靳哲 趙菲 莊建華 陳瑛 李艷成 趙忠新

·前庭醫(yī)學·

以離地性眼震為表現的水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的診治體會

靳哲 趙菲 莊建華 陳瑛 李艷成 趙忠新

目的 探討以離地性眼震為表現的水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(HC-BPPV)的診治。 方法 回顧分析2012年1～12月我科眩暈專病門診診治的經平臥側頭試驗誘發(fā)出水平離地性眼震的HC-BPPV患者的臨床資料。 結果 41例患者在行平臥側頭試驗時誘發(fā)出水平離地性眼震，占同期HC-BPPV患者的27.7%(41/148)，其眼震平均潛伏期為(2.53±1.24)s，眼震持續(xù)時間>1 min者33例、<1 min者8例。復位分2步進行，第1步給予Gufoni方法、平躺左右搖頭訓練及患側側臥位；第2步給予Barbecue翻滾法復位。第1步完成后，34例患者眼震轉變成水平向地性，提示耳石黏附在壺腹嵴的半規(guī)管側；5例眩暈與眼震迅速緩解，判斷耳石黏附在橢圓囊側；2例自發(fā)緩解。34例患者眼震轉變?yōu)樗较虻匦院?，其眼震平均潛伏期?0.87±0.65) s，與復位前差異顯著(t=7.040，P<0.001)。其中眼震持續(xù)時間<1 min者26例，>1 min者8例。給予第2步Barbecue翻滾法復位后眩暈癥狀消失。 結論 眼震類型較眼震持續(xù)時間能更可靠地判斷HC-BPPV類型。出現離地性眼震的HC-BPPV病因主要是壺腹嵴帽耳石癥，其耳石更多黏附于壺腹嵴的半規(guī)管側，予以分步復位治療療效確切。(中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：142-145)

眩暈； 水平半規(guī)管； 離地性眼震； 復位治療

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常見的周圍性眩暈疾病之一，主要表現為體位改變時出現短暫眩暈發(fā)作，其病因與橢圓囊中耳石變性脫落、移位至半規(guī)管有關。雖然3個半規(guī)管均可出現BPPV發(fā)作，但臨床最常見的是后半規(guī)管BPPV，水平半規(guī)管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)次之，而前半規(guī)管BPPV罕見。國內對BPPV的認識不斷提升，也已經制定了針對本病的診治指南[1]，但對于HC-BPPV的診治，尤其是經平臥側頭試驗誘發(fā)出水平離地性眼震者，其臨床特點及復位治療方法仍值得商榷。筆者對41例以離地性眼震為表現的HC-BPPV臨床特點及治療結果進行總結，以進一步探討HC-BPPV的特點。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2012年1～12月我科眩暈專病門診診治的經平臥側頭試驗誘發(fā)出水平離地性眼震的HC-BPPV患者的臨床資料。

病例入選標準：①以因體位變化而出現眩暈發(fā)作為臨床表現；②經平臥側頭試驗誘發(fā)出雙側眩暈和雙側離地性眼震者(即頭轉向右側時誘發(fā)出方向向左的眼震，頭轉向左側時誘發(fā)出方向向右的眼震)。排除標準：①所有患者均行Dix-Hallpike試驗，排除后半規(guī)管、前半規(guī)管BPPV；②排除多半規(guī)管受累情況。

平臥側頭誘發(fā)試驗[2]及受累水平半規(guī)管的判斷標準：①患者坐于檢查床上，檢查者手持患者頭部；②檢查者迅速將患者由坐位變成平臥位，頭向一側旋轉90°，觀察患者雙眼眼震情況；③患者再次從坐位變成平臥位，頭向另一側轉90°，觀察并比較兩側轉頭時患者眩暈程度和水平離地性眼震的強弱，判定眩暈程度較輕側或眼震弱側為受累側；如果無法區(qū)分兩側眼震的強弱，則再行俯曲仰頭試驗[3]進一步加以區(qū)分，俯曲頭部時眼震指向患側，仰頭時眼震指向健側。

1.2 方法 對確診為離地性眼震的HC-BPPV患者行復位治療，方法分二步進行，具體如下。

第1步，明確受累的水平半規(guī)管后，先按Gufoni方法復位[4-5]。①患者由坐位快速向患側側躺；②維持1 min后快速將患者頭部向上轉45°，并在此頭位維持3 min?；蛘咦尰颊咂教深^位抬高30°，行左右搖頭訓練(向左右快速甩頭)。重復以上動作，直至患者眼震由水平離地性轉變成水平向地性或眩暈與眼震完全緩解。對于不能耐受以上操作的患者，囑其回家行患側側臥。

第2步，一旦患者眼震轉變成向地性，即按Barbecue方法進一步復位。具體步驟如下：①患者由坐位變成平臥位，頭向健側轉90°；②軀體由平臥位變成俯臥位，頭部繼續(xù)向健側轉90°；③頭部繼續(xù)向健側轉90°；④坐起[6]。

復位過程中如果患者眩暈、惡心、嘔吐癥狀明顯，根據其意愿給予前庭抑制藥物。所有患者在3 d后門診隨訪評判復位效果，對仍有眩暈和眼震發(fā)作者繼續(xù)給予前述的二步手法復位治療，1周后繼續(xù)隨訪。

2 結果

2.1 一般資料 2012年我科眩暈專病門診共診治HC-BPPV患者148例，占同期所有BPPV患者的23.3%(148/634)。經平臥側頭試驗誘發(fā)出向地性眼震107例(72.3%)、離地性眼震41例(27.7%)。誘發(fā)出離地性眼震的41例患者中,女性26例、男性15例；年齡21～82歲，平均(61.5±23.7)歲；病程1～27 d，平均(9.8±4.3)d。其中34例根據平臥側頭試驗即可判別受累水平半規(guī)管，7例根據平臥側頭試驗判斷困難者，經俯曲仰頭試驗判別受累水平半規(guī)管；右側水平半規(guī)管受累26例、左側15例。41例患者中有基礎疾病的分別為：高血壓5例、偏頭痛3例、糖尿病2例、梅尼埃病1例，起病前均無頭部外傷或上呼吸道感染史。

2.2 治療效果 首次就診時18例患者給予Gufoni方法后，眼震由水平離地轉變成水平向地，9例患者在平躺左右搖頭訓練后眼震也轉變成向地性。這27例眼震出現轉變的患者當時即給予第2步Barbecue方法進一步復位，后囑其回家健側臥位。4例在平躺左右搖頭訓練時眩暈與眼震迅速緩解。其余10例患者因不能耐受第1步的Gufoni方法或者平躺左右搖頭訓練，囑其回家行患側側臥位。第3天隨訪時，接受第2步Barbecue復位的27例患者中，25例平臥側頭誘發(fā)試驗無眩暈與眼震發(fā)作，2例仍有眩暈與水平向地性眼震發(fā)作。平躺搖頭訓練后眩暈與眼震迅速緩解的4例患者，再行平臥側頭誘發(fā)試驗均無眩暈或眼震發(fā)作。不能耐受復位第1步的10例患者行患側側臥位后，平臥側頭誘發(fā)試驗有6例眼震變成水平向地性，2例無眩暈或眼震發(fā)作，另2例眼震仍表現為水平離地。仍表現為水平離地性的2例患者繼續(xù)行第1步鍛煉，結果1例眩暈與眼震迅速緩解，另1例眼震轉變成水平向地。此期仍有水平向地性眼震的9例患者繼續(xù)給予Barbecue方法復位。1周后隨訪，所有患者眩暈與眼震癥狀均緩解。根據眼震轉化情況，判斷耳石黏附半規(guī)管側或位于半規(guī)管前臂34例、位于橢圓囊側5例、無法判斷2例。

復位前患者的水平離地性眼震平均潛伏期為(2.53±1.24)s，眼震持續(xù)時間>1 min者33例，<1 min者8例。經第1步復位后，34例患者眼震轉變?yōu)樗较虻匦裕傩衅脚P側頭誘發(fā)試驗時出現眼震速度增快、眼震幅度增大趨勢，其眼震平均潛伏期為(0.87±0.65)s，與復位前相比，差異顯著(t=7.040，P<0.001)。眼震持續(xù)時間<1 min者26例，>1 min者8例。復位過程中37例(90.2%)出現明顯惡心、嘔吐等自主神經反應，其中21例使用了前庭抑制藥物[苯海拉明(暈海寧)、鹽酸異丙嗪(非那根)]。

隨訪1～12個月，3例患者出現2次復發(fā)，8例患者出現1次復發(fā)，共14次復發(fā)。其中7次復發(fā)仍表現為同側水平半規(guī)管受累，誘發(fā)試驗仍為水平離地性眼震。經相同的復位處理，患者癥狀均可緩解。另外3次為同側水平半規(guī)管受累，但誘發(fā)試驗見水平向地性眼震，2次為同側后半規(guī)管受累，2次為對側后半規(guī)管受累，給予相應的手法復位后眩暈癥狀緩解。

3 討論

1921年，Barany[7]描述了一位女性患者在向右側臥時出現持續(xù)30 s的強烈眩暈和眼震發(fā)作，首次提出了位置性眩暈的概念，并推測可能是耳石疾病引起的。從那時開始對本病的認識不斷深入，但研究主要集中在后半規(guī)管BPPV。一直到1985年，McClure[8]才首次報道了HC-BPPV。由于半規(guī)管與橢圓囊的解剖關系及耳石比重(2.71)遠大于內淋巴液比重(1.003)等原因，脫落的耳石最易進入后半規(guī)管，所以臨床最常見的為后半規(guī)管性BPPV。少數情況下耳石可進入水平半規(guī)管，而前半規(guī)管受累罕見。本組HC-BPPV共148例，占同期BPPV的23.3%，其比例略高于國外文獻報道的水平半規(guī)管BPPV，占13%～17%[9-10]。究其原因可能與HC-BPPV較易出現自行緩解，而國內患者從發(fā)病至就診的時間常較國外患者短，其自行緩解發(fā)生率相對較少有關。國外學者在縮短患者的就診時間后證實HC-BPPV的發(fā)病率可達30%[11]，提示HC-BPPV的發(fā)病率并不低。其中平臥側頭試驗誘發(fā)出水平離地性眼震者41例，占HC-BPPV患者的27.7%，提示該類型的HC-BPPV也并不少見。

目前有2種類型的耳石癥假說：一是1969年Schuknecht[12]提出的壺腹嵴帽耳石癥假說，認為脫落的耳石黏附在半規(guī)管的壺腹嵴，改變了壺腹嵴的重力敏感度而導致臨床眩暈癥狀的發(fā)作；另一是1979年Hall等[13]提出的半規(guī)管耳石癥假說：認為變性脫落的耳石并不是黏附在壺腹嵴，而是游離在半規(guī)管中，可以隨頭位變化而移動并引起眩暈發(fā)作。國外基本上以眼震類型來判別是游離的半規(guī)管耳石癥還是黏附的壺腹嵴帽耳石癥[9-10]。判定標準為經平臥側頭試驗誘發(fā)出水平向地性眼震為半規(guī)管耳石癥，出現水平離地性眼震可能是壺腹嵴帽耳石癥或位于水平半規(guī)管前臂的半規(guī)管耳石癥。而國內制定的診治指南則不管眼震類型是向地還是離地，僅以眼震持續(xù)時間來判斷，<1 min判斷為半規(guī)管耳石癥，>1 min判斷為壺腹嵴帽耳石癥[1]。那么此2種判斷方法到底哪一種更加合理呢？行平臥側頭誘發(fā)試驗時，當平臥頭向患側轉90°，患側水平半規(guī)管在下、健側水平半規(guī)管在上。如果是游離的半規(guī)管耳石，此時出現向水平半規(guī)管壺腹方向移動，壺腹嵴毛細胞向動纖毛方向偏斜，興奮患側水平半規(guī)管，此時出現向患側(也即向地性)的眼震發(fā)作；而如果是黏附的壺腹嵴帽耳石癥，此時因耳石重力因素可使壺腹嵴出現向半規(guī)管側偏斜，也即向靜纖毛方向偏斜，抑制患側水平半規(guī)管功能，位于上面的健側水平半規(guī)管功能相對增強，出現向健側(也即離地性)眼震。當平臥后頭向健側轉90°時，患側水平半規(guī)管在上、健側水平半規(guī)管在下。如果是游離的半規(guī)管耳石，則出現遠離壺腹的運動，壺腹嵴毛細胞向半規(guī)管側偏斜，也即是向靜纖毛方向偏斜，抑制患側水平半規(guī)管功能，而相對興奮位于下方的健側水平半規(guī)管功能，此時出現向健側(也即向地性)眼震發(fā)作。按照Ewald第二定律，此時雖然也出現向地性眼震發(fā)作，但患側水平半規(guī)管功能抑制，因此眼震強度較頭轉向患側時弱；而如果是黏附的壺腹嵴帽耳石癥，此時位于上方的患側水平壺腹嵴出現向橢圓囊側偏斜，也即是向動纖毛方向偏斜，興奮患側水平半規(guī)管，此時出現向患側的(也即離地性)眼震。按照Ewald第二定律，此時眼震雖然也為離地性，但患者半規(guī)管功能興奮，因此眼震強度較頭轉向患側時強。從中看出按誘發(fā)試驗時出現的眼震類型來判斷的方法比較可信。本組41例患者的資料顯示，復位前離地性眼震持續(xù)時間雖然大部分(33例)>1 min，但也有8例<1 min，眼震轉變?yōu)樗较虻睾?，其持續(xù)時間雖然大部分(26例)<1 min，但也有8例>1 min。從中提示國內以1 min為界的判斷方法雖然有一定道理，但顯然不夠準確。

既然平臥側頭誘發(fā)試驗時出現水平離地性眼震的HC-BPPV病因為黏附的壺腹嵴帽耳石癥，其復位方法就應該包括以下2步：第1步使黏附的耳石脫落變成半規(guī)管耳石，第2步再使脫落的耳石返回橢圓囊。因水平半規(guī)管的兩端均與橢圓囊相通，變性脫落的耳石既可以黏附在橢圓囊側，也可以黏附在半規(guī)管側。如果耳石黏附在橢圓囊側，因該處與橢圓囊距離非常近，耳石一旦脫落即可順利返回橢圓囊，臨床眩暈癥狀即刻緩解，隨后的誘發(fā)試驗也不再出現眩暈和眼震發(fā)作；而如果耳石是黏附在半規(guī)管側，耳石即使脫落也仍游離在半規(guī)管中，再行誘發(fā)試驗時患者仍有眩暈與眼震發(fā)作，只是此時的眼震轉變成水平向地性。本組采用的復位方法第1步旨在使黏附的耳石脫落：向患側側躺時，患側水平半規(guī)管壺腹嵴的位置相對在上，而半規(guī)管位置在下，如果耳石黏附在半規(guī)管側，這樣向患側快速側躺，可使黏附的耳石在重力及加速度的作用下脫落，而Gufoni方法除了上述作用外，隨后的快速向上轉頭45°，可以進一步將黏附在半規(guī)管側的耳石在加速度作用下脫落。但如果耳石黏附在橢圓囊側，向患側側躺以及Gufoni方法非但不能使耳石脫落，反而會使耳石更加深陷其中，此時想要使耳石脫落需采取健側臥位，或者Gufoni方法復位時應將頭改為向地轉45°。而平躺后抬高頭位30°，使水平半規(guī)管處于垂直位，隨后的快速左右搖頭，則可以不管耳石是黏附在半規(guī)管側還是橢圓囊側，這樣的加速、減速運動均可使其脫落。本組41例患者經過第1步復位后有34例出現眼震轉變，提示這些患者耳石黏附在半規(guī)管側；5例患者在第1步時出現眩暈與眼震迅速緩解，提示耳石黏附在橢圓囊側；另2例患者因沒觀察到這樣的轉變而無法判斷到底黏附在哪一側。從本研究結果可以看出，聯合以上3種方法是可以使黏附的耳石脫落，也明確了在該型HC-BPPV患者中，其耳石大部分是黏附在半規(guī)管側的，因此復位的第1步主要應針對這些大多數患者，采取患側側臥位、向上轉頭的Gufoni方法，而不應采用針對小部分黏附在橢圓囊側患者的健側側臥、向下轉頭的Gufoni方法。

耳石一旦脫落變成半規(guī)管耳石癥，其第2步復位方法就比較簡單了。國內外已經有很多文獻都已經明確了Barbecue翻滾法的療效，隨后的向健側側臥可進一步鞏固復位效果。韓國學者[5]報道的水平離地性BPPV的隨機、對照研究，僅僅按照前面闡述的Gufoni方法進行復位，雖然其報道復位效果明顯，但按照前面的闡述，此時雖然能夠使大部分耳石脫落，但尚游離在半規(guī)管中。如果沒有進一步的復位，很難想象這部分脫落的耳石能夠迅速返回橢圓囊。

本組患者在復位治療中，有37例出現惡心、嘔吐等自主神經癥狀，其中21例因此而使用了前庭抑制藥物。雖然國外制定的標準[14-15]并不主張對BPPV患者使用前庭抑制藥物，但筆者認為對于出現明顯自主神經癥狀的患者，在復位前短暫使用前庭抑制劑有助于減輕不適癥狀，使患者完成整個復位治療。

最后，以下3個方面有待于進一步觀察研究：①誘發(fā)試驗時出現離地性眼震潛伏期為(2.53±1.24)s，而轉變成向地性眼震后，潛伏期為(0.87±0.65)s，提示潛伏期明顯縮短。這與普遍認為的壺腹嵴帽耳石癥幾乎沒有潛伏期不符。②眼震轉變后出現眼震速度增快、眼震幅度增大現象，數學模型也提示壺腹嵴帽耳石癥產生眼震的強度只有半規(guī)管耳石癥的1/3[16]。但筆者沒有眼震電圖，無法更加客觀地分析眼震轉變后速度、幅度的差別。③隨訪期發(fā)現復發(fā)者中，有一半是在同側同一水平半規(guī)管出現復發(fā)，而且眼震類型一樣。這顯然不能以單純的耳石脫落、移位至半規(guī)管來解釋，如果是單純的耳石脫落、聚集，也應該更容易進入后半規(guī)管，這些患者是否存在潛在的水平半規(guī)管功能異常，導致脫落的耳石易在病變半規(guī)管內出現聚集，也有待于進一步的變溫試驗、頭部脈沖試驗等檢查去證實。

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(本文編輯 楊美琴)

Management of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo with apogeotropic nystagmus

JINZhe,ZHAOFei，ZHUANGJian-hua,CHENYing,LIYan-cheng,ZHAOZhong-xin.

DepartmentofNeurology,ChangzhengHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity;DizzinessDiagnosisandTreatmentCentreoftheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200003,China

ZHUANG Jian-hua, Email: jianhuazh11@126.com

Objective To explore the diagnosis and treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo (HC-BPPV) with apogeotropic nystagmus. Methods The clinical data of HC-BPPV with apogeotropic nystagmus from January to December 2012 were analyzed retrospectively. Results Forty-one patients showed apogeotropic nystagmus in head rolling test which accounted for 27.7% of all HC-BPPV patients during that period. The mean nystagmus latency was (2.53±1.24)s, and 33 patients’ nystagmus were longer than 1 min, while 8 patients’ nystagmus duration periods were shorter than 1 min. Treatment maneuver included two steps. Firstly, Gufoni maneuver, head shaking maneuver and the affected side lying were applied. Secondly, Barbecue maneuver was applied. After the first step, 34 patients showed a changed nystagmus type which indicated that the otolith attached to the semicircular side, 5 patients showed a quick remission which indicated that the otolith attached to the utricle side, the other two relieved spontaneously. The mean nystagmus latency of 34 patients which turned to geotropic nystagmus were (0.87±0.65)s. There was a significant difference between the latencies before and after nystagmus type change(t=7.040，P<0.001). Among them, 26 patients’ nystagmus were shorter than 1 min, while 8 patients’ nystagmus were longer than 1 min. After applying the Barbecue maneuver, the symptom disappeared. Conclusions The nystagmus type was more reliable than duration period in judging the type of HC-BPPV. Cupulolithiasis is the main etiology of HC-BPPV with apogeotropic nystagmus, and most of the otolith might attach to the semicircular side. The step-by-step maneuver is effective. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:142-145)

Vertigo; Horizontal semicircular canal; Apogeotropic nystagmus; Maneuver treatment

第二軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經內科 第二軍醫(yī)大學眩暈診治中心 上海 200003

莊建華(Email: jianhuazh11@126.com)

2014-03-28)