曾建成

. 骨科教案 Orthopedics Course .

經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)

曾建成

一、概述

Kambin 及 Gellman[1]在 1973 年首次報(bào)道使用脊柱內(nèi)鏡，經(jīng)皮從后外側(cè)入路摘除壓迫神經(jīng)的椎間盤髓核組織。Yeung[2]發(fā)明了 YESS 系統(tǒng)，經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路切除椎間盤髓核組織，成為最早的經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD )。YESS ( yeung endoscopic spine system ) 脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的發(fā)明及其相應(yīng)的 YESS 技術(shù)為現(xiàn)代經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。Ruetten 等[3]和 Hoogland 等[4]對(duì) YESS 技術(shù)做出了改進(jìn)，并由此發(fā)展為完全內(nèi)鏡技術(shù) ( full-endoscopic technique ) 及 TESSYS 系統(tǒng) ( transforaminal endoscopic surgical system )。PELD 以其創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為椎間盤突出患者帶來(lái)了福音。其微創(chuàng)性、有效性及良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值已被國(guó)內(nèi)外眾多從事脊柱內(nèi)鏡的學(xué)者證實(shí)[5]。常使用的是經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤切除術(shù) ( percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD )，其適應(yīng)證包括旁中央型、椎間孔型、極外側(cè)型椎間盤突出癥。但在經(jīng)椎間孔入路治療 L5～S1椎間盤突出，尤其是脫垂型及腋下型突出時(shí)，高髂嵴、肥大翼化的 L5橫突、椎間孔骨性周界的阻擋、背根神經(jīng)節(jié)及由椎間孔出行的神經(jīng)根限制了工作管道的充分移動(dòng)，致摘除突出的髓核組織非常困難。為了避免 PETD 摘除椎間盤髓核組織時(shí)遇到的困難，Ruetten 采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路腰椎間盤切除術(shù) ( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy， PEID ) 摘除突出的椎間盤髓核組織[6]。PEID 具有手術(shù)入路解剖為脊柱外科醫(yī)生熟悉，術(shù)中透視少，不受高髂嵴、椎間孔周界、背根神經(jīng)節(jié)及出行神經(jīng)根限制等優(yōu)點(diǎn)[7]，其與PETD 一起進(jìn)一步擴(kuò)大了經(jīng)皮內(nèi)鏡的手術(shù)適應(yīng)范圍。

二、原理與優(yōu)缺點(diǎn)

解剖研究發(fā)現(xiàn)，L5～S1椎間盤后緣在相應(yīng)的椎板間隙以上者占 26.7%，與椎板間隙上部相對(duì)者占 40%，與椎板間隙正相對(duì)者占 33.3%。在矢狀面上， L5椎板向后下方斜行，手術(shù)工作管道可以與椎間盤平面呈頭傾 5°～10° 的角度進(jìn)入椎管。此外，L5～S1水平硬膜囊內(nèi)僅為骶神經(jīng)，為手術(shù)操作留有足夠的空間。上述解剖因素使經(jīng)椎板間入路摘除 L5～S1突出的椎間盤髓核組織成為可能。通過(guò) C 型臂X 線機(jī)定位到相應(yīng)的手術(shù)節(jié)段。通過(guò)導(dǎo)針、擴(kuò)張管引導(dǎo)，將工作導(dǎo)管置于黃韌帶表面。在內(nèi)鏡直視下突破黃韌帶，通過(guò)旋轉(zhuǎn)管道將硬膜囊、神經(jīng)根保護(hù)在工作套管之外。利用髓核鉗等工具摘除突出的髓核組織并做纖維環(huán)成形。

PEID 具有手術(shù)入路為脊柱外科醫(yī)生熟悉，穿刺定位快，術(shù)中透視少，鏡下硬膜囊、神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)均清晰可見(jiàn)、便于保護(hù)，且可直接切除椎管內(nèi)突出或脫出的椎間盤組織等優(yōu)點(diǎn)。尤其適用于 L4～5、L5～S1脫出型、腋下型椎間盤突出。其不足為：因椎板間隙寬度、椎管容積的限制，僅適用于 L5～S1、L5～S1椎間盤髓核切除；不適用于椎間孔型、極外側(cè)型椎間盤突出；工作管道進(jìn)入椎管，一定程度上干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。

三、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

1. 適應(yīng)證：PEID 主要適用于 L5～S1、L5～S1椎間盤突出癥，包括中央型和旁中央型腰椎間盤突出、腋下型和肩上型腰椎間盤突出，游離脫垂型腰椎間盤突出 ( 包括向頭端或向尾端脫垂 )、復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出、腰椎間盤突出伴鈣化、腰椎間盤突出伴黃韌帶肥厚，活檢或椎間盤炎清創(chuàng)，內(nèi)鏡下椎間融合。高位腰椎間盤突出癥以及神經(jīng)根型的頸椎間盤突出癥為相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證，通過(guò)內(nèi)鏡下用高速磨轉(zhuǎn)及咬骨鉗行椎板開(kāi)窗，同樣可以將工作管道置入椎間隙，摘除突出的髓核，達(dá)到神經(jīng)結(jié)構(gòu)減壓的目的。

2. 禁忌證：包括極外側(cè)型椎間盤突出癥，椎間盤突出伴骨性椎管狹窄，椎間盤突出伴節(jié)段性不穩(wěn)。

四、手術(shù)操作

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)于患者疼痛的管理應(yīng)盡早開(kāi)始，這有利于取得良好的手術(shù)效果。一般建議確診后即根據(jù)患者疼痛評(píng)分給予口服相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)根據(jù)情況給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物。近年來(lái)，隨著對(duì)疼痛研究的進(jìn)一步深入，神經(jīng)病理性疼痛 ( Neuropathic pain ) 逐漸受到各學(xué)科的重視。所謂神經(jīng)病理性疼痛，是指因長(zhǎng)期疼痛刺激，使外周及中樞對(duì)痛覺(jué)敏化。異常傳入沖動(dòng)影響中樞，導(dǎo)致感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍和疼痛。其機(jī)理可能是神經(jīng)膜上鈉離子通道密度增加和分布改變，進(jìn)而引起軸突電生理特性重塑，使得感覺(jué)神經(jīng)自主放電和異位放電增加。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物 ( 如：塞來(lái)昔布 ) 可有效減輕因神經(jīng)根受刺激產(chǎn)生的疼痛，同時(shí)可抑制局部致痛炎性因子的產(chǎn)生。部分患者腰椎間盤突出程度較重，由此產(chǎn)生的疼痛可使其睡眠受到影響，導(dǎo)致疼痛閾值降低并產(chǎn)生不良的情緒反應(yīng)( 如：焦慮 )。這反過(guò)來(lái)又會(huì)影響患者的睡眠，形成惡性循環(huán)。故針對(duì)癥狀較重的患者，可在睡前給予適宜的鎮(zhèn)靜藥物。苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥 ( 如：阿普唑侖 ) 不僅有良好的鎮(zhèn)靜、催眠作用，其體內(nèi)代謝產(chǎn)物兼具抗焦慮及中樞性肌肉松弛作用。其與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生協(xié)同作用。除了應(yīng)用藥物外，術(shù)前對(duì)患者生活及康復(fù)的指導(dǎo)也十分重要，這對(duì)降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率有積極意義。一般包括指導(dǎo)患者翻身、起床及佩戴腰圍。同時(shí)，還應(yīng)向患者交代術(shù)后生活中的注意事項(xiàng)。術(shù)前準(zhǔn)備還應(yīng)包括常規(guī)的血壓、血糖監(jiān)測(cè)、調(diào)整，手術(shù)部位皮膚評(píng)估。此外多數(shù)患者受疼痛的影響，往往活動(dòng)減少，有部分患者甚至臥床較長(zhǎng)時(shí)間。故術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，還需注意患者有深靜脈血栓形成致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在筆者的工作單位，常規(guī)予患者行雙下肢靜脈彩超篩查。同時(shí)，鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)，盡量減少臥床，以預(yù)防和減少深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，圍手術(shù)期應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的治療。

2. 麻醉與體位：PEID 中，操作管道對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊有一定的刺激，故建議在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。全麻解除了患者的痛苦，也消除了手術(shù)相關(guān)的痛苦記憶；全麻有利于肌肉松弛，便于調(diào)整體位時(shí)椎板間隙張開(kāi)；全麻還便于術(shù)中控制性降壓，可減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰。手術(shù)體位通常選用俯臥位。在全麻成功后，將患者置于俯臥墊上使腹部懸空。調(diào)整手術(shù)床，盡量減小患者腰前弓，以使椎板間隙張開(kāi)，利于工作管道進(jìn)入。

3. 手術(shù)步驟：為了方便描述，手術(shù)步驟以經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路 L5～S1椎間盤切除術(shù)為例進(jìn)行敘述。

體表定位 L5～S1棘突，于 L5～S1棘突間隙中點(diǎn)標(biāo)畫(huà)一條與身體長(zhǎng)軸垂直的水平線，沿 L5～S1棘突連線標(biāo)畫(huà)后正中線，兩線交點(diǎn)偏癥狀側(cè)約 5 mm 劃 1 條 7 mm 的線段，即為預(yù)計(jì)的切口線。手術(shù)部位皮膚常規(guī)消毒、鋪巾。

于切口線旁開(kāi)約 2.0～2.5 cm 插入定位針，定位針深達(dá)關(guān)節(jié)突表面即可。以定位針為參考點(diǎn)，C 型臂側(cè)位透視確認(rèn)手術(shù)節(jié)段，切口的具體位置根據(jù)透視調(diào)整，以透視為準(zhǔn)。也可手持定位針直接透視找到椎板間隙的中點(diǎn)，于中點(diǎn)偏癥狀側(cè) 5 mm 標(biāo)記切口，這樣更省時(shí)間，但輻射量更大。

于最終標(biāo)記的切口部位作一長(zhǎng)約 7 mm 的縱行切口，切開(kāi)深筋膜。沿切口垂直于水平面緩慢旋轉(zhuǎn)插入鉛筆頭狀的擴(kuò)張管至椎板窗的黃韌帶表面。此時(shí)可輕輕推動(dòng)擴(kuò)張管，感知底面有韌性的黃韌帶，頭側(cè)堅(jiān)硬的 L5椎板及外側(cè)的下關(guān)節(jié)突，也可透視調(diào)整擴(kuò)張管的位置。沿?cái)U(kuò)張管緩緩旋入工作管道至黃韌帶表面，再次 C 型臂透視側(cè)位，以確定其正確位置 ( 圖 1 )。

取出擴(kuò)張管，將工作管道內(nèi)注滿生理鹽水，再沿工作管道緩慢放入內(nèi)鏡，調(diào)整水壓止血。生理鹽水持續(xù)沖洗，保持鏡下視野清晰。鏡下以髓核鉗清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織后，可見(jiàn)淺黃色有光澤的黃韌帶 ( 圖 1a )。此時(shí)以射頻電極觸探，可感知黃韌帶與 L5下關(guān)節(jié)突硬度不同。黃韌帶在內(nèi)側(cè)，其質(zhì)地堅(jiān)韌，而 L5下關(guān)節(jié)突在外側(cè)，其質(zhì)地堅(jiān)硬。

以射頻電極緊貼 L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣在黃韌帶上打孔1 個(gè)，讓沖洗的生理鹽水沿黃韌帶孔流入椎管內(nèi)硬膜外，調(diào)整水壓沖洗、松解硬膜外粘連，讓黃韌帶與硬脊膜之間有生理鹽水隔離與保護(hù)。盡量靠近椎板窗中份先小心剪開(kāi)黃韌帶外層，再用神經(jīng)剝離子沿纖維走向仔細(xì)分開(kāi)、突破黃韌帶內(nèi)層，即可見(jiàn)到生理鹽水保護(hù)下的硬膜囊。小心保護(hù)硬膜囊，自黃韌帶突破口由內(nèi)向外剪開(kāi)黃韌帶至 L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。若黃韌帶肥厚，則可用椎板咬骨鉗咬除部分黃韌帶以便顯露及減壓。若關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚致側(cè)隱窩狹窄，則可在內(nèi)鏡下用磨轉(zhuǎn)、椎板咬骨鉗去除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，以便更好地顯露和減壓。

鏡下仔細(xì)辨清硬膜囊和神經(jīng)根的位置及比鄰關(guān)系，根據(jù)椎間盤突出的不同病理類型，摘除髓核組織的順序有一定差異。當(dāng)突出的髓核組織主要位于 S1神經(jīng)根腋下時(shí)，可先調(diào)整水壓沖洗、松解突出或脫出的髓核組織，并用髓核鉗小心將其取出。S1神經(jīng)根腋下充分減壓后，再向外輕柔旋轉(zhuǎn)、傾斜工作管道至 S1神經(jīng)根肩部，尋找殘余的髓核組織。摘除 S1神經(jīng)根肩部殘余的髓核組織后，再逐漸向內(nèi)旋轉(zhuǎn)、傾斜工作管道，將減壓后的 S1神經(jīng)根推向內(nèi)側(cè)，與 S1神經(jīng)根腋下區(qū)域“會(huì)師”，探查摘除 S1神經(jīng)根腋下可能殘余的髓核組織。同樣地，當(dāng)突出物位于 S1神經(jīng)根肩上時(shí)，在肩上減壓后，還需要對(duì)神經(jīng)根腋部位進(jìn)行探查。減壓結(jié)束前，再次沿 S1神經(jīng)根表面旋轉(zhuǎn)管道，通過(guò)觀察 S1神經(jīng)根走行區(qū)域是否有殘余的髓核組織及 S1神經(jīng)根活動(dòng)度，來(lái)判斷減壓是否徹底，直至硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓 ( 圖 1d )。當(dāng)內(nèi)鏡進(jìn)入椎管后，僅看到突出的髓核組織，暫時(shí)未看到神經(jīng)根或硬膜囊 ( 圖 1b )。這種情況是由于脫出的髓核組織將神經(jīng)結(jié)構(gòu)推移，解剖關(guān)系發(fā)生了改變。此時(shí)，不應(yīng)急于傾斜管道尋找神經(jīng)根及硬膜囊，而應(yīng)該先小心摘除一部分髓核組織，以期通過(guò)減少突出物的容積來(lái)獲得較多的安全操作空間 ( 圖 1c )，不至引起神經(jīng)根及硬膜囊的過(guò)度牽拉、損傷。

圖1 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路 L5～S1椎間盤切除術(shù)鏡下圖 a：鏡下可見(jiàn)椎板間黃韌帶 ()；b：突出變性髓核組織 () 遮擋鏡下視野壓迫神經(jīng)根 ()；c：部分摘除變性脫出髓核后，可見(jiàn)神經(jīng)根 () 表面有炎性增生血管，剩余的髓核組織 () 位于神經(jīng)根肩上；d：壓迫解除后，纖維環(huán)及后縱韌帶已皺縮成形 ()Fig.1 Endoscopic view of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy on L5-S1disc herniation a: Endoscopic view of ligamentum flavum (); b: The S1nerve roots () were compressed by nucleus pulposus (); c: S1nerve roots () can be seen with inflammatory vascular proliferation after nucleus pulposus has been partly removed, with residual nucleus pulposus () lying on the shoulder of S1nerve root; d: After decompression, annulus fibrosus and posterior longitudinal ligament () shrink

硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓后，用射頻電極徹底止血，緩慢退出內(nèi)鏡，經(jīng)工作管道向神經(jīng)根周圍注入 40 mg 甲基潑尼松龍，拔出工作管道。1% 羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。3-0 可吸收線皮內(nèi)縫合切口。

五、術(shù)后處理

麻醉清醒后即可少量飲水，飲水后觀察半小時(shí)無(wú)不適即可進(jìn)食。術(shù)后 2 h 在腰圍保護(hù)下逐漸起床活動(dòng)。術(shù)后根據(jù)患者腰腿痛緩解情況酌情口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物1～3 天。手術(shù)后當(dāng)天或第 2 天即可出院。出院后 1 個(gè)月門診隨訪，根據(jù)情況去除腰圍，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

六、手術(shù)療效與評(píng)價(jià)

Ruetten 等[6]采用 PELD 治療的腰椎間盤突出癥患者 232 例 ( 其中 PEID 155 例，PETD 77 例 )。未出現(xiàn)術(shù)后椎管內(nèi)活動(dòng)性出血、硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后 2 年隨訪，84% 的患者腿痛完全消失；12%的患者偶爾會(huì)出現(xiàn)腿痛，但癥狀較術(shù)前明顯改善；8%的患者認(rèn)為腿痛改善不明顯或沒(méi)有改善。復(fù)發(fā)率 6%， 204 例 ( 88% ) 重返原來(lái)的工作崗位，93% 的患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

Choi 等[8]采用 PEID 治療 67 例 L5～S1椎間盤突出癥。其采用局麻，在透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺將工作套管直接置入椎管內(nèi)，再放入內(nèi)鏡摘除突出的髓核組織。其優(yōu)良率90.8%，但圍手術(shù)期并發(fā)癥較多。2 例 ( 3% ) 術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；2 例 ( 3% ) 硬膜撕裂及神經(jīng)根損傷；9 例 ( 13.4% ) S1神經(jīng)根皮節(jié)感覺(jué)異常；1 例 ( 1.5% ) 復(fù)發(fā)；總并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá) 20.9% 術(shù)后 MRI 檢查發(fā)現(xiàn)有 5 例 ( 7.5% ) 脫出髓核殘留，其中 1 例于術(shù)后第 2 天再次行 PEID 治療。另 1 例于術(shù)后 2 個(gè)月因癥狀不緩解行開(kāi)放手術(shù)治療。其余 3 例癥狀改善。

國(guó)內(nèi)王冰等[9]運(yùn)用 PEID 治療 28 例腰椎間盤突出癥患者，并與開(kāi)放小切口椎間盤髓核摘除術(shù)組對(duì)比 ( 開(kāi)放組 )。平均隨訪 1.8 年，PEID 組所有患者下肢疼痛都得到明顯的緩解，生活質(zhì)量得到顯著的提高，達(dá)到了與開(kāi)放組相似的療效。并發(fā)癥發(fā)生率 7.1% ( 2 例術(shù)中硬膜囊撕裂 )。無(wú)復(fù)發(fā)病例。

李振宙等[10]對(duì) 72 例 L5～S1非包含型椎間盤突出癥患者行 PEID。隨訪 12 個(gè)月，MacNab 評(píng)分優(yōu)良率 97%，神經(jīng)根功能也明顯恢復(fù)。無(wú)神經(jīng)損傷、感染及其它手術(shù)并發(fā)癥。復(fù)發(fā)率 1.4%。

筆者[11]于 2010 年 1 月至 2013 年 4 月采用 PEID 治療腰椎間盤突出癥 479 例，平均隨訪 24.5 個(gè)月，優(yōu)良率91.6%。本組無(wú)手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤，無(wú)途中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)感染、椎間盤炎或硬脊膜、神經(jīng)根損傷病例。末次隨訪時(shí)，復(fù)發(fā) 9 例，復(fù)發(fā)率 1.9%。

越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明，PEID 能達(dá)到與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)或小切口 MED 手術(shù)相同的，甚至更好的手術(shù)療效，并最大程度的減少手術(shù)給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷[6,11-12]。PEID 對(duì)黃韌帶及硬膜外脂肪的保護(hù)，減少了術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕形成并引起癥狀的發(fā)生率，這一點(diǎn)在翻修手術(shù)術(shù)中可以得到證實(shí)[6]。由于不需要切除椎板或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，PEID 可減少術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率[13]。與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，PEID 亦較開(kāi)放手術(shù)或 MED 手術(shù)更少。其適應(yīng)證的擴(kuò)大及良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益使更多的患者愿意接受 PEID 治療。目前 PEID 術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，可能與各研究者入組的病例少或隨訪時(shí)間短有關(guān)。亦可能與 PEID 對(duì)纖維環(huán)的破壞小，且可在射頻電極輔助下行纖維環(huán)成形等有關(guān)。PEID的長(zhǎng)期療效、復(fù)發(fā)率、患者滿意度等指標(biāo)仍需進(jìn)行大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以獲得更有價(jià)值的結(jié)果。

圖2 典型病例術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)影像學(xué)資料?；颊撸?，13 歲，L5～S1椎間盤左側(cè)突出癥，行 PEID治療 a：術(shù)前主彎 Cobb’s角 16.3°；b：術(shù)后 1 天主彎 Cobb’s 角 4.8°；c：術(shù)后 2 年脊柱側(cè)凸完全消失。d：手術(shù)前 MRI 示 L5～S1椎間盤中央偏左突出，硬膜囊受壓；e：術(shù)后 1 年 MRI 可見(jiàn)突出髓核已被摘除，硬膜囊無(wú)受壓；f：術(shù)后 2 年 MRI 未見(jiàn)椎間盤突出及硬膜囊受壓Fig.2 Image data of a patient before operation and during follow-up time. A 13-year-old female patient suffering from L5-S1disc herniation with painful scoliosis received PEID a: Preoperative Cobb’s angle was 16.3°; b: One day after operation, Cobb’s angle was 4.8°; c: Painful scoliosis totally disappeared two years after operation; d: Axial image of preoperative lumbar MRI showed the nucleus pulposus protruding to the left of spinal canal; e: One year postoperatively, axial image of lumbar MRI showed that the herniated disc was removed and the dural sac was decompressed; f: Two year postoperatively, axial image of lumbar MRI showed no signs of dural sac or nerve roots compression. Well-moulded scar tissue could be seen at the posterior edge of L5-S1disc

七、并發(fā)癥與預(yù)防

并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)操作熟練程度密切相關(guān)，并直接影響臨床療效[14-16]。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：( 1 ) 神經(jīng)感覺(jué)異常：表現(xiàn)為神經(jīng)根支配區(qū)痛覺(jué)過(guò)敏和感覺(jué)麻木，通常為一過(guò)性，其發(fā)生的確切原因目前尚不清楚，可能與神經(jīng)病理性疼痛、術(shù)中牽拉有關(guān)。( 2 ) 椎間隙感染：通過(guò)大量生理鹽水持續(xù)沖洗術(shù)野可降低感染率。( 3 ) 硬脊膜撕裂：既往有硬膜外注射史，有臭氧、射頻治療史的病例，硬脊膜、神經(jīng)根周圍容易產(chǎn)生粘連。術(shù)中切忌粗暴操作，髓核鉗鉗夾突出髓核組織前，應(yīng)對(duì)其充分松解，切忌生拉硬拽。掌控好髓核鉗進(jìn)入的深度，保證髓核鉗在視野范圍內(nèi)進(jìn)行操作，避免誤夾硬脊膜。( 4 ) 神經(jīng)根損傷：可能與手術(shù)過(guò)程中移動(dòng)工作管道使神經(jīng)根受到反復(fù)牽拉或擠壓有關(guān)，也可能因鏡下結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清而誤傷引起。預(yù)防措施在于仔細(xì)辨認(rèn)鏡下組織結(jié)構(gòu)以避免誤傷。對(duì)于巨塊型椎間盤突出，應(yīng)先創(chuàng)造有效工作空間，避免未經(jīng)松解而直接將工作管道置入椎間隙內(nèi)。( 5 ) 根袖損傷：常見(jiàn)于腋下型椎間盤突出。置入和移動(dòng)工作管道時(shí)，應(yīng)避免離神經(jīng)根在硬膜囊上的發(fā)出點(diǎn)過(guò)近。( 6 ) 髓核殘留：通常發(fā)生在開(kāi)展手術(shù)的初期，與手術(shù)技術(shù)熟練程度密切相關(guān)。游離脫垂型椎間盤突出術(shù)中易發(fā)生髓核殘留，術(shù)中取出突出髓核組織的量及位置應(yīng)與 MRI 顯像中大致相符。減壓結(jié)束前，應(yīng)緊貼神經(jīng)根表面旋轉(zhuǎn)工作管道，通過(guò)觀察神經(jīng)根走行區(qū)域是否有殘余的髓核組織及神經(jīng)根活動(dòng)度，來(lái)判斷減壓是否徹底。( 7 ) 術(shù)后復(fù)發(fā)：導(dǎo)致椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的因素很多，主要與殘余的椎間盤組織繼續(xù)退變?cè)俅谓?jīng)纖維環(huán)薄弱處突出有關(guān)。因此術(shù)中在盡量摘除退變松散髓核組織的前提下，盡量減少對(duì)纖維環(huán)的損傷。并行纖維環(huán)成形術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，1 個(gè)月內(nèi)在腰圍保護(hù)下活動(dòng)，3 個(gè)月內(nèi)避免扭腰、彎腰及重體力勞動(dòng)。避免久坐及劇烈運(yùn)動(dòng)，建立良好的生活習(xí)慣可延緩椎間盤退變，降低突出復(fù)發(fā)的幾率。

八、展望

經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)作為微創(chuàng)理念更新與技術(shù)進(jìn)步的產(chǎn)物有其合理性與優(yōu)越性[9]。經(jīng)過(guò)近 30 年的發(fā)展，目前該技術(shù)治療絕大部分類型腰椎間盤突出癥取得了類似椎板開(kāi)窗髓核摘除的效果，近年在治療椎間盤源性腰痛等疾病中也取得了較好的療效[17-19]。隨著人們理念的更新及內(nèi)鏡器械的改進(jìn)，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證將進(jìn)一步擴(kuò)大。但如何在內(nèi)鏡下實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)減壓的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)脊柱的穩(wěn)定和融合仍值得探索[20]。且其遠(yuǎn)期療效尚不確定，并不能完全取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。在學(xué)習(xí)內(nèi)鏡技術(shù)的同時(shí)，外科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握開(kāi)放手術(shù)的原理與技巧，能在內(nèi)鏡手術(shù)遇到困難時(shí)自如地應(yīng)對(duì)。根據(jù)現(xiàn)有資料，很難提出一個(gè)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案或指南。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)多中心協(xié)作，進(jìn)行更大規(guī)模、有良好設(shè)計(jì)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，以獲得更有說(shuō)服力的數(shù)據(jù)。

圖3 典型病例術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)影像學(xué)資料。患者，男，39 歲，腋下型 L5～S1椎間盤左側(cè)突出癥，行經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)治療a：手術(shù)前 MRI 矢狀位，示突出的 L5～S1椎間盤髓核組織壓迫硬膜囊及馬尾神經(jīng)；b：術(shù)前MRI 橫斷面，可見(jiàn)髓核組織向中央偏左突出；c：術(shù)后 1 年 MRI 矢狀位可見(jiàn)突出髓核已被摘除，硬膜囊無(wú)受壓；d：術(shù)后 1 年 MRI 橫斷面顯示硬膜囊及神經(jīng)根受壓解除，L5～S1椎間盤后緣瘢痕修復(fù)、塑形良好Fig.3 Image data of a patient before operation and during follow-up time. A 39-year-old male with axillary herniation at L5-S1received PEID a: Sagittal image of preoperative lumbar MRI showed dural sac and cauda equina were compressed by a disc herniation; b: Axial image of preoperative lumbar MRI showed the nucleus pulposus protruding slightly to the left of spinal canal; c: 1 year postoperatively, sagittal image of lumbar MRI showed that the herniated disc was removed and the dural sac was decompressed; d: 1 year postoperatively, axial image of lumbar MRI showed no signs of dural sac or nerve roots compression. Wellmoulded scar tissue could be seen at the posterior edge of L5-S1disc

典型病例

1. PEID 治療青少年型腰椎間盤突出癥

患者，女，13 歲，因“反復(fù)腰痛伴左下肢麻木不適半年”入院。入院前 4 個(gè)月患者于外院行臭氧治療 ( 具體不詳 )，治療期間患者腰腿痛逐漸緩解，治療結(jié)束后腰腿痛復(fù)發(fā)加重。2 個(gè)月前患者再次于外院臭氧治療，效果欠佳。患者腰腿痛、左下肢麻木逐漸加重，伴進(jìn)行性腰椎側(cè)凸，行走數(shù)百米即出現(xiàn)腰腿痛難忍。體格檢查：脊柱腰段向左側(cè)凸畸形，腰前弓消失，略成反弓。豎棘肌痙攣，L5～S1棘突叩擊痛伴左下肢放射痛；左小腿感覺(jué)較對(duì)側(cè)減弱，以左小腿后下、左足外側(cè)為甚。鞍區(qū)感覺(jué)正常。左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 ( 30° )，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。左踝、左足各趾跖屈肌力 4 級(jí)，余肢體肌力 5 級(jí)；左踝反射減弱。術(shù)前 X 線、MRI 如 ( 圖 2 a、d ) 所示。術(shù)前 VAS 評(píng)分腰痛：4 分，腿痛 8 分；術(shù)后第 1 天 VAS 評(píng)分：腰痛 2 分，腿痛0 分；術(shù)后 2 年 VAS 評(píng)分：腰痛：0 分，腿痛：0 分。術(shù)后第 1 天患者腰椎疼痛性側(cè)凸明顯改善。隨訪 2 年未見(jiàn)復(fù)發(fā)，腰椎疼痛性側(cè)凸完全糾正 ( 圖 2c，f )。

2. PEID 治療成人腰椎間盤突出癥

患者，男，39 歲，因“反復(fù)腰痛 4+年，左下肢疼痛麻木 2 年，加重 15 天”入院。查體：叩擊 L4～S1棘突可引起腰部酸脹不適感及左下肢牽扯痛。左小腿后側(cè)、左足背外側(cè)份淺感覺(jué)較對(duì)側(cè)減弱。拇趾背伸肌力：左側(cè) 3+級(jí)，右側(cè) 4 級(jí)。左側(cè)髖外展、踝外翻、踝跖曲肌力 4 級(jí)。左下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 ( 40° )，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。左側(cè) Laseque 征陽(yáng)性。左踝反射減弱。術(shù)前 MRI如 ( 圖 3a、b ) 所示。術(shù)前 VAS 評(píng)分：腰痛 3 分，腿痛8 分；術(shù)后第 2 天 VAS 評(píng)分：腰痛 1 分，腿痛 1 分；術(shù)后1 年 VAS 評(píng)分：腰痛 1 分，腿痛 0 分。術(shù)后 1 年隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)查 MRI 如 ( 圖 3c、d ) 所示。

[1]Kambin P, Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: A preliminary report. Clin Orthop Relat Res, 1983, 174:127-132.

[2]Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung endoscopic spine system (YESS). Surg Technol Int, 1999, 8:267-277.

[3]Ruetten S, Komp M, Godolias G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg, 2006, 49(2): 80-87.

[4]Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine, 2006, 31(24):E890-897.

[5]Tsou PM, Yeung AT. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: outcome and technique. Spine J, 2002, 2(1):41-48.

[6]Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach. J Neurosurg Spine, 2007, 6(6): 521-530.

[7]Wang X, Zeng J, Nie H, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for pediatric lumbar disc herniation. Childs Nerv Syst, 2014, 30(5):897-902.

[8]Choi G, Lee SH, Raiturker PP, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery,2006, 58(1 Suppl):ONS59-68.

[9]王冰, 呂國(guó)華, 李晶, 等. 完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤突出癥的對(duì)比研究. 中華外科雜志, 2011, 49(1):74-78.

[10]李振宙, 侯樹(shù)勛, 宋科冉, 等. 經(jīng)椎板間隙入路完全內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除術(shù)治療 L5～S1 非包含型椎間盤突出癥. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2013, 23(9):771-777.

[11]陳果, 曾建成, 宋躍明, 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路微創(chuàng)治療腋下型腰5～骶1椎間盤突出癥. 中國(guó)矯形外科雜志, 2014, 22(13):1169-1175.

[12]曾建成, 王賢帝, 宋躍明, 等. 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路微創(chuàng)治療青少年腰椎間盤突出癥. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2013, 2(4): 199-203.

[13]Mochida J, Toh E, Nomura T, et al. The risks and benefits of percutaneous nucleotomy for lumbar disc herniation. A 10-year longitudinal study. J Bone Joint Surg (Br), 2001, 83(4): 501-505.

[14]李長(zhǎng)青, 周躍, 王建, 等. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其防治策略. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2012, 22(11):969-974.

[15]溫冰濤, 張西峰, 王巖, 等. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其處理. 中華外科雜志, 2011, 49(12):1091-1095.

[16]Ahn Y, Lee HY, Lee SH, et al. Dural tears in percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Eur Spine J, 2011, 20(1):58-64.

[17]Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine, 2008, 33(9):931-939.

[18]Kim CH, Chung CK. Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control. J Spinal Disord Tech, 2012, 25(4):210-217.

[19]Lee S, Kim SK, Lee SH, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. Eur Spine J, 2007, 16(3):431-437.

[20]張西峰, 王巖, 肖嵩華, 等. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除B-Twin可膨脹椎間融合器臨床應(yīng)用. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志, 2011, 25(10):1153-1157.

( 本文編輯：馬超 )

Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy

ZENG Jian-cheng. Department of Orthopedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC

With the development and evolution of percutaneous lumbar endoscopic techniques in recent 2 decades, more and more lumbar spine disorders can be solved with minimally invasive spine surgery. Compared with open surgery, percutaneous endoscopic lumbar discectomy ( PELD ) has advantages of less trauma, little impact on the stability of spine and rapid recovery. PELD can be divided into 2 types according to different approaches, percutaneous endoscopic interlaminar discectomy ( PEID ) and percutaneous endoscopic transforaminal discectomy ( PETD ). As an important part of PELD, PEID is especially suitable for L5/S1 lumbar disc herniation in spite of migrated hemiated fragment, small intervertebral foramen and high iliac crest. The paper summaries advantages and disadvantages, indications, operative techniques, clinical effects, complications and preventive measures of PEID.

Surgical procedures, minimally invasive; Diskectomy, percutaneous; Diskectomy; Lumbar vertebrae

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.017

R681.5

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科

2014-06-13 )