周先鋒，楊 枋，馬 聰

隨著超聲技術的發(fā)展，乳房小腫塊的檢出率越來越高，女性對美的追求對乳腺手術提出了更高的要求，傳統(tǒng)的乳房腫塊切除術會在乳房上留有明顯瘢痕，影響美觀，且小的腫塊因定位困難往往無法切除，部分患者因此延誤疾病的及時診治[1]。超聲引導下Mammotome旋切術因具有定位準確、微創(chuàng)、美容，術后對觸覺無影響，操作簡單，乳房不變形，安全等優(yōu)點受到臨床好評，成為臨床研究熱點[2]。我科2013年1月至3月利用此技術行乳腺良性腫瘤的切除手術，取得了良好的療效，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 本組30例均為在本科接受Mammotome旋切術的女性乳腺腫塊患者，年齡25～42歲，平均年齡32歲，病程6～26個月，平均16個月。乳腺B超示單個或多發(fā)性腫塊20例，囊腫2例，乳腺增生性結節(jié)5例，脂肪瘤3例。4例為雙側(cè)乳房腫塊。所有患者均在術前行超聲檢查并根據(jù)影像學評估分級。

1.2 方法 術前常規(guī)行超聲檢查以確定待切除腫塊部位、大小及數(shù)目，并于體表定位標志。選取最佳進針點，對單側(cè)乳房多個腫塊者，盡量用一個穿刺點切除所有的腫塊。常規(guī)消毒、鋪巾，在B超引導下，用22G長針頭將含250∶1腎上腺素的1%利多卡因注射液注射到腫塊部位皮下及后間隙處行局部浸潤麻醉。在預穿刺點用尖頭刀切開皮膚0.3～0.5 cm，調(diào)節(jié)Mammotome穿刺針于position模式，在超聲引導下插入乳腺組織或乳腺后間隙到達腫塊的后方，超聲下確認穿刺針的凹槽位于腫塊正后方，若針與腫塊有一定距離，術者可依據(jù)聲像圖輕輕推動腫塊，使其位于針頭端凹槽的前方并固定。在sample模式，B超實時監(jiān)控下向左右兩側(cè)扇形旋轉(zhuǎn)旋切刀座以調(diào)整切口角度對病灶進行多角度、多深度、多處反復切割，并通過負壓吸引裝置將腫塊逐條地切割和取出，直至完整切除病灶，吸凈創(chuàng)腔內(nèi)積血，局部壓迫10 min，經(jīng)切口置皮片引流后局部用彈性繃帶加壓包扎48 h，拔除引流皮片。旋切組織送術中冰凍。

2 結果

30例手術成功，術后B超提示腫塊消失。手術時間平均30 min，平均旋切次數(shù)15次。術中冰凍病理結果：21例纖維腺瘤，2例囊性增生病和腺病，2例導管乳頭狀瘤，3例為脂肪瘤，2例為單純性囊腫。本組患者中，1例因多發(fā)腫塊反復多次穿刺，穿刺點附近針道有條索狀硬結，2例有局部輕度皮下瘀血，2～3周后消退，1例因壓迫松動致創(chuàng)道皮膚切口少量滲血，再次加壓包扎痊愈，無出現(xiàn)活動性出血、感染及其他并發(fā)癥。全部病例術后隨訪6個月，乳房外形正常，原腫塊表面皮膚觸覺正常，臨床查體及超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)病灶局部殘留及復發(fā)，所有患者對手術效果滿意。

3 討論

3.1 超聲引導下Mammotome手術的優(yōu)越性 乳腺良性腫塊是女性常見疾病，傳統(tǒng)手術切除法創(chuàng)傷大，留有手術疤痕和乳房變形，即使采用隱匿性切口，也難達到滿意效果。超聲引導下Mammotome乳腺病灶旋切手術具有特殊的傳送裝置及負壓抽吸系統(tǒng)，因此可在不退出外套針的情況下，通過負壓吸引將腫塊吸入針槽切割腫塊，在不退出取樣針情況下方便的將切割組織通過內(nèi)套針的運動于外套針內(nèi)運出體外，可進行反復切割，直至病灶完全切除，避免多處穿刺帶來的損傷。此法操作簡單、安全，創(chuàng)傷小，皮膚不留疤痕，乳房不變形，滿足了患者美容需求。此外，由于切除標本量大，可以獲取足夠的標本量進行病理學診斷和免疫組化分析，同時封閉針筒狀的針槽可阻止腫瘤細胞沿針道擴散，避免其他類型空芯針需反復穿刺抽取導致的針道轉(zhuǎn)移，可最大限度避免腫瘤細胞的血行轉(zhuǎn)移或切口種植[3]。

3.2 超聲引導下Mammotome手術適應證和禁忌證 有效而完整地切除乳腺腫瘤，術后無殘留且切除病灶后殘腔無出血是手術操作安全必須重視的重要方面。因此，選擇合適患者行Mammotome微創(chuàng)旋切對保證手術安全性很重要[4]，我們體會其適應證為：(1)可觸及的大小在3 cm以內(nèi)實質(zhì)性、囊性腫物的切除活檢；(2)超聲或鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)的結節(jié)和腫塊，而臨床體檢未觸及，尤其是病灶位置較深或者太小，定位困難者；(3)乳房多發(fā)腫塊；(4)有美容要求的患者；(5)可疑病灶的定位活檢。而以下情況不宜行Mammotome微創(chuàng)旋切術：(1)有凝血機制障礙；(2)超聲提示為血管瘤；(3)月經(jīng)期和妊娠期患者；(4)假體隆胸術后的患者。而對于直徑大于3 cm的腫塊由于需反復變換旋切刀位置與角度，明顯延長手術時間，創(chuàng)傷增大，出血增多，術后殘腔大，不利于壓迫止血，尤其未生育哺乳者應慎重。

3.3 超聲引導下Mammotome手術應用體會 本組30例均完成麥默通手術，術中切除病灶完全，操作時間短，切口小，隨訪6個月后，傷口無明顯疤痕，美容效果滿意。本組手術的操作經(jīng)驗為：(1)手術切口的選擇應根據(jù)乳腺腫塊位置，盡量定位于隱蔽處，避免切口留在乳房皮膚表面，影響乳房美觀，同時使穿刺針道盡量短，便于手術操作。多發(fā)性腫塊切除術中，穿刺點盡量顧及所有腫塊，盡可能通過一個穿刺點完成切除。(2)腫物位置表淺時，對于初學者不易掌控，可能會造成皮膚損傷，可通過在皮膚與腫塊間注入局麻藥，增加皮膚與腫塊間隙，避免旋切時損傷皮膚；或?qū)⒌额^放置在病灶的側(cè)邊，而后通過轉(zhuǎn)動刀頭方向切除病灶，避免損傷皮膚。(3)良好的麻醉是保障手術順利進行的關鍵，由穿刺點、穿刺針道及病灶基底部浸潤麻醉，病灶基底部應多注入麻醉劑，使病灶與腺體分離，便于切割。如超聲顯示病灶有豐富血供者，可加入適量的腎上腺素以減少出血。(4)術后吸凈殘腔積血，局部加壓包扎3～5天；對于出血較多者，術后置橡皮片引流2～3天后拔出，可預防血腫形成，減少術后瘀斑或積液、積血。(5)若為育齡婦女，存在哺乳的可能，旋切刀的方向應避開主導管，避免損傷主導管導致日后哺乳期積乳。(6)由于乳腺的移動性較大，所以協(xié)助固定乳腺位置很重要。(7)術中超聲引導以“十字交叉”法定位，超聲探頭可適當加壓固定。(8)術中嚴格無菌操作，保持切口清潔干燥，如有必要，術后使用1～3天抗生素預防感染。

綜上所述，Mammotome乳腺腫塊微創(chuàng)旋切系統(tǒng)的整個操作過程可在高分辨率聲像圖上直視下進行，使乳腺病變的手術操作向著更精確、微創(chuàng)的方向改進，術中定位準確，切除徹底，治療效果好。不僅療效確切、創(chuàng)傷小、美容效果好，且并發(fā)癥發(fā)生率低。隨著臨床操作技術熟練程度的提高，其并發(fā)癥發(fā)生率可以顯著下降甚至完全避免。因此，應用麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)治療乳腺良性病變的技術具有推廣應用價值。

參考文獻：

[1] Wang K,Ye Y,Sun G,et al.The Mammotome biopsy system is an effective treatment strategy for breast abscess[J].Am J Surg,2013,205(1):35-38.

[2] 沈胡剛,顧建偉,季峰,等.超聲引導麥默通旋切系統(tǒng)切除乳腺良性腫塊368例臨床觀察[J].中國腫瘤外科雜志,2013,5(6):389-390.

[3] Fine RE,Whitworth PW,Kim JA,et al.Low-risk palpable breast massesremoved using a vacuum-assisted hand-held device[J].Am J Surg,2003,186(4):362-367.

[4] Luo HJ,Chen X,Tu G,et al.Therapeutic application of ultrasound-guided 8-gauge Mammotome system in presumed benign breast lesions[J].Breast J,2011,17(5):490-497.