黃樂彬， 馬桂娥， 顧云鵬， 劉珍君， 鄧 萌

論 著

自體脂肪顆粒移植聯(lián)合局部組織瓣在血管瘤治療后繼發(fā)上唇畸形修復(fù)中的臨床應(yīng)用

黃樂彬， 馬桂娥， 顧云鵬， 劉珍君， 鄧 萌

目的探討自體脂肪顆粒移植聯(lián)合局部組織瓣在血管瘤治療后繼發(fā)上唇畸形修復(fù)中的臨床應(yīng)用。方法自2006年7月至2014年5月，根據(jù)唇部組織缺損程度以及移植脂肪成活情況，對(duì)11例血管瘤治療后繼發(fā)上唇畸形患者行1、2次自體脂肪移植術(shù)，以填充唇部缺損，并對(duì)其中4例患者紅唇矯正不足的部分，采用聯(lián)合局部組織瓣轉(zhuǎn)移的方法進(jìn)行修補(bǔ)。結(jié)果本組11例患者均獲隨訪6個(gè)月至8年，效果滿意。結(jié)論對(duì)于血管瘤治療后繼發(fā)上唇畸形的輕度患者，可以僅采用自體顆粒脂肪移植的方法進(jìn)行修補(bǔ)；對(duì)中、重度患者，采用單純脂肪顆粒移植而無法矯正的紅唇部分，可采用聯(lián)合局部黏膜組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。該方法術(shù)式簡(jiǎn)單，易于操作，有利于恢復(fù)唇部的最佳形態(tài)及功能。

自體脂肪顆粒移植; 局部組織瓣; 血管瘤； 上唇畸形

唇部血管瘤早期采用同位素等方法治療后常遺留唇部畸形，包括組織萎縮，黏膜瘢痕粘連，使唇部變薄變短，不能閉嘴，常有牙齒外露，嚴(yán)重影響患者的容貌。自2006年7月至 2014年5月，我們對(duì)11例血管瘤治療后出現(xiàn)不同程度軟組織缺損的上唇畸形患者，進(jìn)行自體脂肪移植聯(lián)合局部口腔黏膜瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共11例。男性1例，女性10例；年齡11～25歲。均為上唇血管瘤治療后遺留唇部軟組織輕中度缺損畸形，其中8例為接受血管瘤病灶內(nèi)注射同位素治療，2例為接受病灶內(nèi)注射平陽霉素治療，1例具體治療不祥。接受畸形修復(fù)時(shí)間為血管瘤治療后11～16年，平均13.62年。缺損面積為0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×0.8 cm，其中7例缺損占上唇全唇1/3以下，屬于輕度缺損；4例缺損占全唇1/3以上，屬于中重度缺損，并伴有明顯的黏膜粘連或瘢痕粘連。脂肪采集部位為腹部或大腿，抽出脂肪均經(jīng)離心處理。其中5例進(jìn)行了1次自體脂肪移植，即達(dá)到了足夠組織量，6例進(jìn)行了2次自體脂肪移植。兩次脂肪移植手術(shù)間隔為6～12個(gè)月，每次注射脂肪量2.6～5.2 ml，平均3.6 ml。4例中重度缺損患者在脂肪移植術(shù)后9～11個(gè)月，行局部組織瓣缺損紅唇修整術(shù)，除1例采用下唇口腔黏膜瓣修復(fù)上唇紅唇缺損外，其余3例均用局部口腔黏膜瓣修復(fù)。

2 手術(shù)方法

2.1 自體脂肪顆粒移植術(shù) 選擇自體腹部、大腿前內(nèi)側(cè)等脂肪明顯堆積的部位,手術(shù)在局部麻醉或局部麻醉加鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。通過腫脹麻醉技術(shù)行吸脂術(shù)，以獲取脂肪顆粒。用 20 ml注射器連接直徑2.0 mm吸脂針，利用負(fù)壓抽動(dòng)吸出脂肪,將獲取的脂肪組織以 2000 r/min低速離心 3 min,去除底層血水液和上層油脂,保留脂肪顆粒備用。唇部采用眶下神經(jīng)阻滯，在健側(cè)紅唇距移植區(qū)約1 cm處，做2～3 mm切口，2 ml注射器連接直徑2 mm的鈍頭注射針，在唇部進(jìn)行多點(diǎn)、多層次、多隧道移植注射。注射層次為唇部全層，注射至患側(cè)唇部組織變厚，手感稍硬為止。

2.2 局部口腔肌肉黏膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù) 根據(jù)紅唇缺損大小以及局部脂肪的成活情況，設(shè)計(jì)黏膜組織瓣，如果移植脂肪成活好，局部組織量充足，可采用局部黏膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)紅唇缺損。先做切口，松解攣縮的唇部組織；再設(shè)計(jì)a、b兩個(gè)黏膜瓣， a瓣沿箭頭方向向內(nèi)上方缺損部分旋轉(zhuǎn)，b瓣向外下方旋轉(zhuǎn)，a、b兩瓣呈Z字改形(圖1)。如果局部組織量不足，可以采用下唇黏膜瓣修復(fù)。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后注意口周衛(wèi)生，1周拆線。圍手術(shù)期所有患者均未給予抗生素預(yù)防感染。

3 結(jié)果

本組共11例患者,其中7例輕度畸形患者采用單純脂肪移植，3例進(jìn)行1次注射，4例進(jìn)行2次注射；4例中重度畸形患者先進(jìn)行1、2次自體脂肪顆粒移植術(shù)(2例進(jìn)行1次注射，2例進(jìn)行2次注射)，再利用口腔肌肉黏膜瓣或下唇口腔黏膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法。手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括唇部術(shù)前與術(shù)后外形和功能的改善，移植脂肪存活狀況，以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如感染和血腫等?；颊呔闯霈F(xiàn)脂肪液化、硬結(jié)、包塊等并發(fā)癥。聯(lián)合行組織瓣轉(zhuǎn)移的4例患者，切口均Ⅰ期愈合，組織瓣血運(yùn)良好，100%成活。所有患者獲隨訪6個(gè)月至8年，其中7例輕度缺損畸形患者在1、2次脂肪注射后，獲得滿意的效果，而4例中重度患者單純使用自體脂肪移植效果欠佳。因此選擇在自體脂肪移植的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部組織瓣，其中3例均用局部口腔黏膜瓣修復(fù)，1例患者采用下唇口腔黏膜瓣修復(fù)，最大程度地利用自身?xiàng)l件來改善唇部的外形和功能，取得了良好可靠的臨床效果。

4 典型病例

患者女性，11歲。上唇血管瘤介入注射硬化劑治療后，唇不能正常閉合，微開口，開口度約1 cm，牙齒外露。上唇整體偏薄，Cupid弓不顯，白唇略短，牽拉紅唇向上，左側(cè)白唇較右側(cè)縮短更明顯，白唇口輪匝肌薄弱。行1次自體脂肪移植術(shù)，注射量為4.8 ml。術(shù)后8年，上唇形態(tài)基本正常，組織缺損有較大改善，唇峰弧度良好，上、下唇關(guān)系協(xié)調(diào)，運(yùn)動(dòng)、感覺功能正常(圖2)。

圖1 黏膜瓣轉(zhuǎn)移方法示意圖2 血管瘤治療后繼發(fā)上唇組織缺損畸形修復(fù)前后對(duì)比 a. 術(shù)前 b. 1次自體脂肪顆粒移植術(shù)后8年

Fig1 Methods of local flaps transfer.Fig2 Comparison between preview and pistview of upper lip defect following hemangioma treatment. a. preview. b. postview at 8 years after autogolous fat grafting.

5 討論

唇部血管瘤常采用病灶內(nèi)注射類固醇[1]、平陽霉素[2]、干擾素[3]等介入治療，治療后往往唇部皮下和黏膜下組織發(fā)生萎縮，口輪匝肌部分纖維化，表現(xiàn)為上唇過緊、口哨樣畸形[4]、上唇兩側(cè)厚薄不均、唇珠消失、色素沉著等。嚴(yán)重者往往伴有閉口時(shí)上前牙牙冠及牙齦外露，撅嘴時(shí)因口輪匝肌萎縮變薄，使上下唇不能完全閉合。一般按缺損面積大小可分為:小型缺損,占全唇1/3以下;中型缺損,占全唇1/3～1/2;大型缺損,占全唇1/2以上。其治療難點(diǎn)在于上唇組織量的缺乏。

目前，唇部缺損修復(fù)方法主要包括利用上唇自身組織或者臨位、遠(yuǎn)位組織瓣[5-6]進(jìn)行修復(fù)，這些傳統(tǒng)的手術(shù)方法往往由于上唇局部組織量的缺乏而事半功倍，并且存在術(shù)式復(fù)雜、二次損傷等弊端。

自體脂肪顆粒是良好的填充材料，其組織相容性好，術(shù)后外觀自然，運(yùn)用自體脂肪顆粒移植聯(lián)合局部組織瓣修復(fù)血管瘤治療后繼發(fā)上唇畸形，能充分發(fā)揮面部脂肪顆粒移植技術(shù)的多重優(yōu)勢(shì)。對(duì)于輕度畸形患者，脂肪顆粒作為填充物，一次或數(shù)次填充，便可改善上唇軟組織量缺乏，重塑上唇形態(tài)；而對(duì)于中、重度畸形患者，脂肪顆粒在擴(kuò)增上唇容積的同時(shí)，使其皮內(nèi)膠原含量增加，真皮增厚，具有軟化萎縮瘢痕、增加局部血供、改善術(shù)區(qū)條件的作用[7]，更重要的是能為今后采用局部組織瓣轉(zhuǎn)移徹底修復(fù)畸形提供充足的組織量。此外，自體脂肪移植在增加唇部厚度的同時(shí)，還因移植的脂肪組織內(nèi)釋放黏附因子可使萎縮的唇部皮膚變得平滑柔軟。相關(guān)唇部皮膚的某些特征，如皮膚顏色、質(zhì)地等，在術(shù)后都得到提升[8]。

眾所周知，移植后脂肪顆粒的存活率與手術(shù)效果休戚相關(guān)。術(shù)中，為了最大限度地提高移植脂肪的存活率，我們選取的脂肪一般來自腹部或者大腿內(nèi)側(cè)[8]。使用2000 r/min低速離心，使獲取的脂肪細(xì)胞在盡可能減少損傷的情況下得到純化。采用不大于吸脂針口徑的鈍頭注脂針進(jìn)行脂肪填充，以避免因注射時(shí)的高壓力而造成脂肪細(xì)胞的二次破壞[9]。同時(shí)，多點(diǎn)、多隧道、多層面、邊退針邊注射的技術(shù)，在降低并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，使手術(shù)效果得到保障。術(shù)后囑咐患者避免對(duì)術(shù)區(qū)揉搓按摩等擠壓行為，以免增加局部組織對(duì)脂肪的吸收。

同時(shí)，在臨床操作中我們發(fā)現(xiàn)，自體脂肪移植時(shí)使用眶下阻滯麻醉，可避免注射局部麻醉藥物或者腫脹液后，使唇部形態(tài)發(fā)生變化，便于手術(shù)醫(yī)師更易準(zhǔn)確評(píng)估注射量。而血管瘤治療后的唇部組織萎縮纖維化后，血運(yùn)較差，脂肪組織可能會(huì)被吸收一部分，可以稍微的過量注射。組織瓣轉(zhuǎn)移后若脂肪成活良好，較健側(cè)過多，可后期行組織瓣修薄術(shù)，以改善外觀。

總之，利用自體脂肪顆粒移植修復(fù)血管瘤治療后繼發(fā)上唇畸形，在對(duì)上唇進(jìn)行容量擴(kuò)充的同時(shí)，為局部組織的改善，提供了良好的契機(jī)。對(duì)于輕度上唇畸形患者，采用單純自體脂肪顆粒移植，即可取得滿意療效；對(duì)于中重度上唇畸形或者存在明顯黏膜瘢痕粘連的患者，采用自體顆粒脂肪移植后，對(duì)無法完全矯正的紅唇部分聯(lián)合局部組織瓣轉(zhuǎn)移，可獲得良好效果。運(yùn)用自體脂肪移植聯(lián)合組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)血管瘤治療后繼發(fā)上唇畸形，充分發(fā)揮了面部脂肪顆粒移植技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，避免了遠(yuǎn)位組織瓣的使用，簡(jiǎn)化了手術(shù)過程，減少了額外損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Clinicalapplicationofautologousfatgraftingcombinedwithlocalflapinreconstructingsecondarydefectofupperlipafterhemangiomatreatment

HUANGLe-bin,MAGui′e,GUYun-peng,etal.

(The15thDepartmentofPlasticSurgeryHospital,CAMSPUMC,Beijing100144,China)

ObjectiveTo explore the clinical method and effect of autologous fat grafting combined with local flap in reconstructing secondary defect of upper lip after hemangioma treatment.MethodsEleven patients with secondary defect of upper lip after hemangioma treatment between July 2006 and May 2014 were retrospectively investigated. According to degree, size and location of defects and the survival rate of transplanted fat, autologous fat grafting was performed for 1, 2 times, 4 severe patients with undercorrection of red lips were repaired by local flaps transfer.ResultsThe follow-up was performed for 6 months to 8 years and all were satisfied with results.ConclusionFor the patients with mild secondary defect of upper lip after hemangioma treatment, autologous fat transplantation was adopted and for the severe patients, the red lips which could not be corrected by the method-above could repaired by combined local flaps transfer. This kind of combined surgical method is simple and can gain a satisfactory lip appearance and function.

Autologous fat grafting; Local flap; Hemangioma; Upper lip deformity

100144 北京，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十五科體形雕塑吸脂中心

黃樂彬(1990-)，男，河南信陽人，碩士研究生.

馬桂娥，100144，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十五科體形雕塑吸脂中心，電子信箱：mgezhengxing@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.12.008

R622

A

1673-7040(2014)12-0724-03

2014-09-01)