李曉，姜之炎

咳喘是小兒肺系疾病常見癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽”范疇。它包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、哮喘等多種疾病，以冬春季節(jié)發(fā)病率較高。若治療不當，容易導(dǎo)致病情遷延難愈，反復(fù)發(fā)作。六味小青龍湯(麻黃、干姜、細辛、五味子、半夏、甘草)具有溫肺化飲，宣肺平喘之效，用于治療痰飲郁肺型小兒咳喘，療效顯著。

小青龍湯首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，有“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，……小青龍湯主之”之論?！皞南掠兴畾猓榷⒋?，發(fā)熱不渴?！∏帻垳髦??！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出：“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之?！?/p>

1 徐氏兒科學(xué)術(shù)思想

徐氏兒科代表人物是徐小圃、徐仲才父子。徐氏認為，小兒以陽氣為本，一旦護養(yǎng)失宜，寒暖失調(diào)，則外易為六淫所侵，內(nèi)易為飲食所傷，發(fā)病之后，容易出現(xiàn)種種陽氣受損之癥。陰為體，陽為用，陽氣在生理狀態(tài)下是全身動力，在病理狀態(tài)下又是抗病主力，此在兒科尤為重要[1]。在不斷的行醫(yī)過程中，徐氏形成了“溫清并用，注重溫陽扶正，強調(diào)陰陽互根”的學(xué)術(shù)特色[2]。徐小圃認為，哮喘發(fā)作時不一定具有表證，該方意在宣肺平喘，而并非發(fā)汗解表，所以在小青龍湯基本方中去桂枝、芍藥，創(chuàng)制六味小青龍湯，主治小兒寒喘[3]。六味小青龍湯以炙麻黃宣肺止咳平喘為君；干姜、細辛溫肺化飲，五味子斂肺止咳共為臣藥；半夏燥濕化痰為佐；甘草調(diào)和諸藥為使。運用該方以咳嗽、喘促，痰多而清稀，或咳吐泡沫樣白痰，舌淡苔白，脈弦滑為辨證要點。

2 病例資料

病例1，董某，女，6歲。2013-04-23初診。家長代訴：患兒2 d前因起居不慎受涼后出現(xiàn)咳嗽，喉中有痰，咳痰不暢，伴氣急喘促，后出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.5 ℃，自行予美林退熱，至外院醫(yī)院就診：查血常規(guī)白細胞8.64×109/L，中性粒細胞43.9%，淋巴細胞43.7%，單核細胞7.10%，C反應(yīng)蛋白7.59 mg/L。予美普清解痙止咳，博利康尼、普米克令舒霧化2 d，氣急喘促略有好轉(zhuǎn)，咳嗽仍作。刻下：患兒咳嗽頻作，喉中有痰，咳痰不暢，氣急仍有，熱平，鼻流清涕，咽不痛，胃納減，二便調(diào)，夜寐安。查體：神清，精神可，咽不紅，雙扁Ⅰ度腫大，兩肺呼吸音粗，可及粗濕啰音及干啰音，舌淡苔薄白膩，脈浮。既往患兒有反復(fù)呼吸道感染史。此次屬外感風(fēng)寒，觸動伏痰，痰飲郁肺，肺失宣肅。治則：溫肺化飲，止咳化痰。藥用：干姜3 g，炙麻黃、細辛、半夏、五味子各2 g，制白附子、厚樸、杏仁、蘇子、萊菔子、白芥子各5 g，甘草3 g。劑型：農(nóng)本方，連服5劑。美普清繼服。

2013-04-28二診。服藥5劑后，患兒咳嗽較前好轉(zhuǎn)，無明顯氣急喘促，痰少稀薄，咽不痛，無發(fā)熱，胃納尚可，二便調(diào)，夜寐安。查體：神清，精神可，咽不紅，雙扁Ⅰ度腫大，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。治以健脾益氣，止咳化痰。藥用：黃芪、白術(shù)、茯苓、百部、葶藶子各5 g，干姜4 g，防風(fēng)、陳皮、甘草各3 g，半夏、細辛、五味子各2 g。劑型：農(nóng)本方，繼服2周后，癥平。

按：患兒反復(fù)呼吸道感染，素體肺脾氣虛，痰飲內(nèi)伏。風(fēng)寒之邪入肺經(jīng)，肺氣不利，引動伏痰，阻于氣道，故見患兒氣急喘促、喉間痰鳴，故初診以溫肺化飲，止咳化痰為要。在六味小青龍湯的基礎(chǔ)上加用制白附子燥濕化痰，萊菔子、蘇子、白芥子降氣化痰，厚樸行氣平喘，杏仁止咳平喘。復(fù)診時，患兒咳喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，標本兼治，注重調(diào)理肺脾，以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓健脾益氣，百部、葶藶子止咳化痰，干姜、細辛、五味子溫肺化飲，陳皮、半夏燥濕化痰，甘草止咳，調(diào)和藥性，諸藥合用以達到清除伏痰的目的。

病例2：袁某，女，7歲。2013-11-07初診。家長訴，患兒2周前因“肺炎”住院治療，經(jīng)治療身熱退，咳嗽明顯緩解，唯喉中有痰，咯吐稀薄痰涎，咽不痛，胃納尚可，小便清長，大便稀薄，夜寐安。查體：神清，精神可，咽不紅，雙扁Ⅰ度腫大，兩肺呼吸音粗，未及干啰音，舌淡苔薄白膩，脈滑數(shù)。此為肺炎后期，肺脾失運，痰飲郁肺，肺失宣肅。治以溫肺化飲，止咳化痰。藥用干姜、甘草各3 g，炙麻黃、細辛、半夏、五味子、陳皮各2 g，蘇子、制白附子、薤白、茯苓、白術(shù)、葛根各5 g。劑型：農(nóng)本方，連服5劑。

2013-11-12二診。服藥5劑后，患兒咳嗽已少，痰少，咽不痛，胃納尚可，二便調(diào)，夜寐安。查體：神清，精神可，咽不紅，雙扁Ⅰ度腫大，兩肺呼吸音粗，未及干濕啰音，舌淡苔白，薄膩，脈滑數(shù)。痰飲漸化，治擬益氣健脾，燥濕化痰。藥予白術(shù)、茯苓、防風(fēng)、黃芪、桃仁、杏仁、紫菀各5 g，陳皮、半夏、五味子各2 g，炙甘草3 g。劑型：農(nóng)本方，續(xù)服2周，癥平。

按：此患兒屬肺炎恢復(fù)期，痰濁是小兒肺炎恢復(fù)期最常見的留邪。脾為生痰之源，肺為貯痰之器。患兒素體肺脾氣虛，又不易自主排痰，容易遺留有久咳、痰多，導(dǎo)致病情遷延。初診予六味小青龍湯溫肺化飲，加用蘇子止咳化痰，制白附子燥濕化痰，薤白寬胸理氣化痰，茯苓、白術(shù)益氣健脾，陳皮健脾燥濕，升陽澀腸。復(fù)診時，患兒痰濁漸化，咳嗽已有所好轉(zhuǎn)，痰少，再予黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，培土生金，陳皮、半夏燥濕化痰，桃仁、杏仁活血止咳化痰，紫菀潤肺止咳，五味子斂肺止咳。

3 討論

狹義的痰，為肺及呼吸道的分泌物，有形質(zhì)可見，在喉中聞之有聲；廣義的痰，泛指體內(nèi)津液代謝障礙，停留積聚，蘊結(jié)而成的無形且變幻多端的痰[4]。痰飲為有形之陰邪，故痰飲形成以后，濕濁黏滯，留伏遏陽，滯澀不散，阻滯氣機，影響經(jīng)脈氣血運行，一旦外邪感病邪、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、起居失常，導(dǎo)致病情反復(fù)，病證纏綿難愈?！督饏T要略》云：“病痰飲者，當以溫藥和之”，此乃治療痰飲病之大法。六味小青龍湯由小青龍湯化裁而來，去解表、調(diào)和營衛(wèi)之桂枝、白芍，全方重在溫肺化飲，宣肺平喘。在臨床運用上，拓展其使用范圍，對于風(fēng)寒引動伏痰之小兒咳喘，亦或是肺炎后期痰飲郁肺，癥見咳嗽、喘促，痰多而清稀，或咳吐泡沫樣白痰，舌淡苔白，脈弦滑者，均可在此基礎(chǔ)上加減運用，療效顯著。

[1] 汪受傳.兒科溫陽學(xué)派的起源與現(xiàn)代應(yīng)用[J].中醫(yī)兒科雜志,2008,4(2):11-16.

[2] 徐蓉娟.徐小圃——中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)流派奠基者的學(xué)術(shù)經(jīng)驗簡介[A].《中醫(yī)學(xué)術(shù)流派菁華》編委會中醫(yī)學(xué)術(shù)流派菁華——中華中醫(yī)藥學(xué)會第四次中醫(yī)學(xué)術(shù)流派交流會論文集[C].2012：209-211.

[3] 陸鴻元,徐蓉娟,郭天玲.徐小圃、徐仲才臨證用藥心得十講[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2013:175.

[4] 胡冬裴.中醫(yī)病因病機學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:88.

(收稿日期：2014-03-05)