欒 杰

述 評

經(jīng)腋窩入路內(nèi)窺鏡輔助隆乳術(shù)的創(chuàng)新與進(jìn)展

欒 杰

隆乳術(shù)； 腋窩入路； 內(nèi)窺鏡

假體隆乳術(shù)已經(jīng)成為我國女性最受歡迎的美容手術(shù)之一。但在假體隆乳術(shù)廣泛開展的同時，手術(shù)效果不佳以及各種并發(fā)癥的出現(xiàn)等問題也隨之凸顯出來?！白非蟀踩⒎€(wěn)定、持久的美學(xué)效果，最大程度地減少手術(shù)風(fēng)險，嚴(yán)格控制并發(fā)癥”成為當(dāng)今隆乳術(shù)的目標(biāo)。 因此，如何對手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，以獲得更加精細(xì)的美學(xué)效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生成為整形外科醫(yī)師關(guān)注的焦點。筆者從以下3個方面簡要介紹內(nèi)窺鏡輔助隆乳技術(shù)的優(yōu)勢、發(fā)展和技術(shù)要點。

1 不同隆乳切口入路的優(yōu)缺點

在隆乳術(shù)的3種切口入路中，每一種切口都有著非常明確的優(yōu)點和缺點：①乳房下皺襞切口因通路短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而受到歐美等西方國家的歡迎。該切口入路允許在直視下操作，分離止血都可以得到準(zhǔn)確控制，便于對胸大肌、下皺襞進(jìn)行處理，二次手術(shù)無需更換切口，包膜攣縮發(fā)生率及其他并發(fā)癥均較低，手術(shù)時間短，容易掌握。因此，下皺襞切口入路從理論上講是保證手術(shù)效果和減少并發(fā)癥的最佳切口。然而下皺襞切口最大的先天不足是切口位于胸部正面，當(dāng)乳房不夠大或者仰臥位時，切口極易顯露。因此，在我國極少有醫(yī)師選擇這一切口。②乳暈切口雖然恢復(fù)以后多不明顯，但手術(shù)本身對乳腺組織有損傷。臨床資料顯示，其包膜攣縮發(fā)生率相對較高，且我國女性乳暈直徑較小，因此，也不是我國女性首選的切口入路。③腋窩入路隆乳術(shù)誕生于20世紀(jì)70年代，通過腋窩的切口使用鈍性技術(shù)分離胸大肌后的腔隙然后置入假體。由于其手術(shù)操作簡單，無需特殊設(shè)備和器械，腋窩切口的部位又迎合了部分女性的心理和生理特點，因此，很快得以普及，但該手術(shù)技術(shù)的缺點也是顯而易見：a.由于無法進(jìn)行直視下操作，因此，無法進(jìn)行有效的止血，只能通過灌洗和加壓包扎來試圖達(dá)到不確切的止血效果，術(shù)后血腫發(fā)生率較高；b.無法保證準(zhǔn)確的解剖層次和腔隙剝離范圍，易出現(xiàn)術(shù)后假體位置異常，兩側(cè)不對稱；c.盲視技術(shù)下無法完全離斷胸大肌形成雙平面，也無法針對乳房的特殊情況進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)，如在乳房下極緊縮的情況下對緊縮的下皺襞進(jìn)行松解操作；d.鈍性分離技術(shù)創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后恢復(fù)時間相對較長；e.血腫、假體腔隙位置范圍難以控制，術(shù)后包膜攣縮的風(fēng)險相對較高。

2 內(nèi)窺鏡輔助隆乳技術(shù)的優(yōu)勢、發(fā)展與創(chuàng)新

從1993年開始，內(nèi)窺鏡技術(shù)開始用于腋窩入路隆乳術(shù)[1-4]，但此時的內(nèi)窺鏡并未完全發(fā)揮優(yōu)勢，外科醫(yī)師仍然在盲視下使用鈍性技術(shù)進(jìn)行腔隙的分離，然后使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行止血和非常有限的腔隙調(diào)整，因此，盲視鈍性分離技術(shù)的缺點并未得到根本的解決。直到21世紀(jì)初才逐漸發(fā)展為在內(nèi)窺鏡輔助下進(jìn)行全程銳性分離的技術(shù)[5-10]。

目前，對隆乳手術(shù)的認(rèn)識，已經(jīng)從過去僅僅制造一個腔隙并置入假體達(dá)到乳房變大的效果，到現(xiàn)在要求實現(xiàn)手術(shù)操作的精準(zhǔn)控制，達(dá)到遠(yuǎn)期手術(shù)效果和安全性的最佳化。而腋窩入路內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)正是這一全新認(rèn)識的完美體現(xiàn)：①直視操作不僅能夠有效止血，還能夠做提前電凝血管從而預(yù)防出血；②直視操作能夠確保腔隙分離在正確的解剖層次進(jìn)行，保證腔隙范圍的精確性，因此，大大減少了假體位置異常以及術(shù)后雙側(cè)不對稱的發(fā)生；③能夠?qū)崿F(xiàn)雙平面技術(shù)，從而在保證乳房下極充分軟組織覆蓋的同時，獲得最佳的下極飽滿度，乳房形態(tài)更加完美；直視下能夠?qū)ο聵O緊縮進(jìn)行充分的松解，減少術(shù)后雙泡畸形的發(fā)生；④全程使用銳性分離技術(shù)使創(chuàng)傷最小化，術(shù)后患者恢復(fù)時間減少；⑤精準(zhǔn)的手術(shù)操作最終大大減少包膜攣縮和再次手術(shù)的發(fā)生率。當(dāng)然， 內(nèi)窺鏡輔助隆乳技術(shù)也有其固有的缺點：①設(shè)備昂貴，消毒、保養(yǎng)復(fù)雜;②學(xué)習(xí)周期較長，需要專門訓(xùn)練和長期實踐才能積累經(jīng)驗并熟練操作;③手術(shù)時間相對較長。

導(dǎo)致傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡輔助隆乳方法效率低下的原因主要是：①多種器械從同一通路進(jìn)入，器械之間互相打架，操作十分困難;②傳統(tǒng)操作方式使內(nèi)窺鏡與拉鉤固定在一起，鏡體的活動及其視野受到極大的限制;③主刀同時進(jìn)行拉鉤和剝離操作，十分勞累。 針對內(nèi)窺鏡輔助隆乳存在的問題，我們于2009年在國際上首次提出了一種拉鉤與內(nèi)鏡分離式的操作方法[7]，并專門設(shè)計了一套適合本方法的專用內(nèi)窺鏡拉鉤。該拉鉤具有內(nèi)置的負(fù)壓抽吸通路，能夠及時排出電刀產(chǎn)生的煙霧; 其前端寬大，可以提供更大的暴露空間; 采用一長一短成套配置，便于全程內(nèi)鏡下操作。該拉鉤的發(fā)明完全改變了腋窩入路內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)的操作方式：手術(shù)中拉鉤由助手操控，因而使主刀醫(yī)師完全解放出來，可以一手控制內(nèi)鏡，一手操作電刀，十分省力地專注于手術(shù)操作。拉鉤與鏡體的分離，使內(nèi)窺鏡徹底擺脫了傳統(tǒng)捆綁方式對內(nèi)窺鏡活動的束縛，使得內(nèi)窺鏡可以十分靈活地轉(zhuǎn)向并看到腔隙內(nèi)的每個角落。目前，作者采用分離式內(nèi)鏡操作方法將內(nèi)鏡下腔隙分離的操作時間縮短至20～30 min，整個手術(shù)可以在60～90 min完成。這一方法得到了國際學(xué)術(shù)界的認(rèn)可，尤其受到了韓國、中國臺灣地區(qū)和東南亞地區(qū)整形醫(yī)師的廣泛關(guān)注，并迅速得到推廣。

3 內(nèi)窺鏡輔助隆乳術(shù)的技術(shù)要點

3.1 保證視野清晰 清晰的視野是內(nèi)窺鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，而保證視野清晰除了選擇清晰度高的設(shè)備之外，更重要的是有效可靠的止血。一旦發(fā)生鏡下出血，周圍組織發(fā)生紅染，不僅看不出組織層次邊界，而且會極大地增加電刀誤傷的風(fēng)險(包括誤入胸腔)。因此，務(wù)必在血管出血之前發(fā)現(xiàn)血管并用電刀(或電鉤)進(jìn)行電凝，即止血先于出血。而保證發(fā)現(xiàn)血管的前提，一是要十分熟悉胸部血管穿支的解剖位置；二是在有條件的情況下，盡可能采用解晰度高的鏡頭；三是助手拉鉤力度要適度，要避免因過度牽拉導(dǎo)致血管撕裂。另外，要及時用除霧劑(可用碘伏代替)擦拭鏡頭，保證鏡頭清潔。如果發(fā)現(xiàn)有大的出血，可用1∶20萬腎上腺素鹽水將小塊紗布沾濕，置于出血處壓迫片刻，待出血點出血減少后用電刀燒灼止血，若電刀仍無法止住，則應(yīng)采用內(nèi)鏡專用雙極電凝徹底止血。

3.2 保證精確分離 精確的銳性分離是內(nèi)窺鏡輔助隆乳術(shù)的一大特點。為了保證分離的準(zhǔn)確，必須十分熟悉各隆乳層次的鏡下解剖結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確辨識胸大肌與胸小肌間隙、胸小肌邊緣、前鋸肌邊緣、前鋸肌與胸大肌的交叉、腹直肌前鞘等組織及其相互關(guān)系。用針刺定位法來定位腔隙分離的邊界，需要注意的是采用套管針定位時由于針體過軟，當(dāng)拉鉤將被覆組織拉起時可能產(chǎn)生較大的彎折和移位，使得定位不準(zhǔn)確。筆者采用7號針頭，以與皮面弧線垂直的方向刺穿組織，在鏡下發(fā)現(xiàn)針頭時，繼續(xù)向前剝離約0.5 cm停止剝離，可以保證所形成的腔隙內(nèi)側(cè)及下方邊界基本與設(shè)計線一致，從而形成精確的可靠的下皺襞位置，這對于保證假體位置穩(wěn)定和兩側(cè)對稱是十分重要的。

3.3 保證靈活操作 狹窄的通路常常使內(nèi)窺鏡下的器械操作十分困難。采用分離式內(nèi)窺鏡隆乳法給內(nèi)鏡下的操作提供了更好的空間和更大的靈活性，使術(shù)者可以對內(nèi)鏡和器械進(jìn)行精細(xì)的控制。通過多年的臨床實踐，我們總結(jié)出一套內(nèi)窺鏡的操作要訣，即“電刀永遠(yuǎn)在內(nèi)鏡視線的同側(cè)”。這樣即保證了電刀始終在視線之內(nèi)，又保證看清電刀與被切割組織的相對關(guān)系，同時也使電刀操作更靈活。目前，國內(nèi)經(jīng)腋入路內(nèi)窺鏡隆乳技術(shù)已經(jīng)越來越普及，技術(shù)也越來越成熟和完善。但是許多醫(yī)師缺乏正規(guī)的培訓(xùn)，從而導(dǎo)致隱患叢生。應(yīng)該清楚認(rèn)識到，內(nèi)窺鏡技術(shù)給腋窩入路隆乳術(shù)帶來了優(yōu)點，也帶來了風(fēng)險。不恰當(dāng)?shù)卦趦?nèi)窺鏡下使用電刀分離有可能造成氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行必要的訓(xùn)練是十分必要的。

總之， 內(nèi)窺鏡技術(shù)給經(jīng)腋窩隆乳術(shù)帶來了一場變革，在大大提高隆乳術(shù)美學(xué)效果的同時，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然，內(nèi)窺鏡技術(shù)在隆乳的應(yīng)用方面仍有繼續(xù)發(fā)展的空間，通過器械、設(shè)備的改進(jìn)將進(jìn)一步提高目前手術(shù)技術(shù)的效率，擴(kuò)大內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用范圍，更適用于解剖情況更加復(fù)雜的隆乳術(shù)和修復(fù)性隆乳手術(shù)。

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100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 乳房整形中心

欒 杰(1962-),男，山東人，主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.001

2014-11-05)