王 磊 石秀秀 胡 鳶 秦 江 唐金樹

. 論著 Original article .

康復治療對頸脊髓損傷患者功能恢復的影響

王 磊 石秀秀 胡 鳶 秦 江 唐金樹

目的探討頸脊髓損傷 ( cervical spinal cord injury，CSCI ) 患者康復治療在功能恢復中的作用。方法對 2011 年 12 月至 2013 年 3 月，在入院進行康復訓練的 CSCI 患者 32 例，其中男 27 例，女 5 例，年齡17～75 歲，平均 ( 47.25±7.1 ) 歲，住院時間 24～193 天，平均 108 天。采用運動療法配合理療及中醫(yī)按摩療法對患者進行康復治療，損傷程度按照 ASIA ( American spinal injury association ) 殘損分級、Barthel 指數(shù)和功能獨立性測量 ( functional independence measurement，F(xiàn)IM ) 評定 CSCI 患者的功能狀況。結果經(jīng)過康復治療后CSCI 患者的并發(fā)癥得到有效控制，按照 ASIA 殘損分級評定標準評定治療后較治療前明顯改善，Barthel 指數(shù)治療后評分 ( 22.81±6.8 ) 較治療前評分 ( 17.5±5.03 ) 顯著性提高 ( P＜0.05 )，F(xiàn)IM 治療后評分 ( 63.78±7.25 )較治療前評分 ( 53.76±3.71 ) 顯著性提高 ( P＜0.05 )。結論CSCI 患者經(jīng)過康復治療后，運動功能和生活自理能力 ( activities of daily living，ADL ) 得到明顯提高和改善，促進其盡早回歸家庭和社會。

物理治療技術；康復護理；脊髓損傷；功能恢復；頸椎

近年來，由于交通事故、重物砸傷、高處墜落、摔傷等原因造成脊椎骨折或錯位，脊髓損傷患者明顯增加，隨著脊髓損傷后的診斷、治療技術不斷進步，早期死亡率明顯降低，但大部分患者殘留不同程度的運動和感覺功能障礙，嚴重影響了他們的生活質量，造成其日常生活活動能力降低，特別是頸脊髓損傷 ( cervical spinal cord injury，CSCI ) 常引起嚴重的運動和感覺異常，它帶來的勞動力喪失、功能障礙、經(jīng)濟困難等問題，給家庭和社會增加了沉重的負擔，因此研究 CSCI 的康復訓練，最大限度的恢復患者的殘存功能，提高患者的生存質量，對減輕家庭和社會的負擔具有重大意義。本研究對 32 例 CSCI 患者康復后功能恢復進行分析，以探討綜合康復治療對 CSCI 患者功能恢復的影響。

資料與方法

一、一般資料

選擇 2011 年 12 月至 2013 年 3 月，收入我院進行康復訓練的 CSCI 患者 32 例，其中男 27 例，女 5 例，年齡 17～75 歲，平均 ( 47.25±7.1 ) 歲，住院時間 24～193 天，平均 108 天。車禍 12 例，砸傷8 例，高處墜落 3 例，摔傷 9 例，腫瘤 1 例。其中合并壓瘡的 3 例，體位性低血壓 11 例，呼吸道感染2 例，深靜脈血栓 1 例。按照 ASIA ( American spinal injury association ) 殘損分級[1]：A 級 14 例，B 級9 例，C 級 6 例，D 級 3 例。

二、治療方法

1. 運動療法：( 1 ) 早期康復訓練急性不穩(wěn)定期( 損傷后 1～4 周 ) 防止發(fā)生壓瘡：預防肢體攣縮，減輕痙攣，維持良好血液循環(huán)，正確擺放患者的體位，并且每隔 1～2 h 為患者翻身一次。仰臥位下頭下放置薄枕，將頭兩側固定肩胛、上肢、膝、踝下墊枕，用毛巾卷將腕關節(jié)保持在 40° 背伸位，踝關節(jié)背曲 90° 位；側臥位下上肢保持伸展位，下肢屈曲位，肢體下均墊長枕，背后用長枕等靠住，以保持側臥位。防止呼吸道感染：頸髓損傷四肢癱患者，由于呼吸肌麻痹，易發(fā)生呼吸道感染，可訓練患者腹式呼吸，加強咳嗽、排痰能力。通過震動、叩擊、輔助咳嗽技術和體位排痰等方法預防肺部感染，防止泌尿道感染和結石形成：鼓勵患者多飲水，保證全天尿量＞1500 ml，排空膀胱，控制殘余尿量＜800 ml，留置尿管的患者每日定時夾放尿管，并進行膀胱功能訓練。盡早拔除尿管，行間斷清潔導尿，防止深靜脈血栓形成，加強肢體被動活動或者主動活動，使用肢體氣壓治療是重要的康復措施。關節(jié)活動度訓練：上肢活動方法包括肩關節(jié)前屈，內(nèi)收、外展，肘關節(jié)屈曲、伸直，腕關節(jié)背伸，指關節(jié)屈伸、握拳、對指及拇指外展；下肢活動方法是髖關節(jié)的屈曲、外展，內(nèi)旋、外旋，膝關節(jié)的屈曲、伸直，踝關節(jié)的背曲。坐起訓練：在X 線檢查確定骨折已穩(wěn)定或骨折充分內(nèi)固定，即可開始利用搖床，逐步抬高床頭角度，從 30° 開始，視患者耐受情況而逐漸增加坐位實踐。并觀察患者有無不良反應，如頭昏、眼花、惡心等。如無不良反應可每天升高 5°～10°，維持時間逐步延長，一直到坐位 90°。站立訓練：可利用電動起立床進行站立訓練，訓練從傾斜 20° 開始，角度漸增，最終讓患者處于 90° 直立位，訓練時注意觀察患者反應，防止體位性低血壓。如有不良反應發(fā)生，應及時降低床頭的抬高角度。( 2 ) 中期康復訓練 ( 損傷后 8 周～3 個月 ) 主要在于肌力訓練：根據(jù)患者殘存肌力的情況采用輔助運動、主動運動和抗阻運動；完全性頸髓損傷患者肌力訓練的重點是肩和肩胛帶的肌肉，特別是背闊肌、內(nèi)收肌等。不完全損傷也要訓練好殘存肌力。坐位訓練：坐位訓練包括座位靜態(tài)平衡訓練，軀干向前、后、左、右側旋轉時的動態(tài)平衡訓練，增加軀干控制力的腰背肌肌力訓練；轉移訓練：包括床與輪椅之間的轉移、輪椅與坐便器之間的轉移及輪椅與地之間的轉移；步行訓練：下肢伸肌無力的可佩戴截癱支具用以固定膝關節(jié)，步行訓練可分為平衡杠內(nèi)步行訓練和拐杖步行訓練。平衡杠內(nèi)訓練包括擺至步、擺過步和四點步，逐步過渡到平衡訓練和雙拐行走訓練。日常生活功能訓練：包括進食、穿衣、梳洗等日?；顒?。( 3 ) 后期康復訓練 ( 損傷后 6 個月 ) 患者的運動功能在許多方面都有一定程度的恢復，但仍需進行輪椅、站立、平行杠內(nèi)步行和拐杖步行等訓練，繼續(xù)改善日常生活自理能力，或回到家庭，對家庭環(huán)境進行必要的改造，或參加社區(qū)的功能訓練，繼續(xù)保持已獲得的功能，并進一步鍛煉家務勞動能力，提高日常生活活動 ( activities of daily living，ADL ) 能力。在早、中期康復訓練的基礎上，進行進食、穿衣、梳洗等日常生活活動訓練，盡可能的恢復患者的日常生活自理能力，進行回歸家庭和進入社會的訓練指導。

2. 理療：功能性電刺激：采用 ECM99-IB 電腦中頻治療儀，根據(jù)治療部位的大小，選擇相應大小的電極，將硅橡膠電極用醫(yī)用酒精擦洗或 0.1% 新潔爾滅液浸泡消毒。再用溫水濕潤后放在需要刺激的肌肉的肌腹上，或在電極與皮膚之間墊一層用溫水浸濕的絨布或 1～4 層無菌紗布，然后用綁帶把電極固定好。選擇工作頻率 2 kHz，調制頻率1～150 Hz，調制波形梯形波、方波和指數(shù)波，治療時間 20 min。

3. 中醫(yī)按摩：揉法作用于足太陰脾經(jīng)的三陰交、漏谷、陰陵泉、血海、箕門等穴及足陽明胃經(jīng)的髀關、伏兔、陰市、足三里、條口、解溪等穴。以上均為下肢采用的穴位，上肢以三陽經(jīng)為主取穴：合谷、陽溪、手三里、曲池、臂、后溪、養(yǎng)老、肩貞、俞、外關、支溝等，每日 1 次，1 次20 min。按摩只能作為輔助治療，可以改善患者關節(jié)活動度及部分改善患者的運動、感覺及二便功能。

三、評定方法

分別在康復訓練前后采用 ASIA 殘損分級、Barthel 指數(shù)[2]、功能獨立性測量 ( functional independence measurement，F(xiàn)IM )[3]進行評定。

四、統(tǒng)計學方法

將康復訓練前后的各項數(shù)據(jù)輸入計算機，采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料結果以±s 表示，采用 t 檢驗，將患者治療前后的 Barthel指數(shù)評分和 FIM 評分進行配對樣本 t 檢驗，設檢驗水準 α＝0.05。

結 果

經(jīng)過 24～193 天康復治療后，3 例合并壓瘡、1 例合并深靜脈血栓的患者基本恢復正常，但仍有5 例體位性低血壓，1 例呼吸道感染未完全恢復。ASIA 殘損分級評定 A 級 14 例中恢復到 B 級 1 例，B 級 9 例中恢復到 C 級 4 例、D 級 2 例，C 級 6 例中恢復到 D 級 3 例，D 級 3 例中恢復到 E 級 1 例( 表 1 )。Barthel 指數(shù)治療后評分 ( 22.81±6.8 ) 較治療前評分 ( 17.5±5.03 ) 顯著性提高 ( P＜0.05 )，F(xiàn)IM 治療后評分 ( 63.78±7.25 ) 較治療前評分( 53.16±3.71 ) 顯著性提高 ( P＜0.05 ) ( 表 2 )。

表1 32 例 CSCI 患者康復訓練前后的 ASIA 殘損分級評定Tab.1 The ASIA classification in 32 patients with CSCI before and after the rehabilitation therapy

表2 32 例 CSCI 患者康復訓練前后 Barthel 指數(shù)、FIM 評分比較(±s )Tab.2 Comparison of the Barthel index and FIM score in 32- patients with CSCI before and after the rehabilitation training (±s )

表2 32 例 CSCI 患者康復訓練前后 Barthel 指數(shù)、FIM 評分比較(±s )Tab.2 Comparison of the Barthel index and FIM score in 32- patients with CSCI before and after the rehabilitation training (±s )

項目 康復訓練前 康復訓練后 t 值 P 值Barthel 指數(shù)評分 17.50±5.03 22.81±6.80 3.909 ＜0.05 FIM 評分 53.16±3.71 63.78±7.25 4.336 ＜0.05

討 論

脊髓損傷常因火器、刀傷等直接傷及脊髓或脊柱造成脊髓受壓甚至完全斷裂，胸腰段損傷表現(xiàn)為不同程度的截癱，CSCI 造成四肢癱，說明脊髓脊柱損傷是一種嚴重的致殘性損傷。脊髓損傷后早期( 即傷后 6～12 h ) 的改變往往僅限于中央灰質出血，橫斷部位常常僅占 1 / 5 左右，而白質中的神經(jīng)軸突尚無明顯改變，因此傷后 6 h 內(nèi)是治療的最佳時間。此后可因出血壓迫，水腫缺氧可使損傷嚴重加重；若不能在 6 h 內(nèi)治療，也應在 24 h 內(nèi)給予治療包括手術等。脊髓損傷的中、后期將主要是康復治療，因為肌肉癱瘓患者長期臥床，關節(jié)制動，如果不早期預防往往會引起肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，必須早期介入、早期康復才能有效預防和控制這些并發(fā)癥的發(fā)生，為進一步的康復訓練提供有利條件。近年來研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)過早期的康復治療能夠提高患者的生活質量，而且能有效預防并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。

本研究顯示其損傷原因依次為車禍 ( 34.37% )、砸傷 ( 25% )、摔傷 ( 28.13% )、高處墜落 ( 9.37% )、腫瘤 ( 3.13% )，車禍仍為其主要原因。與文獻報道一致[6]，脊髓一旦損傷，不僅可使人體運動、感覺和括約肌功能受到不同程度的損害，而且可引起一系列全身或局部的并發(fā)癥，甚至威脅生命。雖然目前 CSCI 還沒有治愈的方法，但 CSCI 的康復能夠減少并發(fā)癥，提高患者的自理能力，對延長患者的生命，提高患者的生存質量有很大的幫助。本研究顯示綜合康復治療后 Barthel 指數(shù)評定、FIM 評分較治療前有所升高 ( P＜0.05 )。ASIA 殘損分級評定治療后較治療前也有所改善。提示綜合康復治療能夠影響 SCI 患者的 ADL 能力和生存質量。這可能是由于通過綜合康復訓練如肌力訓練、肌肉牽張訓練、翻身訓練、平衡訓練、坐位訓練、轉移訓練、功能性電刺激、日常生活能力訓練后使患者脊髓損傷后神經(jīng)功能得到最大的恢復、殘存功能得到最大的發(fā)揮，使患者日?；顒幽芰蜕钭岳砟芰μ岣?，國外的已有研究顯示康復治療可使患者的功能恢復，生存質量提高[7-8]。

Steven 等[9]報道 46% 的不完全四肢癱患者在1 年內(nèi)可以達到社區(qū)行走。本組 14 例頸脊髓完全性損傷的患者經(jīng)過康復訓練后 ASIA 評定無明顯改善，Barthel 指數(shù)和 FIM 評分也無明顯提高，但 18 例頸脊髓不完全性損傷患者經(jīng)過康復訓練后，ASIA 評定明顯改善，Barthel 指數(shù)和 FIM 評分顯著提高，其中7 例恢復治療性步行功能，1 例恢復社區(qū)性步行功能，1 例在出院后能夠繼續(xù)從事受傷之前的挖煤工人工作。

ASIA 標準已應用于國際脊髓損傷多項重要研究。為了較好地評估脊髓損傷患者的功能，本研究采用了 ASIA 殘損分級評定和生活質量 Barthel 指數(shù)評定、功能獨立性測量 FIM。ASIA 標準是目前評價脊髓損傷神經(jīng)功能的敏感度最高的方法[10-11]，它已被應用于國際脊髓損傷多項重要研究，較好地反映脊髓損傷的程度及患者的運動和感覺損傷的恢復情況[12]。研究顯示 ASIA 標準的主要指標中，關鍵肌力指數(shù)及運動評分能反映個體功能能力水平，脊髓損傷的平面越低，其反映患者能力的功能獨立性測量 FIM 評分越高，且運動平面較感覺平面更能反映功能能力水平[13]。Barthel 指數(shù)則能較好地反映脊髓損傷患者日常生活活動能力水平。

一個健康的、充滿活力的正常人突然變成一個只能依賴他人生活的殘疾人時，其心理上受到的打擊可以想象，其心理適應過程一般分為震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期和適應期幾個階段，每個人能意識到自己殘疾情況所需要的時間有所不同，因此，在注重患者功能恢復的同時，還需心理上的干預，有研究證實心理干預結合常規(guī)綜合康復治療有利于 SCI 患者日常生活活動能力及自理能力的改造[14]。為了較早恢復患者的功能和避免并發(fā)癥的發(fā)生，應盡早讓患者樹立康復的信心，及時面對現(xiàn)實，讓患者積極主動的參與到康復中去。醫(yī)護人員要密切關注患者的心理變化，及時地對患者心理進行疏導，家屬也要有耐心，并及時鼓勵患者。同時康復功能訓練需要患者具有頑強的毅力，需堅持不懈，循序漸進?？祻陀柧氈幸鶕?jù)計劃的實施，效果的評估，不斷做出符合患者病情的康復治療方案以提高運動功能和日常生活活動的能力，經(jīng)過較正規(guī)的功能訓練，使患者能夠生活自理，最終回歸家庭，回歸社會。

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( 本文編輯：馬超 )

Effects of rehabilitation therapy on functional recovery in patients with cervical spinal cord injury

WANG Lei,SHI Xiu-xiu, HU Yuan, QIN Jiang, TANG Jin-shu. Orthopedic Institute of CPLA, the frst Affliated Hospital of the General Hospital of CPLA, Beijing, 100048, PRC

ObjectiveTo explore the effects of rehabilitation therapy on functional recovery in the patients with cervical spinal cord injury ( CSCI ).MethodsFrom December 2011 to March 2013, 32 patients with CSCI received rehabilitation training, including 27 males and 5 females. Their average age was ( 47.25±7.1 ) years old and their average time staying in hospital was 108 days ( range: 24-193 days ). Exercise therapy combined with physical therapy and Chinese medicine massage therapy was performed. The functional recovery was assessed by the American Spinal Injury Association ( ASIA ) standards, Barthel index and functional independence measurement ( FIM ).ResultsThe complications in the patients with CSCI were effectively controlled after the rehabilitation therapy. According to the ASIA standards, the function was signifcantly improved after the treatment when compared with that before the treatment. The Barthel index score was ( 17.5±5.03 ) points before the treatment, which was obviously increased to ( 22.81±6.8 ) points after the treatment ( P＜0.05 ). The FIM score was ( 53.76±3.71 ) points before the treatment, which was obviously increased to ( 63.78±7.25 ) points after the treatment ( P＜0.05 ).ConclusionsThe motor function and ability of daily life ( ADL ) in the patients with CSCI are signifcantly improved after the rehabilitation therapy, which helps them return to family and society quickly.

Physical therapy modalities; Rehabilitation nursing; Spinal cord injuries; Recovery of function; Cervical vertebrae

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.013

R683.2

100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科

唐金樹，Email: drtang304@126.com

2014-03-09 )