腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)(附視頻)

趙興旺 劉正 喬天宇 王錫山

腹腔鏡技術(shù)從發(fā)展至今已有100多年歷史，因其具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)勢，作為微創(chuàng)治療手段普遍被廣大外科醫(yī)生接受[1]。在1994年，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)概念的提出，又將腹腔鏡技術(shù)推向頂峰[2]。NOTES是指經(jīng)口腔、胃腸道、陰道或膀胱等自然腔道進(jìn)入腹腔或胸腔進(jìn)行各種操作[3-4]。然而，在不具備NOTES的條件下，如何讓患者實(shí)現(xiàn)最大的受益，是每個外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。因此，類NOTES概念應(yīng)運(yùn)而生，類NOTES是指使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(陰道或直腸)取標(biāo)本的腹壁無切口手術(shù)[5-8]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科于2014年11月3日成功實(shí)施了一例腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的左半結(jié)腸癌根治術(shù)(類NOTES術(shù)，簡稱普九VI式)，現(xiàn)將此次病例與大家分享。

一、臨床資料

患者女性，57歲，主訴“間斷性便血1個月”于2014年10月17日入院。查體：腹部無陽性體征。直腸指診：未觸及腫物。纖維結(jié)腸鏡檢查：距肛門約40 cm可見環(huán)腸腔1/2周黏膜不規(guī)則結(jié)節(jié)樣隆起，質(zhì)脆易出血，腸腔狹窄。病理：(結(jié)腸)腺癌。CEA:2.53 ng/ml，CA199:21.35 U/ml。

二、手術(shù)方法

全身麻醉，功能截石位。常規(guī)消毒，鋪蓋無菌巾。在臍上緣置入直徑10 mm套管，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹置入一12 mm套管作為主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳孔安置器械，左下腹加行一個5 mm戳孔作為輔助操作孔。探查肝臟、脾臟、胃、大網(wǎng)膜、盆腔、小腸、結(jié)腸等，未見腫瘤種植及轉(zhuǎn)移，無多原發(fā)灶。最后探查腫瘤位置。腫瘤位于降乙交界處，大小約3 cm×3 cm×3 cm。于左右髂血管分叉處用超聲刀打開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，顯露腸系膜下動脈，在其根部清掃及裸化血管，分理出乙狀結(jié)腸動脈的第一、二分支，于根部用Hem-o-lok夾夾閉，超聲刀切斷，然后清掃腸系膜下動靜脈根部的淋巴結(jié)締組織，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管、生殖血管。超聲刀打開乙狀結(jié)腸外側(cè)系膜，使內(nèi)外側(cè)相通，游離乙狀結(jié)腸系膜并保持其完整性，達(dá)乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管預(yù)切線處，約距離腫物下緣15 cm，直線切割閉合器離斷預(yù)切線處，碘伏紗布消毒，轉(zhuǎn)而向上游離左結(jié)腸動靜脈，于根部用Hem-o-lok夾夾閉，超聲刀切斷，游離脾曲，松解脾結(jié)腸韌帶，以延長降結(jié)腸，處理降結(jié)腸系膜血管至預(yù)切線處。助手提起子宮，陰道消毒紗布消毒后，術(shù)者于腹腔內(nèi)以超聲刀打開陰道后穹窿，助手經(jīng)陰道置入吻合器釘座(CDH29),術(shù)者于腫瘤上方約5 cm處于腸壁開一小口，碘伏紗布消毒后將吻合器釘座置于降結(jié)腸近端，直線切割閉合器封閉腸腔近端，助手將保護(hù)套經(jīng)陰道置入盆腔，取出標(biāo)本。標(biāo)本送病理。經(jīng)肛門置入吻合器機(jī)身，在鏡下完成直腸降結(jié)腸端端吻合，注水注氣試驗確認(rèn)吻合口通暢，并經(jīng)陰道后穹窿置入2枚引流管于盆腔最低位。蒸餾水1000 ml浸泡并沖洗腹腔，可吸收縫線縫合陰道后穹窿。

三、患者手術(shù)后情況

患者成功實(shí)施腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間為240 min，術(shù)中出血量30 ml，患者術(shù)后22 h排氣，術(shù)后第一日可離床活動，疼痛感輕微，術(shù)后9日出院。術(shù)后病理回報：(降結(jié)腸)潰瘍型中分化管狀腺癌，侵及漿膜，淋巴管瘤栓(+)，血管瘤栓(-)，神經(jīng)侵犯(+)，腸周淋巴結(jié)(+)1/15。

四、討論

結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率并有逐年上升的趨勢。隨著對發(fā)病機(jī)制的深入研究，結(jié)直腸癌在治療理念，外科技術(shù)上已取得了諸多進(jìn)展，但最有效、最徹底的治療方法仍為外科手術(shù)。從1987年法國醫(yī)生Mouret完成世界首例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)到現(xiàn)在，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤領(lǐng)域得到了飛速發(fā)展和認(rèn)可[9]。但怎樣才能從生理微創(chuàng)邁向心理微創(chuàng)，實(shí)現(xiàn)腹壁無瘢痕成為人們追求的新目標(biāo)。但NOTES手術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中卻面臨著諸多問題，適應(yīng)證和禁忌證還需要進(jìn)一步的規(guī)范。而我們在NOTES概念的指導(dǎo)下[10]，開展了一系列經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的類NOTES術(shù)式，如腹部無輔助切口經(jīng)直腸肛門外翻切除標(biāo)本的低位直腸癌根治術(shù)[7]、腹部無輔助切口經(jīng)直腸拖出肛門外切除標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治[8]、腹部無輔助切口經(jīng)直腸肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸根治術(shù)、腹部無輔助切口經(jīng)陰道拉出的標(biāo)本的腹腔鏡下中位直腸癌根治術(shù)、腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)、以及腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)。截止目前，我們已完成了97例手術(shù)，從當(dāng)前統(tǒng)計結(jié)果顯示，此術(shù)式具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后住院天數(shù)短，腹壁無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。但遠(yuǎn)期療效還有待觀察。

本例患者所采取的是第六種術(shù)式，即腹部無輔助切口經(jīng)陰道拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)，簡稱普九VI式。眾所周知，陰道是女性獨(dú)有的器官，具有良好的延展性，如Breinstein等在2006年完成了在腹腔鏡下的乙狀結(jié)腸切除術(shù)經(jīng)陰道取出標(biāo)本；2007年，Wilson等嘗試了在腹腔鏡下的右半結(jié)腸切除術(shù)并且經(jīng)陰道取標(biāo)本；2008年，Dozois小組進(jìn)行了腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)并標(biāo)本經(jīng)陰道取出[11]，充分體現(xiàn)了此術(shù)式的可行性。但每種術(shù)式都有適應(yīng)證和禁忌證。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本應(yīng)首選直腸，若腫瘤直徑>3 cm，并<5 cm可考慮經(jīng)陰道取標(biāo)本。而既往有盆腔手術(shù)者以及未生育的女性患者，在采取此術(shù)式時要慎重。實(shí)施此術(shù)式之前，要充分對患者整體狀況和局部病灶進(jìn)行評估，做好腸道準(zhǔn)備和陰道沖洗。同時，在實(shí)施手術(shù)過程中，必須遵循無瘤原則和無菌原則，仔細(xì)清潔沖洗、消毒陰道后穹窿后再切開，避免腹腔感染，并用切口保護(hù)套保護(hù)切口后取出標(biāo)本，防止腫瘤細(xì)胞的切口種植。

盡管諸多的微創(chuàng)技術(shù)日新月異，但任何新技術(shù)的發(fā)展都需要時間和實(shí)踐的檢驗。任何一種新技術(shù)均不可能代表微創(chuàng)外科的全部，都有各自適用范圍，因此外科醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇，使患者最大程度獲益。

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