胡暉，顧曉波，熊昕麗，高偉明，朱雯霞，安荷娣，余飛，黃東雅，王少石

（接上期）

糖代謝紊亂和糖尿病

定義

糖代謝紊亂主要是指1型糖尿病、糖尿病前期和2型糖尿病。1型糖尿病通常在童年時期起病，占美國成人糖尿病的5%，是由于胰腺β細胞遭到免疫破壞隨之產(chǎn)生的胰島素不足而產(chǎn)生的。糖尿病前期包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損、糖耐量異常和糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）中度偏高（HbA1c 5.7%～6.4%），它可以起病于童年時期，但更多發(fā)生在成年之后，且總是出現(xiàn)在2型糖尿病之前。2型糖尿病占美國成人糖尿病的95%。糖尿病前期和糖尿病是由于逐漸加重的β細胞失活和胰島素代謝受損（即胰島素抵抗）所致。

每一種類型的糖代謝紊亂都是通過測量血糖、HbA1c和高血糖癥狀來診斷的。正常的空腹血糖＜100 mg/dl（5.6 mmol/L），空腹血糖調(diào)節(jié)受損是指血糖介于100～125 mg/dl（6.9 mmol/L）。當(dāng)通過口服75 g葡萄糖進行糖耐量試驗測得的餐后2 h血糖在140～199 mg/dl（7.8～11.0 mmol/L）時，可診斷為糖耐量異常。HbA1c為5.7%～6.4%時定義為糖尿病前期。HbA1c≥6.5%、空腹血糖≥126 mg/dl（7.0 mmol/L）、糖耐量試驗餐后2 h血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）或高血糖癥狀下的隨機血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）定義為糖尿病。除了最后一種情形，在確診為糖尿病前應(yīng)對血糖值和HbA1c進行重復(fù)測試。

流行病學(xué)

不管在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，糖尿病的負擔(dān)均日益加重。在美國，約11.3%的成人患有已確診或隱匿的糖尿病。其發(fā)病率隨著年齡的增長有顯著增加，美國20～44歲的成人約3.7%患有糖尿病，而在≥65歲的人群中為26.9%。其他人口統(tǒng)計的危險因素包括西班牙人群和黑色人種。在美國，7.1%的非西班牙裔白種人、11.8%的西班牙裔和12.6%非西班牙裔黑種人被診斷患有糖尿病。

糖尿病與首次缺血性卒中的風(fēng)險大幅增加有關(guān)，校正相對危險度介于1.5～3.7?？?cè)丝谒缴?，?%的首次缺血性卒中是由糖尿病導(dǎo)致的?？崭寡钱惓?、糖耐量異常和通過HbA1c診斷的糖尿病前期同樣也增加了首次卒中的風(fēng)險。然而，空腹血糖異常的相對風(fēng)險只在其范圍上限比較明顯［空腹血糖≥110～125 mg/dl（6.1～6.9 mmol/L），校正風(fēng)險比（hazard risk，HR）1.21，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.02～1.44］。當(dāng)糖耐量異常和HbA1c介于6.0%～6.5%時，引起卒中的風(fēng)險可能要高于空腹血糖調(diào)節(jié)受損。這與通常認為的糖耐量異常意味著更嚴重的代謝紊亂和升高的HbA1c比空腹血糖異常是更嚴重的高血糖血癥的看法是一致的。

在已患有腦血管病的患者中，糖代謝紊亂普遍存在。高達28%的缺血性卒中患者患有糖尿病前期，25%～45%患有明顯的糖尿病?？傆?0%～70%的患者有1種類型的高血糖狀態(tài)。關(guān)于糖尿病前期對預(yù)后影響的相關(guān)研究并不多，但糖尿病伴有再發(fā)缺血性卒中增加的風(fēng)險。在心血管健康研究的子研究中入組了首次卒中的患者，糖尿病增加了60%的卒中再發(fā)風(fēng)險［相對危險度（ratio risk,RR）1.59，95%CI 1.07～2.37］。

胰島素代謝受損（即胰島素抵抗）和β細胞功能損害會導(dǎo)致2型糖尿病，這種病主要是由于易受遺傳、年齡和后天行為等因素影響人攝入了過多的熱量所致，在這些易患病個體中，攝入過多的熱量（即營養(yǎng)過剩）會導(dǎo)致腹型肥胖、血脂異常、靶器官（如：骨骼肌和肝臟）胰島素信號紊亂和一些不同的細胞因子分泌改變致促炎癥狀態(tài)。最后的結(jié)果是產(chǎn)生胰島素抵抗、胰島素分泌失調(diào)、糖代謝受損，最終導(dǎo)致糖尿病。在非易患病個體中，營養(yǎng)過?？赡軙?dǎo)致代謝緩慢的周圍區(qū)域脂肪沉積，就不太可能增加糖尿病和血管病的風(fēng)險。約25%的肥胖者患有這種所謂的良性肥胖。

胰島素抵抗是幾乎所有空腹血糖異常、糖耐量異常和2型糖尿病患者的核心代謝缺陷。當(dāng)單獨被檢測出存在胰島素抵抗時，這可以被視為第三種糖尿病前期狀態(tài)。幾乎所有患者中，胰島素耐受性都是主要的代謝缺陷；當(dāng)患者檢測出胰島素耐受性，可認為其處于1/3的前糖尿病狀態(tài)。最精確的檢測胰島素抵抗的方法是使用高胰島素血癥鉗，但更為實際的策略包括測量空腹或糖負荷狀態(tài)下葡萄糖和胰島素的濃度。在沒患糖尿病的狀態(tài)下，胰島素抵抗使缺血性卒中的風(fēng)險翻番。當(dāng)β細胞對胰島素抵抗做出調(diào)節(jié)失代償時，就會發(fā)生血糖代謝障礙。

管理

很少有試驗研究特異性地檢驗了干預(yù)糖尿病前期或糖尿病對卒中進行二級預(yù)防的意義。因此，對存在糖代謝紊亂的卒中患者的管理是建立在非卒中或混合人群的試驗基礎(chǔ)上進行的。

生活方式干預(yù)和藥物治療能夠阻止糖耐量異常發(fā)展為糖尿病。在糖尿病預(yù)防試驗中，與安慰劑相比，通過對糖耐量異常患者進行生活方式的干預(yù)，能夠減少58%的糖尿病發(fā)生率（95%CI 48%～66%）。二甲雙胍減少了31%的糖尿病發(fā)生率（95%CI 17%～43%）；生活方式干預(yù)的效果明顯優(yōu)于二甲雙胍。阿卡波糖的效果可能和二甲雙胍差不多，但由于胃腸道的副作用，其依從性較差；羅格列酮和吡格列酮要比二甲雙胍更有效，但會產(chǎn)生體重增加和其他潛在的副作用。在所有可用選擇中，美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）強調(diào)生活方式干預(yù)要優(yōu)于藥物治療。對于大多數(shù)處于風(fēng)險中的患者來說，可以考慮選擇性使用二甲雙胍。

根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)并不能得出通過治療糖耐量異常能夠預(yù)防大血管病事件這一結(jié)論。然而，一項糖尿病預(yù)防試驗報道：與安慰劑相比，阿卡波糖能夠有效預(yù)防心血管事件，包括卒中（HR 0.75，95%CI 0.63～0.90）。這些結(jié)果是用二次分析得來的，尚未得到證實。在羅格列酮的試驗中并沒有觀察到類似的作用，但在較小規(guī)模的即時行動預(yù)防糖尿病（Actos Now for Prevention of Diabetes，ACT NOW）研究中顯示吡格列酮能夠降低動脈內(nèi)膜中層厚度的發(fā)展。

對于那些已發(fā)展為糖尿病的患者，預(yù)防管理包括良好的營養(yǎng)、治療高血脂和高血壓、戒煙和抗血小板治療。所有處于血管病風(fēng)險的糖尿病患者都能夠從他汀治療中獲益，不論低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平高低。由于隨機對照試驗的數(shù)據(jù)證實了這種獲益，ADA推薦對已患包括卒中在內(nèi)的心血管疾病的所有糖尿病患者進行他汀治療，治療目標(biāo)是LDL-C＜100 mg/dl（也可＜70 mg/dl）。糖尿病患者合適的血壓控制目標(biāo)目前尚存在爭論，但控制糖尿病患者心血管風(fēng)險（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）試驗結(jié)果表明：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）目標(biāo)值低于140 mmHg對預(yù)防主要的心血管不良事件并沒有獲益。ADA建議血壓目標(biāo)為SBP＜140 mmHg、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）＜80 mmHg，對于某些特定人群可設(shè)定更低的目標(biāo)值，如能耐受更低血壓的年輕患者。

多項大型試驗的課題研究預(yù)防大血管疾病的理想血糖控制目標(biāo)值，這些試驗一致認為與目前血糖控制目標(biāo)（HbA1c＜7%～8%）相比，強化血糖控制（HbA1c＜6%或＜6.5%）對于預(yù)防非致命心血管事件（特別是心肌梗死）可能更有效。然而，強化降糖并不能減少全因死亡或卒中風(fēng)險［非致死卒中比值比（odds ratio，OR）0.93，95%CI 0.81～1.06］。此外，強化降糖使低血糖風(fēng)險翻番。ADA和其他機構(gòu)對這些數(shù)據(jù)進行了解讀，認為HbA1c＜6.5%的目標(biāo)值對于特定的、尤其是安全控制且無經(jīng)常低血糖的年輕人是合適的。對于那些糖尿病病程較短、預(yù)期壽命長且心血管疾病少的患者很可能會從強化降糖中獲益。獲益主要來自于微小血管并發(fā)癥長期風(fēng)險的降低。

在向前看（Look AHEAD）-糖尿病患者健康行動（Action for Health in Diabetes）試驗前，人們一直認為糖尿病和過度肥胖患者減輕體重會降低血管病事件的風(fēng)險。Look AHEAD試驗將5145例超重或肥胖的2型糖尿病患者隨機分在加強行為干預(yù)或日常照料兩組。觀察的主要終點事件是卒中、心肌梗死或血管病死亡。9.6年后，干預(yù)組平均體重較對照組減少了6%，而對照組只減少了3.5%。除了這項差異，在心血管事件的結(jié)局并無明顯區(qū)別，后該試驗因意義甚微（HR 0.95，95%CI 0.83～1.09）被提前終止。

糖尿病患者管理的另一個主要問題是：是否某種降糖藥在預(yù)防血管事件方面更有效。盡管尚無藥物被證明能夠減少大血管事件，初步證據(jù)表明二甲雙胍、吡格列酮、二肽基肽酶-4抑制劑可能比較有優(yōu)勢。在前瞻性的吡格列酮在大血管事件方面的臨床試驗（Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events，PROactive）中入組的患者都有卒中史，吡格列酮治療能減少47%卒中再發(fā)的相對風(fēng)險（HR 0.53，95%CI 0.34～0.85），降低28%卒中、心肌梗死或血管死亡的相對風(fēng)險（HR 0.72，95%CI 0.53～1.00）。卒中后胰島素抵抗干預(yù)（the Insulin Resistance Intervention After Stroke，IRIS）試驗（ClinicalTrials.gov，unique identifier：NCT00091949）正在驗證吡格列酮在二次卒中預(yù)防方面的潛在有效性。目前推薦哪種糖尿病藥物在血管病預(yù)防效果更好為時尚早，但這是個值得研究的領(lǐng)域。與這種判斷相一致，ADA最近修改了其治療建議，推薦醫(yī)生對使用二甲雙胍后的2型糖尿病患者進行以患者為中心的藥物選擇方案。通過這種方式，患者將接受基于合理的HbA1c降幅、毒副作用、可能的非血糖獲益和費用綜合考慮后的合理藥物方案。

推薦

①所有短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）或缺血性卒中患者均應(yīng)經(jīng)空腹血糖、HbA1c或口服葡萄糖耐量試驗篩查糖尿病。醫(yī)生應(yīng)綜合臨床情況確定篩查方法、檢查時機，并充分認識到疾病急性期可誘發(fā)短暫性血糖異常。通常情況下，HbA1c較其他篩查試驗在發(fā)病后短期內(nèi)更為準(zhǔn)確（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）（新推薦）。

②推薦對糖尿病或糖尿病前期伴缺血性卒中或TIA的患者按照已有的ADA指南進行血糖控制和心血管危險因素管理（Ⅰ類推薦，B級證據(jù)）。

超重和肥胖

當(dāng)體重指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2時，我們稱之為肥胖，它是心血管疾病和過早死亡的一個明確危險因素。其危害主要是通過血脂異常、高血壓、胰島素抵抗、糖尿病和抗感染通路等介導(dǎo)的。

肥胖也會增加卒中發(fā)生的風(fēng)險。最近的流行病學(xué)研究表明，當(dāng)BMI達到20 kg/m2時，卒中風(fēng)險與BMI呈線性關(guān)系增長：BMI增加1 kg/m2，則卒中風(fēng)險增加5%。中年人與老年人相比、缺血性卒中與出血卒中相比，通過測量中心型肥胖（如：腰圍）要比測量普通型肥胖（如：BMI）更能體現(xiàn)肥胖和卒中風(fēng)險之間的關(guān)系。然而，對于心血管疾病來說，可通過中間性血管危險因素來解釋肥胖和卒中風(fēng)險增加之間的關(guān)系。

對于患有腦血管病的患者，肥胖帶來的后果現(xiàn)在還存在一定爭議，相關(guān)研究比較少。18%～44%的TIA或缺血性卒中患者患有肥胖癥，盡管只有少部分研究提供了較為精確的估計，但隨著地區(qū)和國家不同該估計值會有所變化。對于TIA或卒中患者肥胖比例的增加也就伴隨著血管危險因素發(fā)生率的增加。然而，盡管存在這種關(guān)聯(lián)，肥胖尚未被確定為卒中再發(fā)的危險因素。事實上，近期一些研究顯示：患有卒中的肥胖患者的主要血管事件風(fēng)險要低于較瘦的患者。肥胖和良好的卒中預(yù)后之間這種出乎意料的關(guān)系被稱為“肥胖悖論”（obesity paradox），導(dǎo)致有些人質(zhì)疑推薦減肥是否合適。由于減肥伴隨著血脂異常、糖尿病、血壓和炎癥等主要心血管危險因素的改善，“肥胖悖論”就顯得特別令人費解。因此，這表明提示對肥胖副作用的低估，可能是由于存在一定的偏見。

行為改變、藥物或減肥手術(shù)等都能達到減肥的效果。但遺憾的是，尚缺乏這些干預(yù)措施對危險血管事件影響的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。Look AHEAD研究是僅有的檢驗行為干預(yù)減肥措施對心血管事件危險影響的隨機對照試驗。然而，如上所述，雖然達到一定程度的減肥效果（減少初始體重的6%），但心血管危險事件并沒有減少。

也有一些關(guān)于減肥藥的臨床試驗對血管事件終點進行檢驗，但沒有一個藥物可以安全有效地應(yīng)用于臨床。引人注意的是，最近進行的對去甲腎上腺素再攝取抑制劑西布曲明和內(nèi)源性大麻素受體阻滯劑利莫那班的相關(guān)研究由于對其安全性的擔(dān)憂而被禁止在美國使用。

尚沒有充分設(shè)計的關(guān)于減肥手術(shù)對卒中風(fēng)險影響的隨機對照試驗。但是一項大規(guī)模、非隨機、對照隊列研究——瑞典肥胖受試者（Swedish Obese Subjects，SOS）試驗報道：減肥手術(shù)后，心肌梗死（校正HR 0.71，95%CI 0.54～0.94，P=0.02）和卒中的發(fā)生率有所減少（校正HR 0.66，95%CI 0.49～0.90，P=0.008）。通過手術(shù)減重對二級預(yù)防的意義尚未明確。

減肥是比較難以實現(xiàn)和維持的。保健師的建議一般是不充分的。多數(shù)患者需要強化、持續(xù)、基于行為方式改變的建議。藥物和減肥手術(shù)僅用于行為治療失敗時的輔助補充。

推薦

①所有的缺血性卒中/TIA患者均應(yīng)使用BMI篩查肥胖（Ⅰ級推薦，C類證據(jù)）（新建議）。

②減重對心血管事件危險因素存確切獲益，但對缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的價值尚未確定（Ⅱb級推薦，C類證據(jù)）（新建議）。

代謝綜合征

代謝綜合征指的是增加血管病事件風(fēng)險的若干生理異常的集合。這些異常包括：超重、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、高血壓和高血糖。近期一些研究將其范圍擴大至包括亞臨床炎癥反應(yīng)和血栓形成、纖溶系統(tǒng)、內(nèi)皮功能的紊亂，而且已經(jīng)被證明可能通過基因遺傳。代謝綜合征的多項診斷標(biāo)準(zhǔn)都已更新。為了使這些標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致，AHA和多個其他組織提出了一個被廣泛接受的定義，要求滿足以下任意3項條件：腰圍增大（排除人種和國別的差異），血甘油三酯≥150 mg/dl（1.7 mmol/L），男性HDL-C＜40 mg/dl（1.0 mmol/L）或女性HDL-C＜50 mg/dl（1.3 mmol/L），SBP≥130 mmHg或DBP≥85 mmHg，空腹血糖≥100 mg/dl（5.6 mmol/L）。20歲以上的美國成人約22%患有代謝綜合征。在缺血性卒中患者中，代謝綜合征的患病率是30%～50%。

由于發(fā)病機制和臨床意義不明確，目前對代謝綜合征的定義仍存在著相當(dāng)多的爭論。一個早先但仍流行的理論認為：胰島素抵抗是代謝綜合征的核心問題，它導(dǎo)致了包括高血糖、血脂紊亂、炎癥和高血壓等主要表現(xiàn)。該理論是科學(xué)家在闡明胰島素抵抗的機制時謹慎得出的，證實了肌肉、肝臟和腹部的脂肪沉積能夠產(chǎn)生胰島素抵抗及其他與代謝綜合征相關(guān)的異常，尤其是炎癥反應(yīng)。因此，基于這個理論，代謝綜合征的主要原因是熱量過剩，導(dǎo)致脂肪沉積在其他部位。然而，這個理論過于簡化了基因、細胞和生化因素對這個復(fù)雜綜合征的影響。

代謝綜合征與糖尿病的患病風(fēng)險增加強烈相關(guān)（RR 3～4），中度增加了心血管疾病的患病風(fēng)險（RR 2～3）及全因死亡率（RR 1.5～2.0）。然而，對于個體患者，代謝綜合征能否對危險因素進行分層仍不確定；空腹血糖值是糖尿病比較準(zhǔn)確的預(yù)測因子，簡化的危險因素分層工具，例如弗雷明漢危險評分，至少對預(yù)測心血管疾病是比較準(zhǔn)確的。而且，代謝綜合征與高齡（70～82歲）患者進展性心血管疾病的危險無關(guān)，這就限制了它在典型的卒中好發(fā)人群中的概念推廣。

代謝綜合征也與缺血性卒中和無癥狀性腦梗死的風(fēng)險增加有關(guān)。超過15項的隊列研究曾報道過其對缺血性卒中顯著的校正相對風(fēng)險范圍為1.5～5.1，多數(shù)為2.0～2.5。一項薈萃分析顯示對任何卒中（缺血性或出血性）其風(fēng)險估值為2.27（95%CI 1.80～2.85）。也有少數(shù)研究曾報道過它們之間沒有關(guān)聯(lián)性。在這些綜合征中，高血壓和高血糖對缺血性卒中風(fēng)險的影響最大。對于心血管疾病來說，根據(jù)代謝綜合征對患者分層并沒有比依據(jù)傳統(tǒng)危險因素更明顯促進對卒中的風(fēng)險預(yù)估。通過病例對照法對無癥狀性腦梗死進行研究，對于任何類型的梗死和腔隙性梗死的OR值分別為2.1～2.4和6.5。

兩個來自于臨床隊列試驗的二級分析對代謝綜合征與缺血性卒中再發(fā)風(fēng)險之間的關(guān)系進行了調(diào)查：一個發(fā)現(xiàn)兩者之間有關(guān)聯(lián)，而另一個則沒有。在華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄臨床研究（Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID）試驗中，與無代謝綜合征的參與者相比，代謝綜合征患者在隨后的1.8年隨訪中，更容易患卒中、心肌梗死或大血管死亡（HR 1.6，95%CI 1.1～2.4，P=0.0097）。有代謝綜合征的患者可單獨增加缺血性卒中的風(fēng)險（HR 1.7，95%CI 1.1～2.6，P=0.012）。與WASID試驗不同，在阿托伐他汀的SPARCL試驗中，并未發(fā)現(xiàn)代謝綜合征與TIA或缺血性卒中之間的關(guān)系。

減肥能夠改善代謝綜合征的所有主要特征。特別對于患有代謝綜合征或肥胖癥的成年男性和女性，減肥能夠改善胰島素敏感性，降低血糖、LDL-C、甘油三酯，提高HDL-C，降低血壓，減輕炎癥，改善纖溶系統(tǒng)以及改善內(nèi)皮功能。飲食控制、鍛煉和藥物能夠提高胰島素敏感度，對于代謝綜合征患者也能夠產(chǎn)生上述改善作用。

尚沒有強有力的隨機對照試驗驗證減肥、飲食控制或鍛煉對代謝綜合征患者在卒中或其他血管事件一級預(yù)防中的有效性；也沒有對卒中伴代謝綜合征患者進行的二級預(yù)防治療的隨機試驗。

推薦

①當(dāng)前，對卒中患者進行代謝綜合征篩選的有用性尚不明確（Ⅱb級推薦，C類證據(jù)）。

②對于代謝綜合征患者建議通過改變生活方式（飲食、鍛煉和減肥）降低血管事件的風(fēng)險（Ⅰ級推薦，C類證據(jù)）。

③對于代謝綜合征患者的預(yù)防措施應(yīng)當(dāng)包括對其綜合征的每項疾病進行合理控制，它們也是卒中的危險因素，尤其是血脂紊亂和高血壓（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。

缺乏運動

AHA和ACC建議成人每周應(yīng)參加3～4次平均持續(xù)40 min的溫和的（如：快走）或劇烈的（如：跑步）有氧運動。盡管人們廣泛認識到運動的好處，但美國只有少于50%的非專業(yè)人群能達到這種要求，且真正參與運動的比例呈下降趨勢。

對于卒中幸存者來說，達到上述運動要求可能比較難。運動能力弱、感覺功能變化、平衡度差和認知能力受損都可能會導(dǎo)致他們不能安全參與常見的運動項目。因此，調(diào)查顯示卒中后運動參與率低也就不奇怪了。

體力活動能夠改善卒中的危險因素，也可能減少卒中本身的危險。包括臨床試驗在內(nèi)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)清晰地顯示：運動能夠降低血壓、改善內(nèi)皮功能、改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)脂代謝，可能有利于減輕體重。流行病學(xué)研究明確表明：平均來說，不管男性還是女性，高水平的休閑體力活動和一般水平的職業(yè)體力活動與10%～30%的卒中和心血管疾病的發(fā)生率下降相關(guān)。然而，這些流行病學(xué)觀察尚未經(jīng)設(shè)計適當(dāng)?shù)呐R床試驗驗證，尤其尚無隨機對照試驗來驗證運動在卒中二級預(yù)防中的有效性。有兩個正在進行中的、利用多模式手段包括體育鍛煉在內(nèi)的試驗可能有助于弄清體力鍛煉在二級預(yù)防中的作用。

多項研究顯示有氧運動和力量訓(xùn)練能夠改善卒中后的心血管狀態(tài)。運動療法的結(jié)構(gòu)化模塊訓(xùn)練能夠改善移動能力、平衡度和持久性，這些益處在不同人種和年齡組群中得到證明?？偟膩碚f，這些研究提供了卒中后運動的安全性和某些獲益的重要信息。

幫助健康人群和慢性病患者更多地參與體育鍛煉，是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個主要目標(biāo)，也是一項美國全國健康政策。然而，改變運動習(xí)慣并不容易。僅由保健師提出建議可能并沒有太大作用。對于患有血管病或糖尿病的高風(fēng)險人群，甚至是直接面對面勸告和重復(fù)的語言鼓勵也很難促進其加強體育鍛煉。有效的行為改變需要參加綜合的、行為導(dǎo)向的項目，如糖尿病預(yù)防項目（Diabetes Prevention Program）。

推薦

①對于能夠參加體力活動的缺血性卒中或TIA患者，每周至少3～4次中等到高強度的有氧運動有益于降低卒中的危險因素。每次運動平均時間為40 min。中等強度的運動是指能夠出汗或明顯提高心率的運動（如，快走、使用健身車）。高強度運動包括慢跑等運動方式（Ⅱa級推薦，C類證據(jù)）。

②對于能夠并愿意增加體力活動的缺血性卒中/TIA患者，推薦綜合的、行為導(dǎo)向的運動方案（Ⅱa級推薦，C類證據(jù)）。

③對缺血性卒中致殘的個體，可考慮通過專業(yè)的醫(yī)療保健師如物理治療師或心臟康復(fù)師的監(jiān)督下至少進行一種運動模式（Ⅱb級推薦，C類證據(jù)）。

營養(yǎng)

對近期有缺血性卒中史患者進行飲食和營養(yǎng)的流行病學(xué)調(diào)查日益深入。因此，產(chǎn)生了一些支持飲食管理作為初級推薦的數(shù)據(jù)。我們在上文描述了營養(yǎng)過剩（即肥胖）這個問題，并提供了檢查與治療建議。因此，在這部分，我們主要關(guān)注3個不同的問題：營養(yǎng)不良，微量元素缺失與過剩，最佳膳食模式的選擇。

營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良，經(jīng)常也被稱為蛋白質(zhì)-能量不足性營養(yǎng)不良，是指能量和各種營養(yǎng)物（即：微量元素、碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)）的全面缺乏。營養(yǎng)不良可能會對患慢性病、吸收障礙、代謝失調(diào)、進食障礙的卒中患者產(chǎn)生影響。其診斷并沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”，但可用的指標(biāo)包括：BMI、血清白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、臂圍及延時超敏反應(yīng)等。使用這些或其他測量措施，估計8%～13%的急性卒中患者伴有營養(yǎng)不良，也有報道更高比例的。卒中后幾個星期可能會發(fā)生營養(yǎng)不良，并與較差的短期結(jié)局相關(guān)，但日常的食物供給并沒有明顯改善結(jié)局。對營養(yǎng)不良的卒中患者進行營養(yǎng)干預(yù)，能否改善短期結(jié)局包括對康復(fù)的反應(yīng)，這方面的證據(jù)比較有限。一個小規(guī)模的隨機對照試驗（n=124）表明：對處于營養(yǎng)危險（即：BMI＜20 kg/m2，近期體重減少或吸收差）或已經(jīng)營養(yǎng)不良的急性卒中患者給予個體化咨詢，可能阻止體重的減少、改善生活質(zhì)量和3個月的運動功能。目前尚無長期的試驗。

特定微量元素的缺失與過剩

微量元素是指維生素、必需脂肪酸和礦物質(zhì)，其需要量比較少，用以維持正常的生理功能。有證據(jù)表明低血清水平的維生素D和低鉀飲食可能會導(dǎo)致卒中風(fēng)險的增加；一項包含9個隊列的薈萃分析顯示：高鉀食物的攝入與降低24%的卒中風(fēng)險有關(guān)。盡管卒中患者通常都存在維生素D的缺失且現(xiàn)代的飲食鉀含量比較低，但3期臨床試驗尚未探索出補充任何一種微量元素對二級預(yù)防是否有效。據(jù)我們所知，僅有2個關(guān)于卒中或TIA后補充微量元素的2期臨床試驗：一個是檢驗患有高同型半胱氨酸血癥的近期缺血性卒中患者補充維生素B的有效性研究，另一個是在更寬范圍的卒中或TIA患者中檢驗補充維生素B的有效性研究。兩個試驗對日后的血管事件預(yù)防都沒什么效果，但維生素干預(yù)與卒中預(yù)防（Vitamin Intervention for Stroke Prevention，VISP）研究的隨訪分析卻顯示高同型半胱氨酸血癥和中度維生素B12血清水平亞組的患者可能從治療中獲益。近期患有缺血性卒中的日本患者補充葉酸和維生素B12能夠預(yù)防骨折。對非卒中患者進行的大規(guī)模隨機對照試驗表明日常補充維生素B、維生素C、維生素E或者β胡蘿卜素并不能獲益，但葉酸可能例外，8個近期隨機對照試驗的薈萃分析報道也算能顯著減少18%的卒中風(fēng)險（RR 0.82，95%CI 0.68～1.00）。

一些微量元素的過量也會產(chǎn)生害處。有證據(jù)表明：鈉攝入的增多和補鈣可能會增加卒中的風(fēng)險。過量的鈉能夠很明確地升高血壓，是卒中的一個危險因素。逐漸將鈉攝入量從3.3 g/d減少到2.5 g/d、1.5 g/d能夠降低血壓。

理想的飲食結(jié)構(gòu)

目前還沒有對近期卒中或TIA患者飲食結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)，也沒有特定飲食結(jié)構(gòu)與預(yù)防復(fù)發(fā)或其他有意義結(jié)局之間關(guān)系的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。尚無臨床試驗驗證特定飲食在二級預(yù)防中的有效性。因此，卒中或TIA后飲食行為的推薦來源于對主要是無癥狀性腦血管病患者人群進行的研究結(jié)果。

大多數(shù)非卒中人群進行的觀察性研究數(shù)據(jù)表明：食用魚（1～4次/周）、水果蔬菜（≥3次/周）、纖維食品、橄欖油和地中海飲食可能與卒中的風(fēng)險降低有關(guān)。西方飲食中蛋白質(zhì)的食用與卒中風(fēng)險之間的關(guān)系不大。

多個大型隨機對照試驗對理想飲食與卒中預(yù)防之間的關(guān)系進行了觀察。與低脂飲食相比，地中海飲食（即：多食魚、水果、蔬菜、堅果和橄欖油）對心血管危險因素有正性作用。在心血管疾病患者中進行地中海飲食試驗，有強烈的證據(jù)表明地中海飲食能夠預(yù)防血管病事件的再發(fā)，盡管證據(jù)不是決定性的。唯一具有決定性的試驗認為：對于無心血管病但存在高危險因素的患者來說，與低脂飲食相比，地中海飲食能夠明顯預(yù)防心肌梗死、卒中和心血管死亡。該研究對兩種方式的地中海飲食進行了檢驗：以橄欖油為基礎(chǔ)組其HR為0.70（95%CI 0.54～0.92），以堅果為基礎(chǔ)組其HR為0.72（95%CI 0.54～0.96）。飲食對卒中預(yù)防的作用在橄欖油組（HR 0.67，95%CI 0.46～0.98）或堅果組（HR 0.54，95%CI 0.35～0.84）兩組中更引人注目。僅限制脂肪的攝入對卒中的預(yù)防并沒有什么作用。

以下給出的推薦與2013年AHA/ACC降低血管疾病風(fēng)險的生活習(xí)慣管理指南是一致的，我們的第五條推薦建議與AHA/ACC指南的第一條推薦建議相似。

營養(yǎng)推薦

①有缺血性卒中/TIA史患者需接受營養(yǎng)評估，判斷有無營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良征象（Ⅱa級推薦，C類證據(jù)）（新建議）。

②有缺血性卒中/TIA史的營養(yǎng)不良患者應(yīng)推薦個體化營養(yǎng)咨詢（Ⅰ級推薦，B類證據(jù)）（新建議）。

③不建議常規(guī)單一或聯(lián)合補充維生素（Ⅲ級推薦，A類證據(jù)）（新建議）。

④建議有缺血性卒中/TIA史患者減少鈉鹽攝入（＜2.4 g/d），也可考慮減至1.5 g/d，后者可產(chǎn)生更明顯的降壓效果（Ⅱa級推薦，C類證據(jù)）（新建議）。

⑤有缺血性卒中/TIA史患者應(yīng)予地中海式飲食取代低脂飲食，地中海式飲食注重蔬菜、水果、全谷物，包含低脂乳制品、家禽、魚類、豆類、橄欖油和堅果，并限制甜食和紅肉攝入（Ⅱa級推薦，C類證據(jù)）（新建議）。

阻塞性睡眠呼吸暫停

1/2～3/4的卒中或TIA患者伴有睡眠呼吸暫停，其診斷是根據(jù)睡眠呼吸紊亂指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）描述睡眠期間呼吸事件（終止或氣流減弱）的次數(shù)。如果AHI≥5次/小時，我們定義為睡眠呼吸暫停，AHI越高，提示越嚴重。由于AHI截尾數(shù)據(jù)的計算方式不同，卒中或TIA患者中睡眠呼吸暫停的發(fā)生率不同。一項包括2343例患者的29項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)：72%的卒中或TIA患者AHI＞5次/小時，63%的患者AHI＞10次/小時，38%的患者AHI＞20次/小時。該薈萃分析也明確了中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率要小于阻塞性睡眠呼吸暫停，因為僅7%的患者患有中樞性呼吸暫停。

盡管睡眠呼吸暫停的發(fā)生率很高，但高達70%～80%的患者既沒有被診斷也沒有接受過治療。診斷和治療該病的主要障礙涉及患者、家屬、體制問題、家屬對睡眠試驗的認識和檢查途徑的獲得等方面。美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會成人阻塞性睡眠呼吸暫停工作組建議有卒中或TIA癥狀的患者應(yīng)接受多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測。臨床病史（如：易困倦）和體格檢查（如：BMI）已經(jīng)被證明是提示存在睡眠呼吸暫停的可靠指標(biāo)，然而，在腦血管病患者中這些指標(biāo)并不是那么準(zhǔn)確。特別是有睡眠呼吸暫停的卒中患者的易困倦程度與有睡眠呼吸暫停的非卒中患者的易困倦程度是不一樣的，BMI也更低。伴睡眠呼吸暫停的卒中患者其埃普沃思嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）評分一般都是正常的。柏林問卷（The Berlin Questionnaire）在卒中患者中的陽性預(yù)測意義和陰性預(yù)測意義也不大。考慮到卒中和TIA患者患睡眠呼吸暫停的風(fēng)險較高，應(yīng)該考慮進行一個睡眠研究：在沒有睡眠呼吸暫停體征和癥狀出現(xiàn)的情況下，如何來識別卒中或TIA患者睡眠呼吸暫停的發(fā)生。美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會建議在睡眠實驗室使用多導(dǎo)睡眠儀或在患者家中使用自動多導(dǎo)儀來檢測睡眠呼吸暫停；然而，多項研究評估了使用自動設(shè)定的氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）設(shè)備進行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其在卒中和TIA人群中具有可接受的有效性。該發(fā)現(xiàn)與急性卒中人群有著特別意義，在該人群中支持采用CPAP的最有力的證據(jù)是在這些研究中立即使用自動設(shè)定的CPAP并不耽誤進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（見下文）。

在腦血管病患者中，睡眠呼吸暫停與不良結(jié)局有關(guān)，包括：高死亡率、譫妄、抑郁和較差的功能狀態(tài)。睡眠呼吸暫?？赏ㄟ^多種方法治療，但主要的治療方法還是CPAP。多個隨機對照試驗和觀察性隊列研究已經(jīng)驗證了CPAP在改善卒中或TIA預(yù)后的有效性。8個隨機對照試驗規(guī)模相對較小，樣本量不足以確定治療結(jié)果的變化。隨機對照試驗可根據(jù)急性卒中期、亞急性或康復(fù)狀態(tài)進行分類。

4個隨機對照試驗評估了在卒中急性期早期CPAP的使用。一個包含55例急性卒中患者的試驗證明，與常規(guī)護理相比，早期CPAP（癥狀發(fā)作到CPAP開始使用的中位時間為39 h）能夠更好地改善1個月時的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分（改善分數(shù)是3.0 vs 1.0，P=0.03）。類似地，一個包含50例卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)：與發(fā)病8 d后使用CPAP相比，卒中發(fā)病的第一天晚上使用CPAP得到的神經(jīng)功能改善最大（改善分數(shù)是2.4 vs 1.4，P=0.022）。一個可行性試驗把32例急性卒中患者隨機分為CPAP治療組和對照組（從發(fā)病到CPAP和對照組的中位時間是4 d），報道了7例CPAP組患者和10例對照組患者3個月的結(jié)局，CPAP組的NIHSS評分平均為1分，而對照組的NIHSS評分平均為2分。Parra等對126例急性卒中伴睡眠呼吸暫?；颊唠S訪2年，患者隨機分入CPAP組（發(fā)病到CPAP開始治療的平均時間為4.6 d）或常規(guī)護理組，卒中發(fā)生后1個月，兩組的Barthel指數(shù)并沒有明顯差異，但CPAP組患者的改良Rankin量表評分（91% vs 56%，P=0.038）和加拿大神經(jīng)功能評分（88%vs 73%，P=0.038）有所改善。卒中發(fā)生2年后，CPAP組和對照組的結(jié)局不再有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)過2年的隨訪，兩組的卒中率比較相似（CPAP組5.3% vs 對照組4.3%，P=1.0），且心血管死亡率也非常類似（CPAP組0% vs 對照組4.4%，P=0.25），CPAP組從卒中發(fā)生到第一次心血管事件的平均時間更長（CPAP組15個月vs 對照組8個，P=0.044）。

一項隨機試驗對早期CPAP在70例急性TIA患者（發(fā)病到CPAP使用的平均時間是39.4 h）中的使用進行了評估，并沒有發(fā)現(xiàn)在組合血管事件上具有顯著差異（對照組12%，干預(yù)組2%；P=0.13），但卻發(fā)現(xiàn)隨著CPAP使用的增加，血管事件發(fā)生率呈下降趨勢（無CPAP使用組8%，一定程度CPAP使用組6%，良好CPAP使用組0%）。

3個隨機對照試驗對CPAP在亞急性卒中患者中的使用進行了評估并報道了合并結(jié)果。Hsu等將30例卒中后3周伴有睡眠呼吸暫停的患者隨機分為接受2個月CPAP治療組和常規(guī)護理組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在卒中后3個月的預(yù)后并無顯著差異。一項研究將63例卒中后2～4周的患者隨機分為接受1個月CPAP治療組和常規(guī)護理組，發(fā)現(xiàn)CPAP組在抑郁方面有改善，但在譫妄、認知或功能狀態(tài)方面兩組并無區(qū)別。Ryan等將44例卒中后3周的患者隨機分為接受1個月CPAP治療組和常規(guī)護理組，發(fā)現(xiàn)CPAP組在加拿大神經(jīng)功能評分方面有改善，但在多個結(jié)局方面（如：6分鐘步行試驗）兩組之間并無顯著區(qū)別。

Martínez-García等的研究是目前最大規(guī)模最長隨訪期（7年）的隊列研究（n=189），曾報道過對卒中發(fā)作≥2個月伴有睡眠呼吸暫停的患者，與使用CPAP相比，未使用CPAP的情況下具有較高的再發(fā)卒中率（32% vs 14%，P=0.021）和較高的非致死血管事件校正發(fā)生率（HR 2.87，95%CI 1.11～7.71）。需要治療4.9例患者才能預(yù)防1個新的血管事件（95%CI 2～19）。

在不同的試驗和隊列研究中報道的CPAP依從性具有明顯的變化，CPAP使用率從1/3到100%不等?？傮w上來說，大多數(shù)研究中CPAP使用率為40%～65%。

考慮到這么多隨機試驗和觀察性隊列研究的合并結(jié)果這么具有前景，需要一個樣本量足夠的隨機試驗來檢驗對睡眠呼吸暫停進行CPAP治療在改善預(yù)后（卒中嚴重程度、功能狀態(tài)和再發(fā)血管事件）是否有效和改善程度如何。

推薦

①由于缺血性卒中/TIA患者的睡眠呼吸暫停的高發(fā)病率，且對普通人群進行睡眠呼吸暫停進行治療后可顯著改善預(yù)后，因此應(yīng)對該人群進行睡眠檢測（Ⅱb級推薦，B類證據(jù)）（新建議）。

②對于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸暫?；颊?，可予持續(xù)氣道正壓通氣治療，其可改善臨床預(yù)后（Ⅱb級推薦，B類證據(jù)）（新建議）。

吸煙

吸煙是首次缺血性卒中的一個重要的獨立危險因素，會增加無癥狀性腦梗死的風(fēng)險。在AHA/ASA“卒中一級預(yù)防指南”中已對吸煙是缺血性卒中的一個危險因素進行了廣泛討論。關(guān)于吸煙和首次卒中風(fēng)險之關(guān)系的數(shù)據(jù)很多，而與再發(fā)卒中之間關(guān)系的數(shù)據(jù)卻很少。但在心血管健康研究中，吸煙會增加老年人卒中再發(fā)的風(fēng)險（HR 2.06，95%CI 1.39～3.56）。

新近對暴露在吸煙環(huán)境中或被動吸煙（二手煙）亦可增加卒中風(fēng)險進行了研究。尚無臨床研究對戒煙在卒中/TIA二級預(yù)防中的有效性進行驗證。但鑒于壓倒性的證據(jù)表明吸煙有害，且觀察性研究也指出戒煙是有益的，這類試驗是不可能啟動的。

煙草依賴是一種慢性病，行為和藥物治療比較有效。如何治療煙癮，可參考煙草使用和依賴管理（Treating Tobacco Use and Dependence：2008 Update）。

推薦

①健康工作者應(yīng)強烈建議每個有吸煙史的卒中/TIA患者戒煙（Ⅰ級推薦，C類證據(jù)）。

②建議TIA/缺血性卒中患者避免接觸煙霧環(huán)境（被動吸煙）（Ⅱa級推薦，B類證據(jù)）。

③咨詢、尼古丁產(chǎn)品和口服戒煙產(chǎn)品有助于吸煙者戒煙（Ⅰ級推薦，A類證據(jù)）。

飲酒

關(guān)于飲酒與卒中風(fēng)險及卒中一級預(yù)防的大多數(shù)證據(jù)已在AHA/ASA的“卒中一級預(yù)防指南”中有詳細闡述。直接驗證飲酒和再發(fā)卒中之間關(guān)系的研究很少。對于顱內(nèi)動脈狹窄的卒中/TIA患者，飲酒能夠預(yù)防未來的缺血性卒中。然而，過量飲酒、酗酒、喝酒太快會增加卒中和再發(fā)卒中的風(fēng)險。

通常，少量及適度飲酒能夠減少首次卒中的風(fēng)險，盡管其效果根據(jù)卒中的類型而有所不同。對于缺血性卒中，酒精攝入與缺血性卒中之間的關(guān)系成J形，少量及適度飲酒者（女性1次/天，男性2次/天）能夠觀察到保護作用，但過量飲酒會導(dǎo)致卒中風(fēng)險有所增加。然而，任何類型的飲酒都會增加出血性卒中的風(fēng)險，過量飲酒帶來的風(fēng)險更大。

適度飲酒的保護作用可能與HDL-C、載脂蛋白A1、脂聯(lián)素的升高及纖維蛋白原水平下降、血小板聚集減少有關(guān)。過量飲酒可能增加高血壓、心房顫動、心肌病和糖尿病的風(fēng)險，進而增加卒中的風(fēng)險。

飲酒可以成癮，酗酒是一個主要的公共健康問題。每個患者需要衡量適度飲酒與過量飲用、成癮的風(fēng)險。卒中二級預(yù)防的一個主要目標(biāo)就是通過篩選和咨詢減少大量飲酒者的飲酒量。

推薦

①患有缺血性卒中、TIA或出血性卒中的大量飲酒者應(yīng)該戒酒或減少酒精的攝取量（Ⅰ級推薦，C類證據(jù)）。

②盡管不應(yīng)鼓勵不飲酒者開始飲酒，但輕度或中度飲酒（男性：最多2次/天；非妊娠女性：最多2次/天）可能是合理的（Ⅱb級推薦，B類證據(jù)）。