田桂全，桂金貴

小兒腎病綜合征是一組由多種原因引起的腎小球基膜通透性增高，導(dǎo)致血漿內(nèi)大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。臨床有以下四大特點：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥和不同程度的水腫。按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性，其中90%以上兒童為原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)[1]。其發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)疾病中僅次于急性腎炎，且有逐年上升的趨勢，其病程遷延，嚴(yán)重影響兒童的身心健康[2]。目前西醫(yī)常規(guī)治療多用激素及細(xì)胞毒性藥物，雖有一定療效，但容易復(fù)發(fā)及產(chǎn)生副反應(yīng)[3]。近年來，許多學(xué)者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)治療，取得較滿意的療效，現(xiàn)將近幾年關(guān)于小兒PNS的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機

PNS屬中醫(yī)學(xué)“水腫”的范疇，且多屬“陰水”。馬寶良[4]認(rèn)為本病病因有外感六淫邪氣、先天稟賦不足、飲食勞倦所傷等。鄭攀等[5]認(rèn)為本病的病機為本虛標(biāo)實，本虛即為“肺、脾、腎”三臟虧虛；標(biāo)實即“痰濁、瘀血”阻滯腎絡(luò)。陳以平[6]提出以“濕、熱、虛、瘀”來概括其病理機制，認(rèn)為濕是其基本病理變化，并貫穿整個病程。劉新祥認(rèn)為本病病因病機可歸納為“虛、壅、漏”三者，虛指脾腎兩虛者為多，壅系標(biāo)實,指該病存在水、濕、瘀內(nèi)停，漏指大量蛋白尿[7]。李偉偉等[8]認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展與“瘀血”密切相關(guān)，小兒患腎病后氣化功能受損，氣機滯而不暢，久則血瘀，血瘀又可加重氣滯，氣機不利而加重水腫。陳國姿等[9]認(rèn)為本病證屬本虛標(biāo)實，本虛主要以腎、脾、肝、肺虛及陰陽氣血失調(diào)為主，標(biāo)實為濕熱、濕濁、氣滯血瘀、熱毒或兼有表證，其中熱毒內(nèi)蘊、瘀血停滯是貫穿該病始終的關(guān)鍵所在。孫元瑩等[10]指出蛋白尿是引起病情反復(fù)難愈的關(guān)鍵，認(rèn)為蛋白化生于脾而藏于腎，腎虛封藏失司，蛋白等精微物質(zhì)隨小溲丟失，五臟有失濡養(yǎng)，脾虛精微難以化生而反生痰濁，如此惡性循環(huán)，纏綿難愈。該病病機總屬本虛標(biāo)實，以肺、脾、腎虧虛為本，以外邪、水濕、濕熱、瘀血為標(biāo)，病程中本證和標(biāo)證之間往往遵循邪實兼正虛期、正虛邪實期、正虛兼邪實期三個臨床分期進(jìn)行演變[11]。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為PNS的病因及發(fā)病機制尚不明確，目前多認(rèn)為免疫因素是主要的致病因素[12]。據(jù)病理特點可將該病分為微小病變型和非微小病變型，前者目前多認(rèn)為與免疫失調(diào)相關(guān)，以腎小球臟層上皮細(xì)胞足突消失、腎小球濾過膜陰離子的喪失為特點；后者多由免疫反應(yīng)導(dǎo)致，腎臟內(nèi)可見免疫球蛋白和補體的沉積，其局部免疫病理過程最終導(dǎo)致腎小球濾過膜的損傷。以上各種病理改變終因引起腎小球基膜的通透性增加而導(dǎo)致大量蛋白尿的出現(xiàn)。此外，孫麗麗[13]認(rèn)為CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的下降、T淋巴細(xì)胞過度活化伴自然殺傷細(xì)胞降低可能參與了PNS的發(fā)病過程。陳英等[14]認(rèn)為白細(xì)胞介素在小兒PNS發(fā)病機制中起著雙向的作用，其之間存在復(fù)雜的相互調(diào)節(jié)關(guān)系，既相互誘導(dǎo)，又相互抑制。尹洪霞[15]認(rèn)為腫瘤壞死因子-α可引起腎臟固有細(xì)胞的增殖，刺激其表達(dá)黏附分子和過多的細(xì)胞外基質(zhì)和其他炎癥介質(zhì)直接導(dǎo)致腎臟系膜細(xì)胞的損傷。

2 分型論治加激素

本病中醫(yī)病機責(zé)之于本虛標(biāo)實，本虛多以肺脾腎氣血陰陽虧虛為主，邪實多以風(fēng)邪、水濕、濕熱、血瘀為主。譚蔚越[16]在使用激素和免疫抑制劑的基礎(chǔ)上將該病分為4型：風(fēng)水泛濫型，予麻杏石甘合劑、銀翹解毒丸口服；水濕浸漬型，方以五苓散加減；脾陽不振型，予參苓白術(shù)散合附子理中丸加減；腎陽虛衰型，予濟(jì)生腎氣丸加減。李宏恩[17]在常規(guī)激素治療的基礎(chǔ)上將該病分為4型：肺腎氣虛型，方用參苓白術(shù)散加減；肝腎陰虛型，以滋養(yǎng)肝腎為治則，方用六味地黃丸加減；脾腎陽虛型，方用真武湯合濟(jì)生腎氣丸加減；氣陰兩虛型，治以參芪地黃湯加減。刁玉巧[18]在使用中長程激素療法的基礎(chǔ)上將該病分為5型：風(fēng)水相搏型，方用麻黃連翹赤小豆湯加減；濕熱內(nèi)侵型，方用小薊飲子加減；肺脾氣虛型，方用參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減；脾腎兩虛型，方用真武湯加減；腎陰虛損型，方用六味地黃丸加減。

3 分期論治加激素

3.1 根據(jù)病程的演變分期論治 周明等[19]在使用強的松治療的同時將該病分為兩期：水腫期，此期以邪實為主，以祛邪兼以扶正為法，方用銀翹散、荊防敗毒散、麻黃連翹赤小豆湯合五苓散加減；恢復(fù)期，此期以正虛為主，以扶正兼以祛邪為法，方以黃芪赤風(fēng)湯合四君子湯加減。張朝霞[20]在西醫(yī)常規(guī)治療的同時將本病分為三期：水腫期，此期證屬肺失宣化，脾失健運，治以宣肺健脾利水之劑；蛋白尿期，此期證屬脾腎兩虧，下焦?jié)駸?，治以健脾補腎，清解下焦?jié)駸嶂畡?；恢?fù)期，此期證屬腎陰虧虛，下焦余熱，治以滋養(yǎng)腎陰兼清下焦余熱之劑。陳銀山等[21]主張正邪兼顧，將該病分為三期：初期，重用清熱解毒之藥，兼以補虛；中期，當(dāng)健脾利水與疏風(fēng)清熱之藥并重；后期，辨證以正虛為主，重用扶正藥物。三期皆同時配合激素治療。張偉[22]在激素常規(guī)治療的同時將該病分為早期，方選黃芪防己湯合五苓散加減；中期，方選六味地黃湯合異功散加減；晚期，用藥在中期基礎(chǔ)上加用淫羊藿、熟地黃、金櫻子等。潘海英等[23]將該病分為兩期：腎病浮腫期，治宜溫陽通絡(luò)、健脾利水，方以五苓散、五皮飲、真武湯加減；腫退緩解期，治宜健脾益氣利水，以異功散、玉屏風(fēng)散為主方臨證加減。

3.2 根據(jù)激素的使用分階段、分期論治 激素從中醫(yī)的思維上分析，其功效類似中藥中的溫陽藥，系純陽性燥之品，長期服用必將導(dǎo)致人體陰陽失衡。李琦等[24]根據(jù)激素的使用將該病分為以下4個階段：激素首始階段，此階段多陰虛火旺，方用六味地黃丸、大補陰丸加減；激素撤減治療階段，此階段多氣陰兩虛，方用生脈散、大補元煎、參芪地黃湯加減；激素維持治療階段，此階段多脾腎陽虛，方用香砂六君子湯、金匱腎氣丸加減；激素停用階段，此階段多陰陽兩虛，方用濟(jì)生腎氣丸加減。馮振升[25]將該病分為以下4期：激素大量使用期，此期多陰虛火旺，予二至丸合知柏地黃丸加減；激素減量期，此期多脾腎兩虛，予參芪地黃丸加減；激素維持期，此期多脾腎兩虛，方用四君子湯合右歸丸加減；激素停用期，此期以預(yù)防復(fù)發(fā)為主，多采用益衛(wèi)固表之劑玉屏風(fēng)散加減。王世華[26]針對激素的不同副反應(yīng)辨證用藥，出現(xiàn)肥胖、高血脂時，在原藥基礎(chǔ)上輔以山楂、炒麥芽等降脂之品；出現(xiàn)胃腸功能紊亂癥狀，方選左金丸合香砂六君子湯加減；出現(xiàn)血液呈高凝狀態(tài)時，加用活血化瘀之品，以丹參、益母草、澤蘭為主；繼發(fā)感染時，予五味消毒飲加減。

4 專方專用聯(lián)合西藥

周麗娟等[27]從“濕、濁、瘀”入手，在應(yīng)用激素常規(guī)治療同時以運脾燥濕、清熱化濁為法，方用平胃散合四妙散加減。洪穎等[28]認(rèn)為該病的高凝狀態(tài)與中醫(yī)血瘀證相吻合，在西醫(yī)治療的同時，以清熱解毒、活血化瘀為法，予自擬方銀板逐瘀湯加減。鄭攀等[5]從“痰、瘀、虛”立法，使用經(jīng)驗方清漾湯配合西藥治療該病。裘東霞等[29]認(rèn)為脾陽虛系該病之病機關(guān)鍵，治以健脾益氣，溫陽利水，方用實脾飲加減。

5 專法專藥聯(lián)合西藥

李翠萍等[30]認(rèn)為該病多“瘀”多“虛”，用溫補腎陽、活血化瘀法聯(lián)合潑尼松治療該病，方藥組成：附子、肉桂、干姜、川芎、丹參、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、大腹皮、桃仁、紅花。張輝果[31]從“風(fēng)、熱、毒”邪入手，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上以疏風(fēng)清熱解毒為法，組方以薄荷、蘆根、白茅根、桑葉、澤瀉、丹皮、黃柏、玄參、連翹、板藍(lán)根、甘草為主。吳瑞萍[32]認(rèn)為本病在激素撤減階段易復(fù)現(xiàn)陽虛之證，溫陽之藥可臨時替代激素從而防止反跳現(xiàn)象，故以溫補脾腎為法，組方以黑附子、肉桂、黃芪、白術(shù)、熟地、澤蘭、益母草為主。

6 中成藥聯(lián)合西藥

6.1 雷公藤多甙片 丁櫻[33]認(rèn)為對估計常用量激素療效不佳或雖療效好，但副反應(yīng)難耐受的免疫介導(dǎo)性腎病綜合征，可通過應(yīng)用小劑量激素加雷公藤多甙而使腎病綜合征得到緩解。黃慧姿[34]、宋兵[35]也以雷公藤多甙聯(lián)合強的松來治療該病。

6.2 其他 賀秋紅[36]在強的松治療基礎(chǔ)上，輔以復(fù)方丹參滴丸，認(rèn)為復(fù)方丹參滴丸對腎病綜合征血液高凝狀態(tài)、高膽固醇、尿蛋白漏等方面出有明顯改善作用。譚紅線[37]、吳超等[38]使用黃芪注射液聯(lián)合強的松治療該病。楊麗萍[39]使用銀杏片聯(lián)合激素治療本病，均取得了較好的療效。

7 中醫(yī)外治法聯(lián)合西藥

7.1 艾灸 《本草從新》云：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰理氣血，逐寒濕，以之灸火，能透諸經(jīng)而除百病?！惫苤緜サ萚40]認(rèn)為長期使用激素的患兒免疫力多低下，艾灸既能溫振元陽以調(diào)節(jié)免疫力，又能活血通經(jīng)以防治該病的高凝狀態(tài)，穴?。鹤闳?、大椎、關(guān)元、三陰交、隱白。

7.2 敷貼 霍文麗[41]在原中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)服藥治療基礎(chǔ)上于冬至節(jié)氣予腎敷靈(黃芪、仙茅、肉蓯蓉、吳茱萸、川芎、生姜)外敷治療該病，穴?。荷耜I、關(guān)元、雙肺俞、雙脾俞、雙涌泉、三陰交、足三里。

7.3 灌腸 趙衛(wèi)等[42]在常規(guī)激素治療的基礎(chǔ)上加中藥合劑保留灌腸，藥物由生黃芪、山藥、炒白術(shù)、連皮苓、芡實、丹參、川芎、陳皮、烏梅、金櫻子、甘草組成。筆者認(rèn)為，該法既克服了小兒口服給藥的困難，又能加速藥物的吸收，不失為良法。

8 結(jié)語

近年來，隨著中西醫(yī)結(jié)合治療小兒PNS研究的不斷深入，眾多學(xué)者在西藥治療的同時，以中醫(yī)獨特的辨證思維對該病進(jìn)行辨證分型論治、分期論治、根據(jù)激素的使用分階段論治，既增加了機體對西藥的敏感性，又減少了該病的復(fù)發(fā)率和西藥對機體的副反應(yīng)。中西醫(yī)結(jié)合療法雖取得了一定療效，但仍存在著許多不足，如對該病全程的療效尚未有統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)；各種中醫(yī)辨治方法及方藥尚未統(tǒng)一，很難客觀地對比其療效；中醫(yī)證型與PNS的各種病理類型之間相關(guān)性研究尚未統(tǒng)一；在動物實驗中對動物中醫(yī)辨證分型模糊甚至缺如；中藥尚不能完全抵消激素的副反應(yīng)；對中藥作用于人體的微觀機制研究不甚完善等。因此，在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)一步展開更大樣本、更規(guī)范、更前沿的研究，努力使中西醫(yī)結(jié)合治療該病形成一個獨立的體系，使其精確化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化；應(yīng)充分地利用現(xiàn)代科技手段，闡明中藥治療該病的作用機制，發(fā)掘更簡、便、廉、效的中藥制劑，從而將激素的毒副反應(yīng)降低至最小，甚至替代激素。總之，只有通過大量的臨床實踐及深入的實驗研究，才能使中西醫(yī)結(jié)合治療小兒PNS達(dá)到更高的水平。

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(收稿日期：2014-03-06)