蔡世倫 鐘蕓詩(shī)

隨著新型免疫抑制劑及生物制劑的開發(fā)及臨床應(yīng)用，腎移植術(shù)治療尿毒癥晚期已成為一項(xiàng)成熟的臨床診療技術(shù)，延長(zhǎng)了許多患者的生存期。但腎移植術(shù)后諸多并發(fā)癥卻時(shí)時(shí)威脅著術(shù)后人及異體腎的存活率，如消化道出血。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腎移植術(shù)后并發(fā)消化道出血發(fā)病率為1.6%至11.3%[1]，但以上消化道出血者居多，各大移植中心都有較成熟的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于腎移植術(shù)后并發(fā)下消化道出血者，卻報(bào)道較少，值得臨床總結(jié)和交流經(jīng)驗(yàn)。

一、臨床資料

患者，男性，23歲，因“發(fā)現(xiàn)尿毒癥6年，血肌酐升高”，擬行腎移植術(shù)收入我院泌尿外科，患者入院前已進(jìn)行血液透析治療6年，每周3次透析，每次脫水3kg，現(xiàn)肌酐500 mmol/L左右。查體：T：37℃，P：78次/分 R：18次/分 BP：70/40 mmHg，余體檢正常。入院后完善相關(guān)檢查后，行同種異體腎移植術(shù)，術(shù)中平穩(wěn)，出血約100 ml，未輸血，術(shù)中用藥：舒萊20 mg。患者術(shù)后轉(zhuǎn)外科監(jiān)護(hù)室觀察。術(shù)后第1天，患者情況良好，去甲腎上腺素維持血壓，無明顯不適主訴。導(dǎo)尿管通暢，尿量10 ml，尿色清亮淡黃。B超提示移植腎情況良好，腎周未見明顯無回聲區(qū)。術(shù)后第2天晚，患者出現(xiàn)便血，為暗紅色血便，量約100 ml，神清，血壓110/70 mmHg，查體：腹部平軟，無明顯壓痛，反跳痛。予以耐信40mg靜推，舒可捷1包口服，繼觀。至術(shù)后第3天晨患者共血便7次，總量約500 ml，為暗紅色血凝塊。心電監(jiān)護(hù)室示血壓120～130/80～90 mmHg，血氧飽和度96～98%，HR90～100次/分，R 18～23次/分，血常規(guī)示：RBC:2.49×1012/L，Hb:77g/L PLT:169×109/L，WBC:9.35×1012/L。擬進(jìn)行消化道內(nèi)鏡下止血術(shù)至我院內(nèi)鏡中心。

內(nèi)鏡檢查胃鏡未見明顯出血點(diǎn)，結(jié)腸鏡檢查至盲腸，于肝曲可見活動(dòng)性動(dòng)脈出血，予金屬夾夾閉出血處，冰去甲腎上腺素反復(fù)沖洗創(chuàng)面，出血停止；觀察15分鐘后再次進(jìn)鏡，觀察創(chuàng)面，未見活動(dòng)性出血，再次用冰去甲腎上腺素沖洗創(chuàng)面，鈦夾夾閉出血點(diǎn)，退鏡，結(jié)腸內(nèi)大量鮮紅色血性液體殘留。診斷：結(jié)腸動(dòng)脈畸形活動(dòng)性出血。術(shù)后患者返回病房，輸懸浮紅細(xì)胞2單位，后血便量逐漸減少。術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)：RBC:2.08×1012/L，Hb:63g/L PLT:147×109/L，WBC:6.71×1012/L，輸注懸浮紅細(xì)胞1單位。術(shù)后第7天復(fù)查血常規(guī)：RBC:2.44×1012/L，Hb:74g/L，PLT:176×109/L，WBC:10.72×1012/L，再次輸注懸浮紅細(xì)胞1單位后轉(zhuǎn)入普通病房?；颊呙庖咭种苿┓桨福篎K506 2mg，po，bid；驍悉1.0g，po，bid；強(qiáng)的松30mg，po，qd。后患者于術(shù)后16天出院，情況良好。

二、討論

下消化道出血是指十二指腸空腸曲以下的消化道出血，包括小腸、大腸、直腸的出血，多由腫瘤、炎癥及潰瘍所引起。腎移植術(shù)后患者，從尿毒癥損害中完全恢復(fù)，凝血機(jī)制多伴有異常，加上術(shù)中、術(shù)后各種刺激，發(fā)生消化道出血幾率高于常規(guī)手術(shù)病例[2]。此類患者消化道出血起病急劇，一般一次出血量可達(dá)300～1200 mL，導(dǎo)致循環(huán)血容量的迅速降低，不僅進(jìn)一步影響尚未恢復(fù)功能的移植腎臟的血流灌注，而且有可能引發(fā)低血容量性休克，危及患者生命安全。

下消化道出血可能的誘因有：(1)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：腎移植術(shù)后早期均給予甲強(qiáng)龍沖擊療法抗排斥，之后多采用以糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的免疫抑制劑抗排斥方案，激素是導(dǎo)致消化道出血最直接、最常見原因之一，尤以上消化道出血最常見。本例患者臨床表現(xiàn)為下消化道出血，在腎移植術(shù)后并發(fā)癥中較為罕見。(2)應(yīng)激性潰瘍：(stress ulcer，SU)是一種機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病以及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性消化道糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥。反復(fù)急性排斥反應(yīng)、腎臟破裂、繼發(fā)性出血、休克等應(yīng)激狀態(tài)，或者遭受巨大創(chuàng)傷打擊和精神壓力，是導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的重要誘發(fā)因素。(3)CNI類藥物(他克莫司、環(huán)孢素)：CNI類藥物的消化系統(tǒng)副作用為偶見腹瀉、惡心，其他有便秘、脫水、消化不良、胃腸道出血、嘔吐、體重和食欲改變，以及肝功能檢查異常和黃疸。個(gè)案報(bào)道有結(jié)腸炎、胰腺炎、肝腫大、肝損傷、腹膜炎和胃潰瘍[3]。(4)其他原因：如動(dòng)脈血管畸形，腸系膜血管血栓形成等。本例患者的發(fā)病原因可能為先天性動(dòng)脈血管畸形，加上手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)所致。

胃腸鏡檢查是明確消化道出血病灶的重要手段，可常規(guī)在腎移植術(shù)后并發(fā)消化道出血患者中開展。在內(nèi)鏡下找到創(chuàng)面后，一般采用冰腎上腺素反復(fù)沖洗創(chuàng)面，觀察活動(dòng)性出血是否停止，可輔助鈦夾夾閉出血點(diǎn)，一般都能止血成功。部分急癥及病情不穩(wěn)定的患者不能耐受內(nèi)鏡檢查者，或者內(nèi)鏡不能明確潰瘍出血病灶，可采用血管介入技術(shù)，如動(dòng)脈造影、動(dòng)脈栓塞等，對(duì)診斷和治療難治性下消化道大出血可發(fā)揮重要作用。

[1] Gautam A.Gastrointestinal complications following transplantation.SurgClin North Am，2006，86(5):1195-1206.

[2] Ponticelli C，Passerini P.Gastrointestinal complications in renal transplant recipients.TransplInt，2005，18(6):643-650.

[3] Gil-Vernet S，Amado A，Ortega F，et al.Gastrointestinal complications in renal transplant recipients:MITOS study.Transplant Proc，2007，39(7):2190-2193.