夏 丹 曾 紅 董 萍

韌帶樣型纖維瘤病是成纖維細胞克隆性增生性病變，位于深部軟組織，以浸潤性生長和易于局部復發(fā)為特征，但不轉(zhuǎn)移。治療方法以手術(shù)為主，局部切除是否充分關(guān)系到是否局部復發(fā)。手術(shù)切除腫瘤及附近正常肌肉、筋膜和腱膜方可有效降低術(shù)后復發(fā)率。由于手術(shù)創(chuàng)面大、組織缺損多，創(chuàng)面需用吻合血管的游離皮瓣覆蓋，此方法創(chuàng)面組織缺損可以得到有效補充、外形佳，能保持完整的形態(tài)，使患者得到滿意的效果。2013年11月25日，我科收治1例臀部巨大韌帶樣型纖維瘤病的患者，經(jīng)過手術(shù)切除，創(chuàng)面以吻合血管的游離皮瓣覆蓋，既切除了原發(fā)病，降低了復發(fā)率，又保存了良好的的外觀，術(shù)后效果好，患者滿意?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，19歲，因雙側(cè)臀部、右側(cè)腹股溝多發(fā)性包塊14年，手術(shù)切除后復發(fā)8年余，于2007年就診于我院普外科，行“雙側(cè)臀部包塊切除術(shù)”。術(shù)后病理檢查示雙側(cè)臀部纖維瘤病。患者傷口愈合后出院，后雙側(cè)臀部包塊復發(fā)，且增長迅速，以左側(cè)為甚。曾行多次切除術(shù)，術(shù)后左側(cè)臀部包塊仍增長迅速。2013年11月25日患者以“左側(cè)巨大韌帶樣型纖維瘤病”入院。體格檢查:左側(cè)臀部見27cm×12cm×6cm暗紅色包塊，形態(tài)不規(guī)則；中央?yún)^(qū)可見1.5cm×1.5cm潰瘍，無壓痛；右側(cè)臀部見8cm×5cm的包塊，暗紅，無壓痛。各包塊活動尚可，未聞及血管雜音。11月30日，患者在全身麻醉下行左側(cè)巨大韌帶樣型纖維瘤切除術(shù)＋左肩背植皮術(shù)＋游離皮瓣覆蓋修復術(shù)＋血管吻合術(shù)，術(shù)后患者皮瓣存活，未出現(xiàn)并發(fā)癥。患者于12月20日出院?；颊叱鲈簳r臀部皮瓣血液循環(huán)良好，與周邊組織粘合緊密；患者臀部外觀良好，臀部及左下肢無明顯功能障礙；患者左側(cè)肩背部供區(qū)所植皮膚部分存活，左上肢無明顯功能障礙；皮瓣切口及左肩背供區(qū)切口愈合良好，拆線。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 病變部位皮膚護理

患者左臀部纖維瘤巨大，已突出表面，中央?yún)^(qū)有1.5cm×1.5cm的潰瘍。因此，必須保證皮膚的完整，防止感染。指導患者臥床時取健側(cè)臥位，避免使用便盆，防止外傷和擠壓；潰瘍處皮膚避免摩擦。

2.1.2 供區(qū)皮膚的護理

術(shù)前1天備皮，術(shù)前晚洗澡，做好標志。由于手術(shù)需取左肩胛皮瓣和背闊肌肌皮瓣范圍廣(30cm×22cm)，取皮瓣后張力大，因此取右大腿的皮膚植入到左肩背部以減輕左肩背處缺損處的張力。備皮的范圍為左肩背部和右側(cè)大腿處。

2.1.3 術(shù)前禁煙

因煙中的尼古丁可引起血管痙攣，煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合成碳氧血紅蛋白，影響紅細胞的攜氧能力，造成組織缺氧?；颊哂形鼰熓?，術(shù)前對其講明吸煙的危害性，勸導患者主動戒煙。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 供皮區(qū)的護理

本例患者由于供皮區(qū)滲液較多，給予微波局部照射，2次／d。術(shù)后供皮區(qū)張力大，為避免左側(cè)上肢大幅度的活動，囑患者制動，觀察患者末梢血液循環(huán)情況。測血壓時袖帶勿放在患者左上肢，以免影響血液循環(huán)和取皮植皮處的創(chuàng)面愈合；注意供皮區(qū)包扎是否合適，以能伸一指為宜，同時注意觀察是否有皮下積液、切口滲血等。

2.2.2 體位護理

患者術(shù)后取右側(cè)或平臥位，避免左側(cè)臥位，以保持移植游離皮瓣的血液供應(yīng)。左背部墊一軟枕，避免供區(qū)受壓。防止移植游離皮瓣血管蒂的扭曲和張力。在患者左側(cè)大腿和小腿處各墊一軟枕，抬高15～20°，利于靜脈回流，減輕皮瓣水腫。肢體制動期間應(yīng)用氣墊床，注意受壓部位的皮膚，預防壓瘡的發(fā)生。

2.2.3 保溫

移植游離皮瓣對寒冷的刺激十分敏感，皮瓣溫度低，會造成血管痙攣，甚至皮瓣壞死。冬天氣候寒冷，開空調(diào)，避免開窗，室溫保持在25～28℃。移植皮瓣處用60W的紅外線燈持續(xù)照射，距離保持30～40cm，以免燙傷[1]。

2.2.4 疼痛的護理

術(shù)后疼痛可使血管強烈收縮，如處理不及時可導致血栓形成或血管閉塞，直接影響皮瓣的存活，還可影響患者情緒及睡眠質(zhì)量，使患者緊張，也可使血管痙攣。本例患者由于手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后用于修復的移植皮瓣面積大，故術(shù)中及術(shù)后給予氟比洛芬酯注射液鎮(zhèn)痛。除了應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物外，重視患者的心理護理，消除患者的緊張情緒，使患者心情愉悅。指導患者家屬播放旋律優(yōu)美的輕音樂，分散患者對疼痛的注意力。保持病房環(huán)境的安靜，減少探視。

2.2.5 皮瓣的護理

皮瓣的成活與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵，與手術(shù)中醫(yī)生的操作技術(shù)和患者自身的血管狀況有關(guān)。血管危象大多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)。觀察皮瓣，盡早發(fā)現(xiàn)血管危象，爭取時間搶救皮瓣，保證皮瓣存活[2]。因此，早期觀察和護理尤為重要。①皮瓣溫度的觀察。皮瓣的溫度是反映血液循環(huán)狀態(tài)的指標，復溫后皮瓣溫度等于或稍高于健側(cè)1～2°。每1小時監(jiān)測皮瓣溫度1次，溫度低于健側(cè)3°以上伴有色澤變化提示有血液循環(huán)障礙，立即通知醫(yī)生處理。②色澤的觀察。自然光線下，復溫后的皮瓣較健處稍紅[3]，如皮瓣青紫提示靜脈回流受阻，如皮瓣蒼白提示動脈供血不足。觀察皮瓣色澤時，必須排除強烈光線下供皮區(qū)皮瓣的色差及消毒劑的影響。③腫脹的觀察。術(shù)后皮瓣輕度腫脹，有彈性。④毛細血管充盈反應(yīng)。指壓皮瓣顏色蒼白，移開手指皮瓣顏色在1～2s內(nèi)轉(zhuǎn)為紅潤，超過5s或反應(yīng)不明顯考慮有血流障礙存在。靜脈回流障礙初期因毛細血管內(nèi)血液淤積，充盈反應(yīng)較平時活躍。如果皮瓣蒼白用針刺有少量出血，提示動脈供血不足；皮瓣發(fā)紺用針刺立即溢出黑色血，提示靜脈吻合處有血栓存在；若反復針刺后仍不見血液溢出，提示有血管危象。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用擴容藥物，如低分子右旋糖酐注射液靜脈輸注。本例患者，術(shù)后經(jīng)上述觀察和護理，未發(fā)生血管危象。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的護理

2.3.1 感染的預防

由于該手術(shù)創(chuàng)面大，供皮區(qū)滲液較多，預防感染十分重要。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素靜脈輸注，2次／d。保持切口干燥，切口敷料出現(xiàn)滲液及時更換。術(shù)后給予患者高能量、高蛋白、易于消化的食物，提高機體免疫力，預防感染。本例患者未發(fā)生術(shù)后感染。

2.3.2 出血的觀察

術(shù)后出血是常見的并發(fā)癥，術(shù)后需觀察患者的生命體征、切口有無滲血及引流液的量、顏色和性質(zhì)。本例患者供皮區(qū)滲液較多，但顏色較淺，給予局部換藥、移植皮瓣處放置引流管，引流量正常。

2.3.3 血管危象

血管危象表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)生吻合血管痙攣、栓塞，危及到游離皮瓣存活。發(fā)生血管危象均有誘因及先兆，如體位突變、水腫、感染等，常發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)。通過術(shù)后早期對皮瓣溫度、色澤、水腫、毛細血管反應(yīng)等進行嚴密觀察，可發(fā)現(xiàn)及預防血管危象。

2.3.4 動脈痙攣

出現(xiàn)動脈痙攣時，立即確定血管危象的原因，并對癥處理。①適時給予患者止痛劑，傷肢用石膏托制動，讓患者采取舒適體位，減少患者躁動。②糾正血容量不足，予以輸液或輸血，維持血壓，增加血流速度。③保持室溫25～28℃。④應(yīng)用解痙藥物、平滑肌松弛劑等。⑤對頑固性血管痙攣，及時進行手術(shù)探查。本例患者未出現(xiàn)動脈痙攣。

2.3.5 靜脈血栓

靜脈血栓是由于血管吻合技術(shù)或患者自身血管條件造成血管痙攣引起的，常發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi)，早期給予保暖，應(yīng)用解痙藥物。如敷料包扎過緊、皮下引流不暢、積血壓迫血管組織腫脹造成皮膚張力過大時，松開包扎過緊的敷料并抬高肢體。該患者在術(shù)后第1天出現(xiàn)游離皮瓣處溫度低于健側(cè)，給予放松敷料、切口換藥。術(shù)后第3天，皮瓣溫度復溫。本例患者未出現(xiàn)靜脈血栓。

2.4 出院指導

告知患者出院后注意保護皮瓣，避免燙傷、凍傷、擠壓；定期復查；避免進食刺激性食物，給予高熱量、高蛋白、高維生素、刺激性小的清淡飲食，增強機體抵抗力，促進康復。

3 小結(jié)

游離皮瓣的用途越來越廣泛，已應(yīng)用于全身多處的組織缺損。血管吻合的游離皮瓣能否成活，直接關(guān)系到手術(shù)成功與否。除了醫(yī)生精心選取的皮瓣、精湛的血管吻合技術(shù)、患者自身血管的條件外，術(shù)前、術(shù)后精心的護理也是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。本例患者通過術(shù)前皮膚的護理，術(shù)后供皮區(qū)的護理、體位護理、保溫、疼痛的護理、皮瓣的護理，術(shù)后未發(fā)生血管危象、靜脈血栓、動脈痙攣、皮瓣壞死等并發(fā)癥，皮瓣存活，皮瓣切口和植皮處切口愈合良好。

[1]張雪梅.背闊肌游離皮瓣移植修復皮膚缺損的護理研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(22):2488－2489.

[2]陳靜.游離皮瓣修復口腔頜面部缺損蘇醒期的護理進展.全科護理，2013，11(1B):178－180.

[3]孫小軍.游離皮瓣用于燒傷整形外科的效果觀察.臨床合理用藥，2013，6(10A):139－140.