夏 青，孫建民

短篇論著

改良Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效觀察

夏 青，孫建民

目的探討改良Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年3月至2013年12月山東棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院采用改良Henry入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療的32例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的臨床資料。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間等指標(biāo)；觀察骨折復(fù)位、傷口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后即刻、3個(gè)月和末次隨訪時(shí)拍攝X線片，測(cè)量掌傾角和尺偏角；末次隨訪時(shí)根據(jù)Stewart改良的Sarmiento評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。結(jié)果32例患者隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間8.5個(gè)月。骨折愈合時(shí)間8～16周，平均愈合時(shí)間（10.5±2.5）周。隨訪期間未發(fā)生感染和血管神經(jīng)肌腱并發(fā)癥，無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。術(shù)后即刻、3個(gè)月和末次隨訪時(shí)掌傾角、尺偏角與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)根據(jù)Sarmiento評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)：優(yōu)17例、良11例、可4例，優(yōu)良率88%（28/32）。結(jié)論改良Henry入路操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小，近期療效滿意，是切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的良好手術(shù)徑路之一。

橈骨；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；入路

橈骨遠(yuǎn)端完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬于AO分型中的C型[1-2]，骨折極不穩(wěn)定，閉合手法復(fù)位后難以有效維持橈骨遠(yuǎn)端的高度和外形，常會(huì)再次出現(xiàn)骨折短縮移位及骨折塊之間的側(cè)方分離移位?；诠钦垲愋秃蜆锕沁h(yuǎn)端三柱理論，該類型骨折通常需要行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)[3-4]。2010年3月至2013年12月，我科采用經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)緣分離進(jìn)入的改良Henry入路，直視下對(duì)32例橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男13例，女19例；年齡53～75歲，平均年齡64.5歲。均為單側(cè)、閉合性損傷，其中左側(cè)9例、右側(cè)23例。致傷原因：摔傷30例、交通事故傷2例。骨折AO分型：23-C1型8例、23-C2型15例、23-C3型9例。合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位18例、尺骨莖突骨折10例?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行閉合手法復(fù)位石膏外固定，復(fù)查X線片和CT檢查以了解復(fù)位情況和關(guān)節(jié)面情況。待局部軟組織條件改善后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為傷后1～7 d（平均3 d）。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，患肢外展、前臂旋后。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，肘上應(yīng)用氣囊止血帶。采用改良Henry入路，切口位于腕部和前臂遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌腱之間，沿切口達(dá)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，打開腱鞘，于橈側(cè)腕屈肌腱的尺側(cè)緣分離，將橈側(cè)腕屈肌腱牽向橈側(cè)，保護(hù)橈動(dòng)脈，用示指將下方的拇長(zhǎng)屈肌撥向尺側(cè)，顯露旋前方肌，于旋前方肌橈骨止點(diǎn)處切斷，骨膜剝離子剝離旋前方?。▓D1），并向尺側(cè)翻開，顯露橈骨遠(yuǎn)端骨折部位，必要時(shí)沿橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)緣向橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨膜下剝離，顯露橈骨遠(yuǎn)端的橈側(cè)和背面。通過牽引的幫助，利用關(guān)節(jié)囊和韌帶的整復(fù)作用將嵌插解除并復(fù)位骨折，C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定，沖洗止血后用不可吸收線縫合旋前方肌，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，放置引流片24～48 h，彈力繃帶固定2～5 d，腕支具制動(dòng)抬高4～6周。術(shù)后1 d行手指屈伸等功能鍛煉，3周后開始進(jìn)行保護(hù)下腕關(guān)節(jié)主動(dòng)無痛活動(dòng)，視骨折愈合情況，一般于術(shù)后4～6周去除支具，后每2個(gè)月復(fù)查1次。

圖1 經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)緣分離進(jìn)入的改良Henry入路

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間等指標(biāo)；觀察骨折復(fù)位、傷口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)拍攝X線片，測(cè)量掌傾角和尺偏角；末次隨訪時(shí)，根據(jù)Stewart改良的Sarmiento評(píng)分系統(tǒng)[5]進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者骨折均獲得解剖復(fù)位和良好固定。手術(shù)時(shí)間35～60 min（平均45 min）、術(shù)中失血量10～50 mL（平均42 mL）、住院時(shí)間5～10 d（平均7 d）。

32例患者獲得3～24個(gè)月的隨訪（平均8.5個(gè)月）。切口均為甲級(jí)愈合，隨訪期間未發(fā)生感染和血管神經(jīng)肌腱并發(fā)癥，無內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。骨折愈合時(shí)間8～16周，平均（10.5±2.5）周。如表1所示，術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)掌傾角、尺偏角與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后各時(shí)相點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)，橈骨平均高度（11.3± 0.5）mm、平均屈腕角度（81±3）°、平均伸腕角度（45±5）°、平均旋前角度（55±70）°、平均旋后角度（45±5）°。根據(jù)Sarmiento評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)：優(yōu)17例、良11例、可4例，優(yōu)良率為88%（28/ 32）。典型病例見圖2。

表1 橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者手術(shù)前后掌傾角、尺偏角比較（±s，°，n=32）

表1 橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者手術(shù)前后掌傾角、尺偏角比較（±s，°，n=32）

項(xiàng)目掌傾角尺偏角術(shù)前15.5±0.5 25.6±1.5術(shù)后即刻13.5±0.1 22.5±1.5術(shù)后3個(gè)月13.0±0.5 21.7±0.9末次隨訪12.8±0.7 21.5±0.5 F值3.687 5.721 P值0.000 0.000

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端C型骨折治療方法的選擇

腕關(guān)節(jié)是活動(dòng)頻率及功能恢復(fù)要求較高的關(guān)節(jié)之一，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的很小移位即可引起腕關(guān)節(jié)的退行性變，進(jìn)而導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛、僵硬和握力下降，嚴(yán)重影響手腕功能。橈骨遠(yuǎn)端骨折約占前臂骨折的75%[6]，其中橈骨遠(yuǎn)端C型骨折屬于完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折極不穩(wěn)定，復(fù)位與固定均較困難。臨床上治療方法種類繁多，其中經(jīng)皮穿針固定不牢靠，一般只能作為聯(lián)合固定時(shí)的輔助固定[6]；單純外固定很難達(dá)到關(guān)節(jié)面的良好對(duì)位和穩(wěn)定固定，常發(fā)生再次移位，導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端縮短、掌傾角及尺偏角減小、關(guān)節(jié)面不平整，進(jìn)而引起繼發(fā)性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[7]。目前，越來越多的學(xué)者傾向于對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨塊移位≥2 mm，橈骨短縮＞5 mm，橈骨掌傾角＞25°，合并明顯下尺橈關(guān)節(jié)脫位、腕關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位失敗者采取手術(shù)內(nèi)固定治療。而對(duì)于局部軟組織條件較差、身體狀況難以耐受手術(shù)、伴有明顯骨質(zhì)疏松的高齡患者，以及高能量損傷導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性爆裂性骨折、難以進(jìn)行有效固定者均應(yīng)慎行內(nèi)固定術(shù)[8-11]。

3.2 手術(shù)入路的選擇

橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路分為掌側(cè)入路和背側(cè)入路，背側(cè)入路容易發(fā)生鋼板和肌腱粘連，關(guān)節(jié)僵直，易刺激伸肌腱，甚至引起拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂[12]。掌側(cè)入路（傳統(tǒng)Henry入路）易充分顯露關(guān)節(jié)面，很少引起肌腱刺激癥狀和關(guān)節(jié)僵直；我們?cè)趥鹘y(tǒng)Henry入路的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，沿切口達(dá)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，于橈側(cè)腕屈肌腱的尺側(cè)緣分離，將橈側(cè)腕屈肌腱牽向橈側(cè)，以保護(hù)橈動(dòng)脈，降低橈動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 改良Henry入路的優(yōu)點(diǎn)

傳統(tǒng)Henry入路是在橈側(cè)腕屈肌腱和橈動(dòng)脈之間分離進(jìn)入，由于止血帶的使用，橈動(dòng)脈搏動(dòng)不可見，易損傷橈動(dòng)脈或使其顯露時(shí)間較長(zhǎng)；同時(shí)，在手術(shù)過程中必須仔細(xì)尋找并保護(hù)分離橈動(dòng)脈，操作繁瑣、困難。改良Henry入路面對(duì)肌腱進(jìn)行操作，解剖結(jié)構(gòu)容易辨識(shí)、分離，能夠很好地避免血管神經(jīng)肌腱損傷[13]；對(duì)于已熟悉傳統(tǒng)Henry入路的骨科醫(yī)生而言，容易掌握，操作更簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線較短，適合基層醫(yī)院推廣使用。本研究結(jié)果顯示，采用改良Henry入路復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，患者術(shù)后Sarmiento評(píng)分系統(tǒng)功能優(yōu)良率達(dá)88%，術(shù)式操作簡(jiǎn)單，血管神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小，手術(shù)時(shí)間短，能夠有效避免橈骨遠(yuǎn)端掌傾角和尺偏角的丟失。

3.4 術(shù)中注意事項(xiàng)

①術(shù)中骨折復(fù)位固定操作需在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行,以確保骨折復(fù)位滿意以及克氏針、螺釘進(jìn)出位置準(zhǔn)確，避免因多次復(fù)位和來回穿針而使本已粉碎的骨折的固定更為困難，加重軟組織損傷。②若關(guān)節(jié)面骨折塊粉碎嚴(yán)重，難以實(shí)現(xiàn)斷端的解剖復(fù)位，則應(yīng)重點(diǎn)糾正橈骨的短縮并保證關(guān)節(jié)面的平整，避免為追求影像學(xué)解剖復(fù)位而反復(fù)整復(fù)，加重對(duì)骨折部位血供的損傷和破壞，造成術(shù)后骨折不愈合或延遲愈合。③入路的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是對(duì)橈側(cè)腕屈肌腱的顯露，要打開腱鞘，于腱鞘內(nèi)在橈側(cè)腕屈肌腱的尺側(cè)緣分離進(jìn)入，只有這樣，才能真正起到保護(hù)橈動(dòng)脈和正中神經(jīng)的作用。

圖2 改良Henry入路復(fù)位內(nèi)固定橈骨遠(yuǎn)端C型骨折手術(shù)前后X線片（女，62歲）2A，2B術(shù)前 2C，2D術(shù)后3個(gè)月

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R683.415，R687.32

B

1674-666X（2014）02-0111-04

2014-02-28；

2014-03-19）

（本文編輯：張 輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.02.009

277010山東，棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（夏青）；250021濟(jì)南，山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院骨科（孫建民）

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