梁鼎天 黃金蘭 姚志城 繆燕靈 韶 紅 周麟虎

. 論著 Original article .

保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效的相關(guān)影響因素分析

梁鼎天 黃金蘭 姚志城 繆燕靈 韶 紅 周麟虎

目的探討保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效的相關(guān)影響因素。方法回顧性分析 2009 年 1 月至 2013 年 6 月病歷資料，按標(biāo)準(zhǔn)納入 177 例保守治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用單因素篩選和多因素 Logistic回歸對(duì)可能影響橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后腕關(guān)節(jié)功能的 8 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)因素分析。結(jié)果單因素分析顯示：年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松情況、復(fù)位情況、有無骨折延遲愈合與腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著相關(guān) ( P＜0.05 )。經(jīng)Logistic 回歸多因素分析，影響腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的危險(xiǎn)因素為：骨折類型、骨質(zhì)疏松情況和復(fù)位情況。結(jié)論骨折類型、骨質(zhì)疏松情況和復(fù)位情況是影響腕關(guān)節(jié)功能的因素，治療時(shí)應(yīng)在盡可能減小損傷的情況下恢復(fù)腕關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的正常形態(tài)，患者可適當(dāng)補(bǔ)充鈣質(zhì)。

橈骨骨折；影響因素分析；因素分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)；腕關(guān)節(jié)；保守治療

橈骨遠(yuǎn)端臨床上較為常見[1]，老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率更高，按照傳統(tǒng)的治療原則，穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折多采取保守治療，即手法復(fù)位石膏或夾板外固定，后期結(jié)合腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，大部分患者亦可取得滿意的療效[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，雖然療效較前有大幅度提高，但仍有部分患者不能獲得滿意的結(jié)果[3]。為找出影響橈骨遠(yuǎn)端骨折保守治療療效的相關(guān)因素，增強(qiáng)臨床治療效果，進(jìn)一步提高患者的滿意度，本研究采用 Logistic 回歸分析法進(jìn)行了分析探討，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 我科 2009 年 1 月至 2013 年6 月收治的單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折成人患者；( 2 ) 根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)檢查確診；( 3 ) 病歷資料完整，獲隨訪至少 12 個(gè)月；( 4 ) 采取保守治療；( 5 ) 均為外力導(dǎo)致的閉合性骨折；( 6 ) 骨折獲得骨性愈合。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折；( 2 ) 采用手術(shù)治療；( 3 ) 合并嚴(yán)重的顱腦損傷者；( 4 ) 開放性骨折；( 5 ) 骨折不愈合。

共納入 177 例，男 92 例，女 85 例；年齡 18～79 歲，平均 57.6 歲；合并尺骨莖突骨折 66 例，17 例合并腕關(guān)節(jié)以外其它部位骨折或損傷；骨折按照 AO 分型：A 型 66 例，B 型 26 例，C 型 85 例。

二、治療方法

腕關(guān)節(jié)評(píng)分根據(jù)患者的最后一次隨訪結(jié)果得出。根據(jù) Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)評(píng)分[4]將腕關(guān)節(jié)功能按評(píng)分等級(jí)評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將腕關(guān)節(jié)分為功能優(yōu)良組 ( 134 例 ) 和可差組 ( 43 例 )。分別統(tǒng)計(jì)兩組患者的年齡、性別、受傷至處理時(shí)間、骨折類型、骨質(zhì)疏松情況、復(fù)位情況、是否合并尺骨莖突骨折、有無骨折延遲愈合，并進(jìn)行比較，分析研究影響腕關(guān)節(jié)功能的因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

針對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，主要通過SPSS 19.0 軟件實(shí)現(xiàn)。在使用 Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析前 ( 檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) α＝0.05 )，首先通過行秩和檢驗(yàn)或 χ2檢驗(yàn)將單因素自變量篩選出來，隨后再將自變量帶入。

結(jié) 果

通過對(duì)單因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示患者的性別、受傷到處理的間隔時(shí)間、腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良程度以及是否合并尺骨莖突骨折等因素都沒有明顯的關(guān)聯(lián)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )，而年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松情況、復(fù)位情況、有無骨折延遲愈合與腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率顯著相關(guān) ( P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表1 橈骨遠(yuǎn)端骨折中影響腕節(jié)功能的單因素分析Tab.1 Single factor analysis of the related factors affecting wrist joint function in distal radius fracture

將年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松情況、復(fù)位情況、有無骨折延遲愈合納入 Logistic 回歸多因素分析模型，影響腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的危險(xiǎn)因素為：骨折類型、骨質(zhì)疏松情況和復(fù)位情況 ( 表 2 )。

表2 影響腕關(guān)節(jié)功能的 Logistic 回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of the related factors affecting wrist joint function in distal radius fracture

討 論

一、骨質(zhì)疏松對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響

本研究結(jié)果顯示，影響腕關(guān)節(jié)功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一是骨質(zhì)疏松?；颊叩哪挲g越大，其骨質(zhì)疏松發(fā)病率越高，年輕患者的骨質(zhì)疏松發(fā)病率則相對(duì)較低，因此有學(xué)者認(rèn)為影響橈骨遠(yuǎn)端骨折預(yù)后的一個(gè)重要因素是年齡[5]。劉伯亮等[6]則指出，40 歲之后，骨質(zhì)疏松發(fā)生率與年齡成正比，骨質(zhì)疏松在50 歲之后的發(fā)生率增幅明顯，這是其對(duì) 5200 名正常人進(jìn)行骨質(zhì)密度測(cè)量得出的結(jié)果。因此可以得出，橈骨遠(yuǎn)端骨折預(yù)后效果是否良好，根本原因在于患者年齡的大小。另外，骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重的患者，骨折多粉碎，不利于骨折愈合及早期功能鍛煉，進(jìn)而影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

所以，在發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折后，應(yīng)同時(shí)治療骨折和骨質(zhì)疏松癥。甚至有一些外國學(xué)者認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端骨折是對(duì)患者發(fā)出身體出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的早期信號(hào)，因此凡是發(fā)生過橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，都要考慮使用藥物以預(yù)防出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥[7]。盡管這種說法過于絕對(duì)，但我們還是認(rèn)為，絕經(jīng)期后的婦女是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群，在日常生活就要注意預(yù)防，若發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折和骨質(zhì)疏松癥都要同時(shí)治療。

二、骨折類型對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響

橈骨遠(yuǎn)端骨折的 AO 分型是對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折特征的描述，它是由簡到繁，由輕到重的等級(jí)劃分，在一定程度上代表了骨折的嚴(yán)重程度。對(duì)指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后有重要意義。因此，相同治療條件下，越穩(wěn)定的骨折分型，關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)相對(duì)就越好。

湯錦波等[8]指出，根據(jù)不同類型的骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)節(jié)面是否完整、關(guān)節(jié)面背傾的程度、橈骨是否縮短以及尺骨莖突是否發(fā)生過骨折，都會(huì)影響到橈骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性。原因在于，腕部受到較大的外力沖擊時(shí)，腕部韌帶受到損傷甚至比骨折更容易發(fā)生，而腕骨的排列也會(huì)因?yàn)檫@些移位嚴(yán)重的骨折而發(fā)生畸形。

總之，越是容易導(dǎo)致治療后發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)的骨折類型，其預(yù)后越差，因此，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)在盡可能減小損傷的情況下恢復(fù)腕關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的正常形態(tài)。

三、骨質(zhì)復(fù)位情況對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響

良好的骨折復(fù)位是日后肢體獲得良好功能的前提，有研究發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位超過 2 mm時(shí)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率大大增加[4]。Batra 等[9]對(duì)69 例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行了 1 年的隨訪研究，結(jié)果顯示橈骨短縮是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素。

一般情況下，關(guān)節(jié)面損傷與否或能否恢復(fù)平整、有沒有發(fā)生骨折或畸形、是否合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷，這三個(gè)方面被認(rèn)為是對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折療效產(chǎn)生影響的最重要因素[10]。研究表明，橈骨遠(yuǎn)端發(fā)生骨折后，若處理不當(dāng)或恢復(fù)情況不理想，將會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生負(fù)面影響，且會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，甚至肩肘關(guān)節(jié)也會(huì)僵直，這是因?yàn)槿绻P(guān)節(jié)面和干骺端力線在恢復(fù)的過程中發(fā)生異常，治愈后會(huì)形成包括短縮、合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷等方面的畸形。若腕關(guān)節(jié)功能的重要解剖結(jié)構(gòu)如橈骨的長度和關(guān)節(jié)面完整、橈骨掌傾角和尺偏角恢復(fù)良好、合并下尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，那么橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果將明顯提高。

患者發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎性骨折后，若恢復(fù)情況不理想，如發(fā)生成角或短縮移位，就會(huì)對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)的骨性解剖關(guān)系造成破壞，進(jìn)而導(dǎo)致腕部和前臂的生物力學(xué)和動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，最終造成慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)間隙狹窄，對(duì)患者的腕部功能產(chǎn)生影響。

因此，對(duì)于骨折類型復(fù)雜的不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，可和患者充分溝通后選擇更合適的治療方案，如手術(shù)治療，要盡量恢復(fù)橈骨長度、橈骨關(guān)節(jié)面完整以及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定等腕關(guān)節(jié)的重要解剖結(jié)構(gòu)，治療效果才更加明顯。

[1]Arora R, Gabl M, Gschwentner M, et al. A comparative study of clinical and radiologic outcomes of unstable Colles type distal radius fractures in patients older than 70 years: nonoperative treatment versus volar locking plating. J Orthop Trauma, 2009, 23(4):237-242.

[2]林旭, 郭勇, 譚倫, 等. 跨腕關(guān)節(jié)支撐鋼板與外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床研究. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2012, 27(3):212-215.

[3]Hanel DP, Jones MD, Tranble TE. Treatment of complex fracture wrist fractures. Orthop Clin North Am, 2002, 33(1): 35-38.

[4]Kamezis IA, Panagiotopoulos E. Correlation between radiological parameters and patient-rated wrist dysfunction following fractures of the distal radius. Injury, 2005, 36(12):1435-1439.

[5]姜柏林, 陳建海, 付中國, 等. 手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后及影響因素分析. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2009, 11(5):416-420.

[6]劉伯亮, 潘萬敏. 骨質(zhì)疏松發(fā)生與年齡、性別的關(guān)系: 5200例分析. 中國臨床康復(fù), 2004, 8(33):7474-7475.

[7]Hossain M, Hoq MF, Fatima N, et al. Colles’ fracture is it a signal of osteoporosis? Mymensingh Med J, 2011, 20(4): 734-737.

[8]湯錦波, 侍德, 陸衛(wèi)忠, 等. 橈骨遠(yuǎn)端骨折類型和腕不穩(wěn)定關(guān)系. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2000, 2(1):25-27.

[9]Batra S, Gupta A. The effect of fracture-related factors on the function outcome at 1 year in distal radius fracture. Injury, 2002, 33(6):499-502.

[10]姜柏林, 陳建海, 付中國, 等. 手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的預(yù)后及影響因素分析. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2009, 1l(5):416-420.

( 本文編輯：王永剛 )

An analysis on the related factors in the conservative treatment of the distal radius fracture

LIANG Ding-tian,HUANG Jin-lan, YAO Zhi-cheng, MIU Yan-ling, SHAO Hong, ZHOU Lin-hu. Shenzhen Longgang Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenzhen, Guangdong, 518172, PRC

ObjectiveTo explore the related factors affecting the wrist joint functions so as to provide a guide for the further improvement in the conservative treatment of the distal radius fracture.MethodsA total of 177 patients with distal radius fracture admitted from January 2009 to June 2013 were reviewed. Gartland-Werley wrist score was used to evaluate the functions of the wrist joint. According to the results, patients were divided into 2 groups. All the clinical parameters including age, sex, osteoporosis, classification, healing time, reduction of the fracture, healing results of the ulnar styloid fracture were compared between the 2 groups. Single factor screening and multiple factors LOGISTIC were applied to assess the 8 indexes that could affect the functions of the wrist joint.ResultsSingle factor screening: age, sex, classifcation, osteoporosis, reduction, healing time were signifcantly related with the excellent and good rate of the wrist functions ( P＜0.05 ). Multiple factors LOGISTIC: classifcation, osteoporosis, and reduction were risky factors that may affect the wrist functions.ConclusionsClassifcation, osteoporosis, and reduction were factors that may affect the wrist functions. During the treatment, it is important to minish the lesion and restore the normal morphology of the bony structure of the wrist joint as far as possible. Proper calcium supplement should be adopted.

Radius fractures; Root cause analysis; Factor analysis, statistical; Carpal joints; Conservative treatment

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.014

R683.4

深圳市 2013 年度醫(yī)療衛(wèi)生科研項(xiàng)目 ( 201303231 )

518172 廣東省深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，

2014-06-19 )