陶 凱作者單位:110016 遼寧 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科

評 論

唇腭裂術(shù)后鼻整形的辯證法

陶 凱作者單位:110016 遼寧 沈陽，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科

唇腭裂； 鼻整形

唇腭裂是最為常見的先天性顱面畸形。國際報(bào)道的新生兒發(fā)病率是。00794%。病因是多方面的，包括遺傳、營養(yǎng)、致畸因子、環(huán)境因素等。臨床表現(xiàn)多樣，從單純的唇裂，到唇部和腭部完全裂開[1-5]。唇腭裂常常伴有特征性鼻部發(fā)育異常和半側(cè)顏面發(fā)育不良。鼻部發(fā)育異常的原因可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的。原發(fā)性源于內(nèi)在的發(fā)育進(jìn)程異常，繼發(fā)性源于原有畸形的復(fù)發(fā)、瘢痕或手術(shù)后遺癥[6-7]。對于此類鼻畸形的治療，需要用發(fā)展的、變化的和全面的辯證思維，以取得最佳的臨床效果。

1 發(fā)展的眼光看待鼻畸形

唇腭裂手術(shù)具有較大挑戰(zhàn)性，其原因包括：①手術(shù)最終效果需經(jīng)過較長的生長期，直至兒童長大成人后方可驗(yàn)證；②兒童期手術(shù)對于面骨發(fā)育可能造成不良影響，但影響的程度尚未可知；③無法確切證實(shí)成年后的畸形源于畸形發(fā)育，還是源于過早手術(shù)[8]。如唇腭裂患者成年后出現(xiàn)的上頜骨發(fā)育不良，是由于患者內(nèi)在性發(fā)育不良、缺乏發(fā)育潛能，還是由于早期腭裂修復(fù)術(shù)影響了頜骨發(fā)育進(jìn)程？因此，在臨床上存在治療流程的不一致、隨意甚至矛盾之處。

如果觀察唇腭裂患者面部自然的發(fā)育過程，可以發(fā)現(xiàn)如下規(guī)律：由于缺乏骨和唇的連續(xù)性，面部擴(kuò)張的反作用力減??；由于舌的壓力和面部生長的因素，面部擴(kuò)張力加大。因此，在水平方向上，面中1/3常過度生長；而在矢狀方向上，常表現(xiàn)正常；磨牙區(qū)和前磨區(qū)咬牙合關(guān)系正常；除裂隙區(qū)處，牙齒萌出正常。一旦進(jìn)行了手術(shù)治療，臨床上可以觀察到上頜骨基底和牙槽骨區(qū)發(fā)育異常，水平方向上牙槽弓形態(tài)不佳，咬牙合紊亂，且不限于裂隙區(qū)。因此，對于鼻畸形的治療時(shí)機(jī)上，目前仍有二派之爭。一派學(xué)者強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行唇鼻同期手術(shù)的重要性，他們主張Ⅰ期手術(shù)中，同期進(jìn)行較大范圍的鼻軟骨畸形矯正。其理由是，Ⅰ期完成鼻畸形整復(fù)后，后期的畸形可能減少，而且Ⅱ期手術(shù)是在接近正常的結(jié)構(gòu)上進(jìn)行，無需在前期不正確的修復(fù)上再次手術(shù)。另一派學(xué)者認(rèn)為，過早進(jìn)行手術(shù)，可能抑制或改變面部發(fā)育過程，導(dǎo)致頜骨或軟骨繼發(fā)畸形，因此，主張?jiān)诿娌抗趋篮捅遣堪l(fā)育完成后進(jìn)行手術(shù)，一般是16～18歲[6,9-10]。

但是臨床經(jīng)驗(yàn)確已證實(shí)，即使是最好的Ⅰ期手術(shù)，Ⅱ期手術(shù)也常常不可避免，需要手術(shù)矯正的部位包括：牙骨畸形、唇畸形、鼻畸形、硬腭和軟腭畸形。如果綜合分析，接近成年手術(shù)似乎更有道理。當(dāng)然，這需要與每位醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、技巧相結(jié)合。臨床實(shí)踐中，確定手術(shù)時(shí)機(jī)與選擇手術(shù)方案同等重要。正如米拉德所說，在Ⅱ期手術(shù)中，外科醫(yī)師需牢記看似簡單卻千真萬確的道理：不要兩次犯同樣的錯(cuò)誤，兩次錯(cuò)誤并不能帶來一次正確；如有懷疑，寧可不做，明智的外科醫(yī)師寧可少做或不做。

2 變化的眼光看待鼻整形

世界上唯一不變的是變化，一切皆有可能。一句淺顯的道理，卻是至理名言。唇裂術(shù)后鼻部的整形治療，也體現(xiàn)了這一原則。

鼻畸形涉及鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳、上腳、外側(cè)腳、鼻骨、鼻中隔軟骨和皮膚等多個(gè)結(jié)構(gòu)。在外鼻部分，常表現(xiàn)為鼻小柱偏斜，裂隙側(cè)短縮，基底偏向健側(cè)；鼻尖部下陷和偏斜，突度減??；鼻部旋轉(zhuǎn)度減??；裂隙側(cè)內(nèi)側(cè)腳短小，裂隙側(cè)外側(cè)腳延長。在內(nèi)鼻部分，鼻中隔前部和頭側(cè)部分向健側(cè)偏斜，鼻中隔整體向裂隙側(cè)歪斜，前鼻棘過長，并向健側(cè)鼻前窩偏斜，健側(cè)下鼻甲肥大。不同的個(gè)體，畸形表現(xiàn)的特征常不同，需要在對畸形的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)合理的個(gè)性化手術(shù)方式[11-15]。

對于鼻中隔偏曲，采取部分方塊形切除，可能改善通氣功能，主觀和客觀檢查均可能證實(shí)手術(shù)效果。鼻尖部常常是最為糾結(jié)的手術(shù)部位，目前有多種矯正方法。但是，為保證手術(shù)效果，保留鼻尖部正常解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)采用盡可能小的干預(yù)方法。最為常用的方法是單純?nèi)焓娇p合，重新定義鼻尖點(diǎn)。

應(yīng)用移植物的目的在于改善鼻突度、旋轉(zhuǎn)度和鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)位置。最常用的材料是自體軟骨，可取自耳軟骨、鼻中隔軟骨、肋軟骨，也可采用人工合成材料。鼻小柱移植物可以改善鼻突度，鼻尖移植物可以確定鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)，鼻翼移植物可以支撐鼻翼外側(cè)腳和下腳，改善其塌陷外觀，調(diào)節(jié)鼻突度。

伴發(fā)的半側(cè)顏面部發(fā)育不良，常導(dǎo)致上頜后縮，繼而引起鼻內(nèi)側(cè)腳支撐度下降，鼻旋轉(zhuǎn)度減小，鼻尖低陷。解決上述問題可進(jìn)行LeFort Ⅰ型截骨或移植支撐物，采用自體髂骨松質(zhì)骨可解決上述問題，長期觀察吸收不明顯。由于鼻尖部發(fā)育不良，常并發(fā)鼻背部過度發(fā)育，需要通過截骨解決。在唇腭裂鼻部畸形中，鼻緣皮膚臃腫脫垂也較為常見，適度切除即可解決此畸形。

3 全面的眼光看待鼻整形

全面性的觀點(diǎn)主要包括兩個(gè)方面：一方面是體現(xiàn)在術(shù)前評估內(nèi)容。為了進(jìn)行最佳的個(gè)性化設(shè)計(jì)，術(shù)前評估包括唇腭裂的嚴(yán)重程度、既往手術(shù)史、鼻部外觀、鼻腔通氣功能、伴發(fā)半側(cè)顏面部發(fā)育不全程度、語音情況和心理狀況等。采用鼻部正位、側(cè)位、斜側(cè)位、仰位照相，可評價(jià)鼻部美觀，采用纖維鼻鏡，可評價(jià)鼻腔功能，采用頭顱定位測量分析、面部圖像分析、全口曲面斷層片分析、顳頜關(guān)節(jié)磁共振圖像分析，可觀察面部骨骼發(fā)育情況，采用心理測試問卷和量表，可以了解患者術(shù)前心理狀態(tài)?？陀^而全面的術(shù)前評估，是術(shù)后效果評價(jià)和考量的依據(jù)[16-18]。另一方面，體現(xiàn)在伴發(fā)畸形的分析和處理。由于裂隙處骨基底區(qū)瘢痕組織抑制牙槽骨生長，腭部軟組織瘢痕致生長抑制，引起牙槽區(qū)腭部生長方向異常；唇部張力過大，抑制上頜骨生長。因此，臨床上常表現(xiàn)為，面中部生長發(fā)育障礙，水平方向發(fā)育延遲，牙弓形態(tài)異常，咬牙合錯(cuò)亂，且不僅限于裂隙區(qū)肌肉功能異常，還有上唇前突，口鼻瘺，語音異常[19-20]。對于上述伴發(fā)畸形，需施行多種手術(shù)才能最終解決，包括正頜外科上下頜骨截骨術(shù)、頦成形術(shù)、鼻整形術(shù)、唇整形術(shù)、面部假體填充術(shù)等?？梢苑制谶M(jìn)行，也可以同期進(jìn)行。

辯證思維，其實(shí)是正常的臨床思維。對于從事整形與修復(fù)重建的醫(yī)師來說，修復(fù)缺損和移位的組織結(jié)構(gòu)，使其盡可能地接近正常，是終極目標(biāo)。米拉德說過：“認(rèn)識(shí)正常，找到它，并將其置于正確的位置；不要隨便去除，除非證實(shí)其確為無用；借用看似多余以修復(fù)其他組織，僅在權(quán)衡利弊之后；不要千篇一律，而要一例一議(Know the normal, find it and place it in normal position, throw away nothing until it is proved useless, borrow from an area of excess to correct an area of need only when it can be afforded, do not get shackled in routine but look at each case individually)[21]”。愿以大師的話共勉！

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.022

2013-03-21)

陶 凱(1971-)，男，湖南南縣人，主任醫(yī)師，博士.