尹慶水

專(zhuān)家論壇

脊椎相關(guān)疾病研究現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

尹慶水

脊椎相關(guān)疾??；病因；診斷；治療

1 概念和歷史

脊椎相關(guān)疾病顧名思義是指與脊椎病變相關(guān)的疾患，具體是指頸、胸、腰、骶椎的骨、關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)及椎體周?chē)M織出現(xiàn)慢性退變、損傷、無(wú)菌性炎癥，在一定的誘因下引起脊椎關(guān)節(jié)輕度位移、錯(cuò)位，椎間盤(pán)突出，韌帶化或骨贅增生等，直接或間接壓迫、刺激脊神經(jīng)根、椎動(dòng)靜脈、脊髓或交感神經(jīng)等，導(dǎo)致內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂，通過(guò)特殊的傳導(dǎo)途徑誘發(fā)內(nèi)臟系統(tǒng)相應(yīng)癥狀、體征的脊源性綜合征[1-2]。

對(duì)脊椎相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)始于上世紀(jì)初，Philips于1927年首次提出心絞痛樣胸痛可因頸神經(jīng)根受壓引起[3]。之后，人們開(kāi)始關(guān)注內(nèi)臟疾病的脊源性病因，相關(guān)報(bào)道逐漸增多，但較為分散，多專(zhuān)注于某一專(zhuān)科疾病[4-6]。上世紀(jì)70年代初，魏征[7]提出“脊椎病因?qū)W”概念，首次系統(tǒng)闡述脊椎相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)、診治依據(jù)和診療方案；潘之清等[8]則從頸椎病的角度提出，其與血壓異常、心律失常、缺血性腦病、視力障礙、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病等有密切關(guān)系。80年代后，張長(zhǎng)江[9]、鐘士元[10]、韋貴康等[11-12]相繼撰寫(xiě)《脊柱相關(guān)疾病》、《脊柱相關(guān)疾病治療學(xué)》、《脊柱相關(guān)疾病學(xué)》等專(zhuān)著，提出“脊柱相關(guān)疾病治療學(xué)”和“脊柱相關(guān)疾病學(xué)”等概念，認(rèn)為脊椎相關(guān)疾病是由于脊椎力學(xué)不平衡而致肌力失衡，骨關(guān)節(jié)位移，刺激壓迫周?chē)难苌窠?jīng)，其所引起的臨床癥候群可涉及臨床各科；同時(shí)系統(tǒng)闡述其病因、病理、臨床表現(xiàn)及診療方法。至此，脊椎病因?qū)W說(shuō)的相關(guān)理念開(kāi)始被業(yè)界認(rèn)同并逐步走向成熟。

2 發(fā)病機(jī)制

脊椎相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確。法國(guó)學(xué)者Cortel-Duuboussel[13]提出“三維空間理論”，Luis和Denis[14]提出三柱理論，均從生物力學(xué)角度描述脊椎的穩(wěn)定性。學(xué)者們認(rèn)為，脊椎相關(guān)疾病正是由于脊椎及周?chē)浗M織力學(xué)失衡所引起的，當(dāng)作用于脊椎的力的規(guī)律發(fā)生變化，也就是當(dāng)脊椎的不同節(jié)段出現(xiàn)應(yīng)力異常時(shí)，將會(huì)表現(xiàn)出一系列脊椎相關(guān)性疾病的臨床癥狀，引發(fā)相應(yīng)的各臟器疾病[15-18]。

近年來(lái)，內(nèi)臟信息傳導(dǎo)通路的相關(guān)研究也引起了學(xué)者們的重視[19-20]，神經(jīng)和體液生化平衡的改變可能是脊椎相關(guān)疾病的重要發(fā)生發(fā)展機(jī)制。正常來(lái)說(shuō)，交感神經(jīng)節(jié)后纖維循脊神經(jīng)、血管走行、內(nèi)臟直接分布等3個(gè)途徑分布到全身各臟器，與副交感神經(jīng)拮抗，互相平衡、相互調(diào)節(jié)，共同維持各臟器的正常功能。脊椎骨關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的病變（輕度位移、錯(cuò)位、骨贅增生、椎間盤(pán)突出、韌帶肥厚等）壓迫、刺激周?chē)窠?jīng)（尤其是植物神經(jīng)），影響了信息傳導(dǎo)的通路[21]，引起相應(yīng)部位內(nèi)臟或組織發(fā)生功能失調(diào)，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征[7,22-25]。龍層花、段俊峰等[22,26-27]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及尸體解剖學(xué)研究證實(shí)了脊椎錯(cuò)位對(duì)心肌和相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根、交感神經(jīng)的影響，但具體的作用機(jī)制還處于臟器器官功能變化研究階段，尚未得到微觀水平的證實(shí)。

3 診斷和治療

目前常見(jiàn)的脊椎相關(guān)性疾病有頸椎相關(guān)疾?。i心綜合征、頸源性頭痛、頸源性眼疾、頸源性眩暈、頸源性呼吸系統(tǒng)疾病等）、胸椎相關(guān)疾?。乖葱怨谛牟『透哐獕?、脊源性胸痛、脊源性胃腸道疾患、脊源性糖尿病等）、腰骶椎相關(guān)疾?。乖葱愿雇椿虮忝?、脊源性泌尿生殖系疾病等），以俄文為主發(fā)表的國(guó)外文獻(xiàn)則多以綜合征（如脊源性壓迫-缺血綜合征、脊源性神經(jīng)病學(xué)綜合征、脊源性疼痛綜合征）[28-30]等形式加以報(bào)道。人們針對(duì)這些疾病，在臨床診治方面進(jìn)行大量研究和報(bào)道[2,7-12,31-44]。

3.1 診斷

對(duì)于有以下臨床特點(diǎn)的患者，可考慮脊柱相關(guān)疾病的可能：①具有相關(guān)疾患的臨床癥狀和陽(yáng)性體征，經(jīng)相關(guān)內(nèi)科正規(guī)系統(tǒng)治療無(wú)效或效果欠佳；②無(wú)相關(guān)專(zhuān)科器質(zhì)性病變（復(fù)合疾病除外，如頸椎病合并高血壓、頸椎病合并眼痛）；③脊柱專(zhuān)科輔助檢查陽(yáng)性（如影像學(xué)結(jié)果提示頸椎不穩(wěn)、骨贅形成、椎間盤(pán)突出等）。但在臨床實(shí)踐中尚沒(méi)有一個(gè)固定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，觸診、影像學(xué)診斷及神經(jīng)定位系統(tǒng)等問(wèn)題也未形成規(guī)范[1]。

3.2 治療

3.2.1 專(zhuān)科治療 對(duì)于有相關(guān)專(zhuān)科器質(zhì)性病變的復(fù)合疾病患者，宜優(yōu)先給予專(zhuān)科治療。

3.2.2 綜合治療 ①牽引；②各種治脊手法；③物理療法（電療、針灸、超聲波、激光、離子導(dǎo)入等）；④手術(shù)：微創(chuàng)手術(shù)（離子刀、消融手術(shù)、小針刀、經(jīng)筋刀等）和常規(guī)手術(shù)（前路、后路減壓內(nèi)固定等）。

4 面臨的挑戰(zhàn)和相應(yīng)對(duì)策

近年來(lái)，學(xué)者們積極探索脊椎相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制和診療手段，取得了很多成果。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念的沖突依然存在，固有觀念的藩籬仍未打破；在臨床工作中，脊椎病因?qū)W說(shuō)還未深入人心，未能引起足夠的重視；“將脊椎與各系統(tǒng)視為密切聯(lián)系的結(jié)構(gòu)-功能整體”的觀點(diǎn)未能在絕大部分醫(yī)師的診斷思維中得以確立；基礎(chǔ)和臨床研究中還有許多無(wú)法解釋的疑惑。就具體研究?jī)?nèi)容來(lái)看，發(fā)病機(jī)制方面的研究力度不夠，微觀水平的探索幾乎無(wú)人涉足；臨床觀察和流行病學(xué)調(diào)查樣本量少，研究設(shè)計(jì)粗糙，方法陳舊；治療方法和療效評(píng)估各異，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范。針對(duì)這些問(wèn)題，有必要更新和完善觀念，整合和共享資源，提升相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究水平，促進(jìn)脊椎相關(guān)疾病診療質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

4.1 遵循整體觀念，加強(qiáng)多科協(xié)作和交叉研究

人體是一個(gè)整體，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)以運(yùn)動(dòng)的、普遍聯(lián)系的，而不是靜止的、孤立的觀點(diǎn)看待臨床問(wèn)題。從組織結(jié)構(gòu)上來(lái)看，目前綜合性醫(yī)院的中醫(yī)科、理療科、骨科和內(nèi)科分屬不同的學(xué)科系統(tǒng)，嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)分科使它們長(zhǎng)期處于學(xué)術(shù)分離、各自獨(dú)立、互無(wú)關(guān)聯(lián)的尷尬局面，在針對(duì)一些功能性?xún)?nèi)科疾病的治療方面，無(wú)論是臨床思維和學(xué)術(shù)理念，還是治療方法和效果評(píng)估，各科都是自成體系，學(xué)術(shù)上幾乎無(wú)交集，甚至互不認(rèn)同。臨床內(nèi)科專(zhuān)家往往對(duì)脊椎病因?qū)W理論研究不多，在某些功能性疾患治療方面束手無(wú)策，效果不理想；骨科醫(yī)師雖然熟練掌握脊椎生物力學(xué)知識(shí)及相關(guān)診療手段，但基本上亦未建立“脊椎病因?qū)W”理念；中醫(yī)科或理療科專(zhuān)家對(duì)某些功能性疾病的治療有獨(dú)特見(jiàn)解，療效滿(mǎn)意，但機(jī)理有待進(jìn)一步探討。因此需要各方提高認(rèn)識(shí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，打破隔閡，遵循整體觀念，崇尚整體思維；進(jìn)行多科之間的分工合作，加強(qiáng)交叉研究，建立相關(guān)科室間互會(huì)診制度以及短期工作崗位交叉輪崗制度，共同研究，積極參與，努力提高對(duì)脊椎相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，提高臨床治療效果。

4.2完善脊椎病因?qū)W理論，加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

如前所述，脊椎病因?qū)W理論從整體觀出發(fā)，揭示眾多功能性疾患的發(fā)病原因；大量臨床實(shí)踐亦表明，對(duì)一些常規(guī)療法效果不好的內(nèi)科疾病，治脊療法效果滿(mǎn)意。但臨床上為什么有時(shí)癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)并不一致，即許多脊椎錯(cuò)位的患者并未出現(xiàn)內(nèi)科疾病，而一些發(fā)病的患者脊椎又沒(méi)有錯(cuò)位？脊椎相關(guān)疾病患者體內(nèi)是否存在內(nèi)臟特殊通路，異常的生物效應(yīng)通過(guò)何種傳導(dǎo)途徑誘發(fā)植物神經(jīng)和內(nèi)臟器官功能紊亂，內(nèi)環(huán)境中的活化物質(zhì)是如何起作用的？

目前的病因?qū)W機(jī)制研究還僅停留在器官功能變化階段，并不能回答以上問(wèn)題。我們可以從免疫學(xué)、生物化學(xué)、分子生物學(xué)水平展開(kāi)研究：①內(nèi)臟器官是否存在特異的接受刺激的應(yīng)答機(jī)制，呈易感狀態(tài)；②是否存在信息傳導(dǎo)通路，形成活性因子的神經(jīng)-體液-遞質(zhì)-受體機(jī)制；③是否存在遺傳學(xué)因素等。而從宏觀角度，如要證實(shí)這種特異應(yīng)答機(jī)制，即受體和介質(zhì)、活性因子相互作用機(jī)制的存在，需要依靠方法學(xué)研究，如比較脊椎錯(cuò)位致病者和未致病者神經(jīng)介質(zhì)、活性因子、植物神經(jīng)相關(guān)指標(biāo)的差異；還有生物力學(xué)角度，可以運(yùn)用有限元分析技術(shù)揭示脊椎相關(guān)疾病患者各節(jié)段脊椎的生物力學(xué)特性，研究其生物力學(xué)變化與各臟器疾病的相關(guān)關(guān)系。

4.3 促進(jìn)治療方法規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高臨床療效

盡管以治脊療法為代表的手法治療效果很好，但普及和推廣后療效存在差異，手法上存在不統(tǒng)一、不規(guī)范、欠標(biāo)準(zhǔn)化的問(wèn)題；同時(shí)也缺乏對(duì)脊椎相關(guān)疾病臨床療效的客觀評(píng)估，缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究和前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果的支持。因此，需要運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究手段，展開(kāi)進(jìn)一步的深入研究，為制定完整、規(guī)范、效果滿(mǎn)意、尊重患者個(gè)人選擇的治療策略提供科學(xué)詳實(shí)的依據(jù)。

總之，隨著脊椎相關(guān)疾患研究的逐步深入，我們相信，通過(guò)不懈的努力和不斷的探索，這門(mén)學(xué)科必將迎來(lái)新的更大的發(fā)展。

[1]汪洋,徐昭,韋貴康.脊柱相關(guān)疾病的國(guó)內(nèi)研究概況[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,10(4):98-100.

[2]段俊峰,魏征.脊柱病因治療學(xué).2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:3-4.

[3]孫建峰,段俊峰,李紅娟.頸心綜合征的研究現(xiàn)狀[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(4):719-722.

[4]Pavliuchenko IA.Pain in the region of the heart in patients with deforming spondylosis[J].Klin Med,1967,45(9):83-89.

[5] Marin F.Contribution on the clinical aspects of cervical spondylosis:hypertension and cerebral regional hyperatension in cervical spondylosis[J].Med Interna,1962,14:1505-1511.

[6]Vajda G,Pota L,Thuroczy Z.Coronary disease and cervical spondylosis[J].Orv Hetel,1963,104:2014-2028.

[7]魏征.脊柱病因治療學(xué)[M].香港:商務(wù)印書(shū)館香港分館, 1987:200-207.

[8]潘之清.頸椎病[M].濟(jì)南:山東科技出版社,1980.

[9]張長(zhǎng)江.脊柱相關(guān)疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

[10]鐘士元.脊柱相關(guān)疾病治療學(xué)[M].廣州:廣東科技出版社, 2003.

[11]韋貴康.脊柱相關(guān)疾病與手法治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[12]韋貴康,王守東,張俐.脊柱相關(guān)疾病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[13]Cortel Y,Dubousset J,Guillaumat M.New universa instrumentation in spinal surgery[J].Clin Orthop Relat Res,1988, 227:10-23.

[14]Denis F.The three column spine and its significance in the classification ofacute thoracolumbarspinalinjuries[J]. Spine,1983,8(8):817-831.

[15]王楚懷,賴(lài)在文,許燕玲,等.寰樞關(guān)節(jié)紊亂與頸性眩暈關(guān)系探討[J].現(xiàn)代康復(fù),1998,2(6):530-532.

[16]Grgi? V.Vertebrogenic chest pain:"pseudoangina pectoris": etiopathogenesis,clinical manifestations,diagnosis,differential diagnosis and therapy[J].Lijec Vjesn,2007,129(1-2): 20-25.

[17]熊英,金宏柱.肝與脊柱相關(guān)疾病的相關(guān)性探討[J].中醫(yī)正骨,2009,21(4):23-24.

[18]諸波,張慈.脊柱生理曲度改變與脊柱相關(guān)疾病的聯(lián)系[J].光明中醫(yī),2011,26(6):1114-1116.

[19]史娟,龐志平,呂巖,等.內(nèi)臟痛的研究進(jìn)展[J].神經(jīng)解剖學(xué)雜志,1999,15(1):89-98.

[20]熊抗輝,張文斌,郭峰.三叉神經(jīng)脊束間質(zhì)核內(nèi)一氧化氮參與內(nèi)臟傷害性信息傳遞的實(shí)驗(yàn)觀察[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,9(9):215-217.

[21]董?；?脊柱相關(guān)疾病的昨天、今天和明天[J].中國(guó)骨傷, 2007,20(Suppl):1-3.

[22]龍層花.消化系統(tǒng)疾病潛在的病因:脊柱病因?![J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2004,13(4):331-332.

[23]齊越峰,張軍,孫樹(shù)椿,等.刺激頸交感神經(jīng)對(duì)家兔心臟功能活動(dòng)變化的影響[J].中國(guó)骨傷,2003,16(5):278-280.

[24]賀俊民,陳忠和,韋貴康,等.刺激兔頸交感神經(jīng)節(jié)及椎動(dòng)脈對(duì)血壓影響的實(shí)驗(yàn)觀察[J].中國(guó)骨傷,2000,13(3):904-907.

[25]卿柳華,段俊峰,呂曉宇.脊柱病因引起內(nèi)臟相關(guān)疾病的基礎(chǔ)研究進(jìn)展[J].頸腰痛雜志,2009,30(5):444-446.

[26]段俊峰,龍層花,王正和,等.脊柱病與心臟病相關(guān)的研究及康復(fù)治療[J].按摩與導(dǎo)引,2003,20(2):2-3.

[27]段俊峰,龍層花.脊椎相關(guān)疾病的解剖學(xué)研究[J].現(xiàn)代康復(fù), 2001,5(5):30-35.

[28]Sichinava NV,Gorbunov FE,Strel'nikov AV,et al.The correction of cognitive and psychological disorders in the patients presenting with vertebrogenic pain syndrome[J]. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult,2012,(4):3-7.

[29]Starikov AS,Penina GO.The efficiency of aceclofenac in acute vertebrogenic compression-ischemic syndrom[J].Zh Nervrol Psikhiatr Im S S Korsakova,2011,111(8 Pt 1):57-59.

[30]Iuryk OIe.The diagnostic significance of immunogenetic markers in vertebrogenic neurological syndromes[J].Lik Sprava,1999,(5):105-108.

[31]王新玉,賈向暉,梁亞軍,等.頸心綜合征與冠心病的鑒別診斷及臨床療效觀察[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(7): 47-48.

[32]Kosaki K,Mendoza A,Jones KL.Cervical flexion:its contribution to normal and abnormal cardiac morphogenesis [J].Teratology,1996,54(3):135-144.

[33]樂(lè)春云,段俊峰,鐘立軍,等.龍氏正骨手法治療頸源性心律失常[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2011,25(1):86-87.

[34]張凱,劉宇,蔣戈利.針刺治療頸源性頭痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,8(11):1084-1086, 1138.

[35]紀(jì)虹,李蘊(yùn)麟,崔翠英,等.頸源性眼痛及其治療[J].國(guó)際眼科雜志,2009,9(4):800-801.

[36]林波,江浩.中醫(yī)推拿配合頸椎枕頜式間歇性牽引法治療頸源性眩暈90例[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(34):66-67.

[37]汪萍,郭蘭,劉智.以胸痛為主訴的胸椎小關(guān)節(jié)功能紊亂癥的康復(fù)治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2006,28(5):308.

[38]Stochkendahl MJ,Christensen HW,Vach W,et al.Diagnosis and treatment of musculoskeletal chest pain:design of a multi-purpose trial[J].BMC Musculoskelet Disord,2008,9: 40.

[39]陶泉,羅從風(fēng),龍層花.脊源性胸痛[J].中國(guó)康復(fù),2007,22 (2):133-135.

[40]葉勇,李里.推拿三步改良法治療胸型類(lèi)冠心病療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2012,19(7):65-66.

[41]李俊杰,蔡軍.脊源性胃腸功能紊亂診療指南編寫(xiě)報(bào)告[J].世界中醫(yī)骨科雜志,2011,12(1):32-33.

[42]朱國(guó)慶,林天譜,張應(yīng)學(xué),等.整脊手法配合胰復(fù)生治療脊源性糖尿病[J].世界中醫(yī)骨科雜志,2005,7(1):77-79.

[43]閆素敏,石震,戈超,等.整脊療法治療脊柱相關(guān)性疾病進(jìn)展[J].河南中醫(yī),2013,33(12):2253-2255.

[44]De Riggo J,Ben?o M,Kolarovszki B,et al.Urinary incontinence in degenerative spinal disease[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2011,78(1):67-70.

R68，R5

A

1674-666X（2014）02-0069-04

2013-12-15；

2014-01-27）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.02.001

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