí)1次。如果患者10d后確定皮瓣成活，順利度過危險(xiǎn)期，遵醫(yī)囑停止觀察。④預(yù)防血管痙攣。室溫宜為25～28℃，濕度50～60%。如室溫過低，可采取保溫措施，局部持續(xù)紅外線燈烘烤(40～60W)，照射距離應(yīng)為30～40cm，以保證皮溫的正常;遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗痙攣藥物(如丹參酮)，以充分?jǐn)U張血管，保持皮瓣血液循環(huán)通暢［6］。

2．2．3 加強(qiáng)口腔護(hù)理

口腔護(hù)理對前臂皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的患者特別重要。為了提高皮瓣的存活，術(shù)后應(yīng)對患者進(jìn)行口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物或滲血，保持口腔清潔，尤其是皮瓣處清潔。如有血痂形成，可先用雙氧水棉球輕輕擦去血痂，再用生理鹽水棉球清潔口腔。也可根據(jù)患者的情況選擇漱口液(1%雙氧水或洗必泰或0．5%甲硝唑液)讓病人自行漱口，2～3次/天。

2．2．4 進(jìn)行功能鍛煉

供臂因加壓包扎，橈動脈和頭靜脈缺失，致末梢腫脹麻木，我們采取抬高前臂，隨時(shí)進(jìn)行指節(jié)主動屈伸運(yùn)動，可減輕手部腫脹。術(shù)后數(shù)日拔出胃管后應(yīng)指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食，張口、再造舌或腭部功能訓(xùn)練，有張口、進(jìn)食、語言困難者，鼓勵加強(qiáng)訓(xùn)練，使功能逐漸恢復(fù)［7］。

3 結(jié)果

應(yīng)用前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)頭頸部缺損的52例患者皮瓣全部成活，成功率100%。本組有2例早期發(fā)生部分靜脈回流障礙，經(jīng)清除血腫、徹底止血、密切觀察及護(hù)理后皮瓣恢復(fù)正常。52例創(chuàng)面愈合良好，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，前臂供區(qū)創(chuàng)面愈合較好，無功能障礙，但瘢痕明顯。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，患者存活100%，皮瓣全部存活。修復(fù)口腔軟組織及頜骨組織缺損的患者術(shù)后語言、咀嚼及吞咽功能恢復(fù)基本滿意，能夠正常進(jìn)食及語言交流。

4 討論

頭頸部惡性腫瘤的治療以手術(shù)為主，術(shù)后可造成大面積缺損，給患者帶來外貌和功能的影響。游離皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損，可同時(shí)恢復(fù)功能和外貌，改善患者的生存質(zhì)量。我們對游離前臂皮瓣修復(fù)頭頸腫瘤術(shù)后缺損的患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理，尤其應(yīng)注重皮瓣的觀察和護(hù)理。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)皮瓣會出現(xiàn)輕度腫脹，隨后會逐漸減輕，而血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及早探查處理，文獻(xiàn)報(bào)道游離皮瓣對缺血的耐受時(shí)間為6 h，6 h內(nèi)探查搶救成功率較高［5］。術(shù)后應(yīng)密切觀察皮瓣的顏色、彈性、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)及皮溫［3］。由于游離皮瓣移植存在血管吻合口的部位較深，靜脈回流會因傷口引流受阻等特點(diǎn)，若術(shù)后觀察及護(hù)理不及時(shí)，就可能導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣血管危象。本組有2例患者在術(shù)后6～24小時(shí)出現(xiàn)部分靜脈回流障礙，醫(yī)生及時(shí)手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)為局部血腫壓迫所致，經(jīng)清除血腫、徹底止血、密切觀察及護(hù)理后皮瓣恢復(fù)正常。同時(shí)，我們還為口腔腫瘤與氣管切開術(shù)后的患者，提供我科自制“癥狀與需求表達(dá)圖片”，使家屬及醫(yī)護(hù)人員即能及時(shí)了解患者需求，為其提供幫助與支持。本組采用該方法后，有效緩解了患者術(shù)后因交流困難。相關(guān)情況，我們將在隨后進(jìn)行詳盡報(bào)道。通過對本組52例患者進(jìn)行全面的評估、深入細(xì)致的觀察護(hù)理、功能訓(xùn)練等，患者的皮瓣全部存活，使患者的功能和外貌得到有效的恢復(fù)，提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］ 王朝暉，陳 錦，王 薇，等．顯微外科技術(shù)在頭頸腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中的應(yīng)用［J］．中華顯微外科雜志，2010，33:75-76．

［2］ Martin-Cranizo R，Gomez F，Senchez-cuellar A．An unusual anomaly of the radial artery with potertial significance to the forearm free flap［J］．Craniomaxillofac Surg，2002，30(3):189-191．

［3］ 李 虹，張惠珍，宋 虹，等．背闊肌皮瓣游離移植的圍手術(shù)期護(hù)理［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，24(4):424．

［4］ 季 琦，陸英群，徐秀清．整體護(hù)理在頰黏膜癌前臂皮瓣移植術(shù)后缺損中的應(yīng)用［J］．口腔醫(yī)學(xué)，2010，30(8):508-509．

［5］ 張陳平，張志愿，邱蔚六，等．口腔頜面部缺損的修復(fù)重建一1973例臨床分析［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19(10):773-776．

［6］ 張玉枝，孫吉花，梁玉芬，等．前臂皮瓣游離移植舌再造術(shù)的術(shù)后護(hù)理［J］．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(10B):41-42．

［7］ 嚴(yán)志明．游離前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的臨床觀察及護(hù)理［J］．安徽醫(yī)藥，2010，14(4):487-488．