于 剛 張江林

. 指南解讀 Intensive reading of guidelines .

強(qiáng)直性脊柱炎的治療指南介紹

于 剛 張江林

強(qiáng)直性脊柱炎 ( ankylosing spondylitis，AS ) 是一種累及中軸及外周關(guān)節(jié)的慢性炎性進(jìn)展性風(fēng)濕病，AS 是脊柱關(guān)節(jié)炎 ( spondyloarthritis，SPA ) 的原型。2010 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 ( EULAR ) 及國際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(huì) ( assessments in ankylosing spondylitis international society，ASAS ) 共同更新了 AS 的治療指南，該指南同樣適用于 SPA 的治療[1]。同年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)也更新了我國 AS 診斷及治療指南，兩個(gè)指南的更新對(duì)于 AS 及 SPA 的治療具有指導(dǎo)意義。近年來，隨著傳統(tǒng)藥物及生物制劑治療 AS 研究的深入，國內(nèi)外又發(fā)表了許多關(guān)于 AS 治療的研究。現(xiàn)綜合介紹如下。

治療原則

1. 2010 年 EULAR / ASAS 指南關(guān)于 AS 患者的治療原則為：( 1 ) AS 是一種嚴(yán)重的異質(zhì)性疾病，治療須由風(fēng)濕科醫(yī)師及各相關(guān)學(xué)科專家共同協(xié)作完成；( 2 ) 對(duì)于 AS 患者的治療，其首要目標(biāo)是通過控制癥狀及炎癥以達(dá)到疾病的長期緩解，防止骨質(zhì)破壞，保持生理及社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量；( 3 ) 理想的治療方案應(yīng)由風(fēng)濕科醫(yī)師與患者溝通后共同制定；( 4 ) AS 患者的治療應(yīng)遵循非藥物治療加藥物治療的原則[1]。

2. 國內(nèi)指南的治療原則認(rèn)為 AS 目前尚無根治方法，如果患者能夠得到及時(shí)診斷及合理治療，可以控制癥狀并改善預(yù)后，應(yīng)綜合非藥物、藥物及手術(shù)等療法，緩解相應(yīng)癥狀，控制或減輕炎癥，達(dá)到防止脊柱或關(guān)節(jié)變形的目的，對(duì)于晚期患者，必要時(shí)可行外科手術(shù)，矯正畸形關(guān)節(jié)，從而改善和提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后[2]。

治療目標(biāo)與目標(biāo)治療

1. 治療目標(biāo)：EULAR / ASAS 指南并未明確提出 AS 的治療目標(biāo)，國內(nèi)指南提出的治療目標(biāo)為：( 1 ) 緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞；( 2 ) 恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動(dòng)度、社會(huì)活動(dòng)能力和工作能力；( 3 ) 防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形；( 4 ) 提高患者生活質(zhì)量：包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等；( 5 ) 防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎[2]。

2. 目標(biāo)治療 ( treat-to-target strategy )：隨著生物制劑及其它新型藥物的出現(xiàn)，使得風(fēng)濕性疾病的目標(biāo)治療成為可能。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目標(biāo)治療已使更多的患者獲得更好的療效及預(yù)后。2013 年 Smolen 等組成的國際專家小組發(fā)表了 SPA、AS 及銀屑病關(guān)節(jié)炎 ( psoriatic arthritis，PSA )目標(biāo)治療的推薦，認(rèn)為治療的目標(biāo)仍為維持疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，但該推薦以專家共識(shí)為主，詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，須進(jìn)一步研究[3]。

非藥物治療

兩個(gè)指南均指出，AS 的非藥物治療包括健康教育及功能鍛煉，也有研究顯示，物理治療對(duì) AS 的疼痛緩解及功能改善有效。

1. 健康教育：國內(nèi)指南認(rèn)為，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動(dòng)參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要。黃烽對(duì) AS 健康教育的研究總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，一項(xiàng)對(duì)照研究評(píng)價(jià)了自助教育對(duì) AS 的影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者教育后 3 周教育組功能改善優(yōu)于未教育組，但教育后 6 個(gè)月疼痛和功能的改善在兩組差別不大。另一項(xiàng)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)心理治療聯(lián)合疾病教育對(duì)疼痛無影響，但焦慮有明顯改善[4]。

2. 功能鍛煉：EULAR / ASAS 指南指出，運(yùn)動(dòng)治療是AS 治療的重要組成部分，具有保持脊柱彈性、預(yù)防姿勢改變、提高肌力和減輕疼痛的作用。該指南推薦患者進(jìn)行家庭鍛煉，運(yùn)動(dòng)方式包括游泳及散步等有氧運(yùn)動(dòng)。在監(jiān)督指導(dǎo)下的鍛煉或團(tuán)體運(yùn)動(dòng)配合物理治療較家庭鍛煉效果更佳[1]。沈碧玉等對(duì)近年 AS 運(yùn)動(dòng)療法總結(jié)后認(rèn)為，家庭鍛煉、多模式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、全面姿勢重塑運(yùn)動(dòng)療法、太極、游泳和散步等有氧運(yùn)動(dòng)對(duì) AS 患者勞動(dòng)能力、脊柱活動(dòng)度、疾病活動(dòng)度、肺活量等方面具有積極影響[5]。

3. 其它：我國指南指出，AS 患者應(yīng)盡量保持良好的站姿及坐姿，具體要求為：站立時(shí)挺胸、收腹，雙眼平視前方；坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理治療。因吸煙是功能預(yù)后不良危險(xiǎn)因素之一，故應(yīng)鼓勵(lì)患者戒煙[2]。

Guidelines and progress in the treatment of ankylosing spondylitis

YU Gang, ZHANG Jiang-lin. Department of Rheumatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853, PRC

Ankylosing spondylitis ( AS ) is a chronic infammatory and progressive disease with the spine and peripheral joints involved, which is the prototype of spondyloarthritis ( SPA ). Non-drug therapy, drug therapy and surgical treatment can be chosen for AS, among which drug therapy is considered as the most important one. Nonsteroidal anti-infammatory drugs ( NSAIDs ), disease-modifying antirheumatic drugs ( DMARDs ), biological agents, corticosteroids and other drugs are used to treat AS. In order to standardize the treatment of AS, the European League against Rheumatism ( EULAR ) and the Assessments in Ankylosing Spondylitis International Society ( ASAS ) updated the recommendations for the management of AS in 2010, and the rheumatism branch of Chinese Medical Association also updated the guidelines for the evaluation and management of AS in the same year. The treatment principles, aims, non-drug therapy, drug therapy and surgical treatment of AS are updated in the 2 recommendations. The treatment of AS and SPA are summarized in this article based on the above guidelines and research in recent years.

Spondylitis, ankylosing; Drug therapy; Surgical procedures, Operative; Health education; Exercise movement techniques

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.009

R681.5, R682.3

100853 北京，解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科

張江林，Email: zhjl1966@vip.sina.com