王志琴，李家富

1 臨床資料

患者男性，71歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高13年，反復(fù)胸痛6個(gè)月，加重1周”入院?；颊?月前反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后左側(cè)胸前區(qū)悶脹不適伴有左側(cè)上肢和后背部脹痛，伴微汗、心悸，休息或口服速效救心丸后5～10 min可緩解，曾到醫(yī)院就診，考慮“冠心?。ㄐ慕g痛）”，給予藥物保守治療，癥狀可緩解。近一周以來，患者上述癥狀加重，發(fā)作次數(shù)和疼痛程度均增加，休息時(shí)也可發(fā)作胸痛，為求進(jìn)一步治療來我院。既往高血壓病史13年，尿毒癥1年，每周透析兩次。體格檢查：血壓90～99/54～68 mmHg（1mmHg=0.133kPa），患者肥胖體型，頸靜脈無怒張，心前區(qū)搏動(dòng)不明顯，心濁音界左向擴(kuò)大，心率約90 次/分，律不齊，偶發(fā)早搏，二尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。輔助檢查：心電圖提示：竇性心律，偶發(fā)房性早搏。超聲心動(dòng)圖提示：左房35×65×44 mm，左室舒張末期內(nèi)徑51 mm，室間隔15 mm，左室后壁12 mm，左室射血分?jǐn)?shù)53%，左室舒張功能減低?；?yàn)檢查：血清心肌壞死標(biāo)記物（TnI）：11.063 ng/ml，肌紅蛋白：237.31 ng/ml；肌酐：980.7 μmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：0.57 mmol/L，三酰甘油（TG）：3.14 mmol/L；腦鈉肽（BNP）：3091 np/ml。入院后初步診斷為：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭，尿毒癥。予以抗心力衰竭、抗血小板、抗凝、調(diào)脂、繼續(xù)血液透析等治療，待心力衰竭糾正后在腎病內(nèi)科協(xié)助治療下，強(qiáng)化血液透析后行冠狀動(dòng)脈造影檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）近段彌漫性狹窄，最嚴(yán)重狹窄處約90%，前向血流TIM3級(jí)；中段狹窄，最嚴(yán)重狹窄處約85%，前向血流TIM3級(jí)；左回旋支（LCX）近中段彌漫性狹窄，最嚴(yán)重狹窄處約75%，前向血流TIM3級(jí)，第1鈍緣支中段彌漫性狹窄，最嚴(yán)重狹窄處約75%，前向血流TIM3級(jí)。造影后征得患者及家屬同意后行冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療，于LAD近段和中段各放置一枚支架。手術(shù)順利完成，術(shù)后繼續(xù)多科聯(lián)合治療，病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

臨床上尿毒癥患者具有冠心病患病率較高的特點(diǎn)，雖然接受了腎臟代替治療，但心血管并發(fā)癥仍是其主要的死亡原因，心血管病死率約占40%～50%，是腎功能正常人群的5～10倍[1]。目前針對(duì)終末期腎病合并冠心病患者治療主要是藥物治療，在藥物治療不理想的情況下可選擇CABG（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）或PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)）進(jìn)行血運(yùn)重建[2]。藥物治療是其基礎(chǔ)治療，對(duì)藥物治療不理想者，既往研究和臨床實(shí)踐中首選CABG，但CABG超過8.2%～10.6%，遠(yuǎn)期預(yù)后也較差[2,3]。冠脈造影為冠心病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，近年來已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，但對(duì)于終末期腎臟病患者造影劑會(huì)引發(fā)血容量增加誘發(fā)肺水腫及出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，探索在此類人群中進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查及PCI治療的安全性及臨床療效顯得尤為重要，但國內(nèi)外的相應(yīng)研究較少，針對(duì)這類患者支架置入的臨床研究結(jié)果尚有爭議，且對(duì)重度腎功能不全合并非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者的療效/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚缺乏足夠的資料，大多以個(gè)案的方式報(bào)道。根據(jù)美國2004-2009年腎病數(shù)據(jù)顯示透析患者行支架置入術(shù)后醫(yī)院內(nèi)死亡率約為2.7%，術(shù)后1年、2年、5年生存率分別為71%、35%和24%。與以前報(bào)道CABG術(shù)比較，院內(nèi)死亡率明顯下降[3]。國內(nèi)個(gè)案報(bào)道中也多認(rèn)為在接受規(guī)律透析下，可安全接受相應(yīng)的冠脈造影和支架置入，臨床預(yù)后良好[4,5]。

該冠心病患者在積極藥物治療后仍然出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作型心絞痛，輕度運(yùn)動(dòng)下出現(xiàn)缺血發(fā)作，心肌損傷標(biāo)志物（TnI）升高，為NSTE-ACS患者，持續(xù)血壓偏低，冠狀動(dòng)脈造影提示為多支病變，同時(shí)合并尿毒癥、高血壓、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病。根據(jù)2012年中國治療指南指示早期的介入治療可顯著降低復(fù)發(fā)性缺血、再住院和血運(yùn)重建事件，而且可以降低中期死亡率和心肌梗死發(fā)生率[5]，另外根據(jù)全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）危險(xiǎn)評(píng)分大于140，存在多重高危因素，患者有進(jìn)行血運(yùn)重建指征[6]。而歐洲心臟危險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCORE）屬于高危，CAGB死亡率高[7]。

該患者入院時(shí)已患尿毒癥并行血液透析，為終末期腎病，年齡大，存在慢性心力衰竭不能耐受手術(shù)或圍手術(shù)期死亡率高的風(fēng)險(xiǎn)[5,8]，患者及家屬不愿行CABG治療，同時(shí)外科醫(yī)生也考慮到患者心功能差，終末期腎病，出血風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大；但疾病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，正規(guī)藥物治療不能緩解癥狀，因此，在根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)資料，在加強(qiáng)血液透析和患者一般情況較平穩(wěn)的情況下考慮行PCI術(shù)治療，改善患者生活質(zhì)量和后期預(yù)后。

PCI術(shù)后與腎病內(nèi)科聯(lián)合治療，心力衰竭控制，病情穩(wěn)定出院，但其遠(yuǎn)期效果有待后期的長期隨訪。對(duì)于這類行PCI術(shù)同時(shí)需要常規(guī)血液透析的患者，在后期的抗凝藥如何調(diào)整，PCI術(shù)后凝血的INR值控制在多少為宜，如何預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)等問題，有待需要大量臨床研究去解決。目前此類病例國內(nèi)報(bào)道甚少，國內(nèi)外尚未統(tǒng)一的治療方案，我們的經(jīng)驗(yàn)也僅提供有限的借鑒。

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