陳登勝

鼻內(nèi)鏡下等離子切除腺樣體治療小兒鼾癥的臨床分析

陳登勝1

目的觀察鼻內(nèi)鏡下低溫等離子切除腺樣體治療小兒鼾癥的臨床療效。方法回顧性分析分析我科2010年1月至2013年12月在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用等離子刀切除肥大腺樣體治療小兒鼾癥80例的臨床資料，總結(jié)臨床經(jīng)驗與體會。結(jié)果全部病例術(shù)后恢復(fù)良好，睡眠打鼾和張口呼吸癥狀均消失，無明顯并發(fā)癥，平均住院5.5天。術(shù)后隨訪2～6個月，全部病例鼻咽黏膜光滑無粘連，無腺樣體殘留。結(jié)論鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下行腺樣體等離子切除術(shù)術(shù)野清晰，出血少，安全性高，效果良好。

低溫等離子手術(shù)；小兒鼾癥；腺樣體切除術(shù)；鼻內(nèi)鏡；療效

小兒鼾癥是臨床較為常見的疾病，其發(fā)生率在2%左右，可發(fā)生在從新生兒期到青少年期的各個階段，更多見于學(xué)齡前兒童，主要原因是這個時期小兒腺樣體、扁桃體增生最為活躍，上氣道相對狹窄[1]。腺樣體肥大除可引起阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的主要病因，同時還可導(dǎo)致頜面部發(fā)育障礙，本病一旦確診，應(yīng)盡早行腺樣體切除術(shù)[2]。而傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)存在著腺體殘留、出血、鄰近結(jié)構(gòu)的誤傷等諸多不足及并發(fā)癥。我科于2010年1月～2013年12月開展在鼻內(nèi)鏡下采用美國Arthrocare公司生產(chǎn)的Evac 70＃等離子切除肥大腺樣體治療小兒鼾癥，取得較滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料

80例患兒中男42例，女38例，年齡4～14歲，平均7.42±2.64歲，病程4個月～5年。本組患者均有不同程度鼻塞、夜間睡眠打鼾伴張口呼吸，嚴重者有夜間憋氣驚醒，白天精神萎靡，上課注意力不集中。其中45例有鼻炎，鼻竇炎病史，21例因聽力下降就診。術(shù)前常規(guī)行鼻腔及咽部檢查、鼻咽部X線側(cè)位片，對伴有聽力下降者行純音測聽及聲導(dǎo)抗檢查。全部病例在本次治療前均在門診或外院接受保守治療1個月以上。

2 診斷標準

腺樣體肥大診斷主要依據(jù)

2.1 鼻咽X線側(cè)位片檢查

根據(jù)鄒明舜[3]兒童增殖體—鼻咽腔比例測定標準，以腺樣體最突出點至顱底骨面的垂直距離為腺樣體的厚度(A)，以硬腭后端至翼板與顱底交點間的距離為鼻咽通氣道寬度(N)，兩者比例在0.50～0.60為正常，在0.61～0.70為中度肥大，在0.71以上為病理性肥大。

2.2 鼻內(nèi)鏡檢查

根據(jù)腺樣體堵塞后鼻孔的范圍判斷腺樣體增生肥大的程度：25%為(+)，26%～50%為(++)，51%～75%為(+++)，76%～100%為(++++)；+++伴有臨床癥狀的可診斷為肥大[4]。

3 手術(shù)方法

患兒取平臥位，氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉生效后，肩下墊枕，頭后仰，消毒鋪巾、單，置入Davis開口器，暴露口咽部，如合并扁桃體肥大且有手術(shù)指征時，先行扁桃體切除術(shù)，止血徹底后用2根8號細導(dǎo)尿管分別從兩側(cè)鼻腔插入并由口腔牽出拉起軟腭，充分暴露鼻咽腔，完全顯露腺樣體，將25°鼻內(nèi)鏡置入口腔，調(diào)整內(nèi)鏡角度和位置，使鼻咽部結(jié)構(gòu)清晰顯示在監(jiān)視器上。在電視監(jiān)視器直視下，經(jīng)口插入EVac70＃等離子刀，將主機能量設(shè)為切割7檔與止血3檔，從腺樣體下緣開始切割，自下而上，自外向內(nèi)，逐漸向中央包圍，分層推進，邊消融邊止血，逐漸切除肥大腺樣體，直至后鼻孔完全暴露，圓枕、咽鼓管咽口清晰可見。確定鼻咽部無活動性出血及腺體殘留，退出鼻內(nèi)鏡及等離子刀。全部病例腺樣體切除順利，在5～10min完成手術(shù)，術(shù)中出血約為2～5ml。伴分泌性中耳炎者同時行鼓膜置管術(shù)，并吸凈黏液。

結(jié)果

全部病例術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后平均住院5.5天。局部傷口無出血、感染，軟腭及咽鼓管圓枕和咽口無損傷，鼻腔通氣明顯改善，睡眠打鼾和張口呼吸癥狀均消失；聽力下降者行鼓膜置管，聽力均有提高和恢復(fù)。術(shù)后10～15天偽膜脫落，創(chuàng)面愈合良好。無咽后壁黏膜損傷，無鼻咽閉鎖。術(shù)后隨訪2～6個月，全部病例鼻咽部黏膜光滑無粘連，無腺樣體殘留，無咽鼓管圓枕和咽口損傷；鼓膜置管者拔管后鼓膜全部愈合，聲導(dǎo)抗鼓室曲線均呈“A”型。

討論

小兒鼾癥的主要原因是扁桃體及腺樣體肥大，肥大的腺樣體可引起兒童慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發(fā)癥，若長期存在可影響小兒生長發(fā)育及智力發(fā)育，需盡早治療。目前手術(shù)切除肥大的扁桃體及腺樣體是治療小兒鼾癥的主要方法，但需排除頜面畸形、顱骨異常及神經(jīng)肌肉異常等所致者。臨床上治療本病主要以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)采用經(jīng)口腺樣體刮除術(shù)，由于手術(shù)不明視，刮匙不能與鼻咽部緊密相貼，故存在盲目性。可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如術(shù)中、術(shù)后出血、椎前筋膜損傷、咽鼓管及軟腭損傷、鼻腔粘連等，同時易導(dǎo)致腺樣體切除不徹底，出現(xiàn)腺樣體殘留，癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)中被切除的腺樣體也容易掉入喉內(nèi)及氣管內(nèi)，導(dǎo)致窒息甚至死亡[5]。對于分泌性中耳炎來說，保持咽鼓管通暢至關(guān)重要，如果手術(shù)損傷了咽鼓管圓枕，可因粘連而導(dǎo)致咽鼓管永久性閉塞，加重病情。

低溫等離子系統(tǒng)是近年來在國內(nèi)外耳鼻咽喉科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的新技術(shù)，基本原理是：低溫消融（Temperature-controlled Radiofrequency,TCRF或稱做: Coblation)系統(tǒng)發(fā)出雙極射頻電流，以生理鹽水作為遞質(zhì)形成等離子場，打斷細胞間的生物鍵，在溫度60℃左右的狀態(tài)下形成汽化，達到組織消融的目的。由于工作溫度低，使組織等離汽化，而不是高溫凝固壞死，因此手術(shù)創(chuàng)傷小。手術(shù)所用的Evac刀頭可連接生理鹽水，術(shù)中不斷的沖洗，更進一步減少了周圍組織的熱損傷，術(shù)后患者的疼痛大為減輕[6,7]。

我科采取電視內(nèi)鏡下等離子刀切除腺樣體有如下優(yōu)點：①直觀，術(shù)野清晰；②切除徹底，時間短，全部病例在5～10分鐘完成手術(shù)；③出血少，止血方便，EVac70＃等離子刀具有吸引及止血功能；④EVac70＃等離子刀切割溫度不超過70℃，無周邊組織損傷及深部組織損傷，有利于保護咽鼓管結(jié)構(gòu)；⑤由于不經(jīng)鼻腔手術(shù)，避免了經(jīng)鼻腔手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)后鼻黏膜腫脹、損傷及鼻腔出血、粘連等并發(fā)癥的危險。祝小莉等[8]采用等離子刀輔助內(nèi)鏡下切除兒童扁桃體和腺樣體可明顯縮短手術(shù)時間減少術(shù)中出血量且療效好，優(yōu)于傳統(tǒng)扁桃體摘除聯(lián)合腺樣體刮除術(shù)。馮毅等[9]對鼾癥兒童采取鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)與傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率明顯高于對照組，且術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生明顯少于對照組，證明了鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的優(yōu)勢。陸建斌等[10]對鼾癥兒童采取鼻內(nèi)鏡下腺樣體低溫等離子射頻消融與動力切割系統(tǒng)切除腺樣體比較，認為兩者均能準確、有效、徹底的切除腺樣體，特別是后鼻孔邊緣的組織，減少術(shù)后殘留復(fù)發(fā)。但動力切割系統(tǒng)缺乏有效的止血功能，需以棉球壓迫甚至電凝止血。而低溫等離子射頻消融卻很好的彌補了這一缺點，在消融、吸引的同時能起到止血功能，明顯減少了術(shù)中出血量，縮短了手術(shù)時間。

總之，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子治療腺樣體肥大是一種視野清晰、微創(chuàng)、出血少、安全性高、效果顯著的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 韓德民,葉京英.睡眠呼吸障礙外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:248-249.

2 田勇泉,孫愛華,主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004：159-160.

3 鄒明舜.兒童增殖腺-鼻咽腔比率測定的臨床價值[J].中華放射學(xué)雜志,1997,31(3):190-192.

4 陳幗燕,呂志強.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口行兒童腺樣體切吸術(shù)的體會[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2006,12(1):72-73.

5 黃選兆,汪吉寶,主編.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:349-350.

6 高卓平,任蓉,劉軍,等.低溫等離子體消融技術(shù)治療兒童腺樣體肥大23例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,35(10):1361-1362.

7 劉文華,楊勇.鼻內(nèi)鏡下等離子射頻治療兒童腺樣體肥大60例分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2006,12(3): 210-211.

8 祝小莉,楊華,陳曉巍,等.低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)臨床效果分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(12):153-156.

9 馮毅,廖旭光,汪陳設(shè).鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)與腺樣體刮除術(shù)治療兒童鼾癥的療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2012,50(18):152-153.

10 陸建斌,劉劍勇,李夢琳,等.低溫等離子射頻消融治療小兒鼾癥的臨床分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志, 2014,22(1):136-38.

(收稿:2014-09-04)

Clinical analysis on the therapeutic effect of adenoid plasma ablation under nasal endoscope on children with snoring condition

CHEN Dengsheng
Department of Otolaryngology,the People's Hospital of Xuancheng City,Anhui,242000,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of adenoid plasma ablation under nasal endoscope on children with snoring condition based on a clinical trial.MethodsA retrospective analysis was made among 80 children cases with snoring condition,treated in our Hospital from January 2010 to December 2013 by plasma ablation to remove their hypertrophied adenoid, with their clinical data carefully analyzed to sum up our clinical experience with such a condition.ResultsAll these patients were recovered well,with such symptoms disappeared among them as snoring and mouth breathing and without obvious complications happened.The averaged staying period in hospital was 5.5 days after the operation.As shown by the end of followed up period lasted for 2 to 6 months,nasopharyngeal mucosa was recovered well in an appearance of smooth,with no adhesion and no residual adenoidal tissue present among all these cases.Conclusions Nasal endoscope guided adenoidectomy with plasma ablation can created a much clearer operating field,with such advantages as less bleeding during operation,safer and better therapeutic effect as compared with the conventional procedures.

Low temperature plasma ablation;Children snoring condition;Adenoidectomy;Nasal endoscope;Therapeutic effect

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.014

1安徽省宣城市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（242000）

陳登勝，主治醫(yī)師.Email:123cds@sohu.com