袁鳳坤，宗 林，吳燕華，孫靜峰

胃癌為消化道常見惡性腫瘤，2003年至2007年中國胃癌發(fā)病率為33.14/10萬，世界人口標(biāo)化率為23.09/10萬[1]。目前，全胃切除手術(shù)因生存率高在胃癌根治中的地位無可替代[2]，而進(jìn)展期胃癌患者由于進(jìn)食受影響和腫瘤消耗等因素，術(shù)前營養(yǎng)狀況通常較差，全胃切除手術(shù)因為創(chuàng)傷較大、消化道重建、術(shù)后分解代謝增強而使術(shù)后營養(yǎng)狀況更趨惡化[3]。對可能存在十二指腸殘端瘺的高危患者，2005年6月至2013年6月我們采用術(shù)中預(yù)防性經(jīng)鼻置管十二指腸腔內(nèi)減壓引流，即將引流管經(jīng)鼻咽部置入十二指腸腸腔內(nèi)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組165例，男86例，女79例，年齡36～78歲，平均年齡57.5歲。賁門癌61例，胃體癌49例，胃竇癌55例。Borrmann分型Ⅰ型13例，Ⅱ型43例，Ⅲ型85例，Ⅳ型24例，均行根治性全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.2 經(jīng)鼻置管十二指腸腔內(nèi)減壓引流方法 全胃切除食管空腸Roux-en-Y吻合完成后，檢查無活動性出血，選定Roux-en-Y吻合近遠(yuǎn)端，采用復(fù)爾凱CH10-130鼻胃管作為引流管，由手術(shù)臺下助手先用碘伏消毒鼻孔周圍，再將滅菌的石蠟油均勻的涂抹在引流管上，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下由鼻咽部經(jīng)食管-空腸吻合口、空腸-空腸吻合口置入十二指腸的降部，檢查引流管無扭轉(zhuǎn)彎曲后退出導(dǎo)絲(全程無菌操作)，用醫(yī)用膠帶將引流管固定于鼻翼部，并接上負(fù)壓引流袋，同時常規(guī)于十二指腸殘端和食管空腸吻合口處各置引流管一根。

2 結(jié)果

本組165例鼻腸管日引流量237～649 ml，平均引流量485 ml，均未發(fā)生引流管堵塞?；颊咝g(shù)后3～5天恢復(fù)肛門排氣，平均為3.5天；4～6天進(jìn)食。術(shù)后監(jiān)測血電解質(zhì)(Na+、K+、Cl-、Ca2+)情況，均正常。根據(jù)全身情況、進(jìn)食后情況、引流量多少及試夾閉引流管后情況，決定拔管時間，本組拔除十二指腸腔內(nèi)減壓引流管時間為6～9天，平均為7天。本組病例均未發(fā)生十二指腸殘端瘺。

3 討論

十二指腸殘端瘺是胃部手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如診斷不及時或處理不當(dāng)?？晌＜吧?，其原因主要有以下幾種：(1)殘端炎癥水腫或瘢痕導(dǎo)致組織脆弱、硬化或粘連，不易充分分離，使殘端閉鎖困難；(2)殘端血供不足，多因十二指腸殘端游離過長、殘端縫合時針距過密、結(jié)扎線過緊等；(3)殘端閉合不全、止血不徹底，形成血腫或血凝塊，污染形成感染灶；(4)十二指腸腔內(nèi)壓力增高，造成殘端破裂。(5)中重度營養(yǎng)不良，導(dǎo)致殘端不愈合或延遲愈合。對可能存在導(dǎo)致十二指腸殘端瘺的患者，以往通常采用預(yù)防性十二指腸腸腔內(nèi)造瘺減壓引流[4]。傳統(tǒng)的引流方法是直接在十二指腸殘端置入引流管，即在關(guān)閉殘端之前將蕈傘狀引流管通過殘端置入十二指腸腸腔內(nèi)，或?qū)⒁鞴軓慕慰漳c壁造瘺置入十二指腸腸腔內(nèi)。此兩種引流術(shù)式均存在以下缺點：(1)引流管均由腹壁穿出，固定于皮膚上，腹壁的運動可能導(dǎo)致引流管滑脫；(2)十二指腸殘端或空腸造瘺端與腹壁均有一定距離，需引流管周圍形成竇道后才能拔管，竇道一般需要2周形成，但對于胃癌根治性全胃切除術(shù)后，腹腔內(nèi)已無大網(wǎng)膜，引流管周圍附著物少，竇道形成則需更長時間，造成拔管時間較遲[5]；(3)拔管時可能會損傷竇道，造成腸液外漏至腹腔，引起腹膜炎，有的還需再次手術(shù)治療；(4)引流管放置時間相對較長，對局部皮膚有一定的刺激性，甚至誘發(fā)局部軟組織感染。對此我們將置管的位置改成經(jīng)鼻腔到腸，經(jīng)比較有以下優(yōu)點：(1)置管方法簡單，引流管經(jīng)鼻咽部置入，幾乎不增加手術(shù)時間，同時無任何副損傷。(2)不良反應(yīng)少，短期內(nèi)雖有少數(shù)患者有鼻黏膜及咽喉部刺激不適感，但一般均能耐受。(3)引流可靠，由于所采用的引流管是用空腸營養(yǎng)管改制而成，管腔相對較大，且十二指腸腸腔內(nèi)沒有食物殘渣，一般不會發(fā)生引流管堵塞。(4)不影響進(jìn)食，該管質(zhì)地柔軟，不影響經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)食物。(5)拔管簡單且不受時間限制，一旦確定十二指腸殘端愈合良好，可隨時拔管，而且直接從鼻部將該管拔出即可。因此經(jīng)鼻置管十二指腸腔內(nèi)引流具有一定的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)：

[1] 鄒小農(nóng),孫喜斌,陳萬青,等.2003-2007年中國胃癌發(fā)病與死亡情況分析[J].腫瘤,2012,32(2):109-114.

[2] 韓紅戰(zhàn).胃癌手術(shù)方式臨床評價[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(27):71.

[3] Moura EG,Ferreira FC,Cheng S,et al.Duodenal stenting for malignant gastric outlet obstruction: prospective study[J].World J Gastroenterol,2012,18(9):938-943.

[4] 李劍,韓廣森,徐勇超,等.“T”形縫合包埋預(yù)防遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后十二指腸殘端瘺[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(2):187.

[5] 陳凜,李濤.胃癌綜合治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2008,16(6):571-574.