楊春艷 徐晶晶 陳 林

自16層以上的多層螺旋CT廣泛應用以來，肺部CT掃描多采用10 mm層厚掃描，10 mm重建和標準算法的1.0 mm或1.25 mm薄層重建技術(shù)[1]，其對小病灶的觀察提供了便利，使陽性診斷率得以進一步提高。而同時沿用的高分辨 CT(high recognize computer tomography, HRCT)是通過高空間頻率算法( 骨算法重建) 以及靶重建等技術(shù)，能較充分地反映肺部小病變和肺間質(zhì)病變及其影像特征。后者是采用2.5 mm層厚掃描，2.5 mm和1.25 mm重建圖像，對臨床診斷及治療可起到一定的指導作用。本研究擬通過60例采用以上兩種方法掃描和不同厚度重建的病例圖像進行比較，旨在探討便捷、經(jīng)濟和低輻射的肺部掃描方法。

資料與方法

一、一般資料

本組收集60例患者，其中男性3例，女性17例，年齡 31～75 歲，平均56歲，病程 15 d～3 年。主要臨床表現(xiàn)有：咳嗽、咳痰、胸悶、偶有痰中帶血。60例患者在診治過程中一周內(nèi)均有普通CT掃描標準薄層重建及HRCT兩種掃描和重建方法的圖片存檔及通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems, PACS)。

二、檢查方法

所有病例均先在GE 公司生產(chǎn)的Light Speet 16 層螺旋CT 機做肺部常規(guī)劑量螺旋掃描：管電壓120 kV，管電流240 mAs，重建層厚、層距均為10 mm(矩陣512×512，空間和時間分辯率分別為25 Lp/cm 及110 ms)和標準算法1.25 mm薄層重建。掃描時所有患者取仰臥位，于吸氣后屏氣掃描，掃描范圍自肺尖至肺底。HRCT 掃描掃描層厚 2.5 mm，層距 5 mm ；掃描參數(shù): 管電壓120 kV，管電流280 mAs，高分辨骨算法重建為2.5 mm及1.25 mm兩種圖像進行分析診斷。

三、分析評價

將60例患者資料的1.25 mm 肺部薄層重建影像圖像分成兩組，由兩位同年制醫(yī)師采用雙盲法讀片，以兩種薄層重建圖像與10 mm厚度圖像比較及兩種薄層重建圖像間進行對比分析，分別就肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)小病灶(直徑≤3 cm)和間質(zhì)性炎癥及細小支氣管擴張的數(shù)量，胸腔積液，病灶的形態(tài)、邊緣，以及有無鈣化、毛刺，病灶內(nèi)密度是否均勻等征象進行逐一判定、比較，同時分別作出定量和定性診斷。

結(jié) 果

通過對60例患者兩種掃描和重建方法分析肺部病變數(shù)目、密度、病灶形態(tài)和邊緣改變,歸納為以下幾種共同的CT 表現(xiàn):

一、肺部局灶性炎癥類

普通CT掃描標準薄層重建及HRCT 顯示病變?yōu)檫吔缜逦?，可見隱藏于炎癥內(nèi)的小結(jié)節(jié)影、密度均勻一致,邊緣可見分葉改變,細小支氣管顯示清楚，可見支氣管充氣征像。普通CT掃描10 mm層厚顯示為斑片狀模糊影,密度均勻或不均勻,邊界不清晰, 對細支氣管顯示不清，但可見較大支氣管充氣管腔顯示。

二、肺部小結(jié)節(jié)病灶

普通CT掃描標準薄層重建及HRCT 顯示結(jié)節(jié)密度均勻或不均勻, 也可見鈣化,但邊界清楚銳利,可見結(jié)節(jié)周圍有分葉、毛刺，結(jié)節(jié)如靠近胸膜時，可見胸膜凹陷征，部分病例還可顯示胸膜與腫塊之間無明顯分界,或者腫塊侵入胸膜下, 可使胸膜外脂肪層消失。兩種薄層重建發(fā)現(xiàn)的小于3 cm結(jié)節(jié)灶 46個，最小結(jié)節(jié)直徑均為3 mm，而10 mm層厚發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)灶39個，7個小于5 mm病灶未能清晰顯示。常規(guī)掃描技術(shù)標準薄層重建較高分辨掃描技術(shù)骨算法薄層重建而言，僅有5 例沒有觀察到病灶內(nèi)密度不均勻表現(xiàn)。

三、肺部間質(zhì)性炎癥和細小支氣管擴張

普通CT掃描標準薄層重建及HRCT 顯示為互相牽拉的清晰的纖維索條影以及增厚的肺間質(zhì)、小葉間隔、并可見間質(zhì)周圍相應出現(xiàn)的小葉性肺氣腫, 相應區(qū)域尚可見到擴張的細支氣管顯示。普通10 mm層厚顯示為不規(guī)則形狀、不均勻密度的條片狀影, 周圍有較多索條,或是大量增粗的纖維索條影,其周圍可有胸膜黏連、牽拉和肺大泡。

討 論

肺部普通CT掃描標準薄層重建及HRCT均可以1.0 mm或1.25 mm重建，病變顯示細膩,掃描圖像及感興趣區(qū)顯示更清晰[2], 無疑為疾病的診斷提供了更準確可靠的依據(jù)。但薄層圖像并不能完全取代 10 mm層厚的圖像, 因為肺內(nèi)病變的基本單位是以小葉為基礎, 無論是炎性滲出或腫塊樣病變, 很少有僅僅累計某小葉的某一部分，而往往是累及全小葉，包括氣腫、滲出或?qū)嵸|(zhì)性病變常并發(fā)炎性滲出。薄層圖像, 則無論是滲出性、肉芽腫性或是結(jié)節(jié)性病變都將表現(xiàn)為邊界清晰銳利、密度均勻一致的塊狀影。因此, 對于一個滲出性病變來說,其診斷要以 10 mm 層厚為依據(jù)[3],而不能把薄層圖像表現(xiàn)出來的均勻一致的實變影考慮為腫物。但也應避免將炎癥病變掩蓋下的結(jié)節(jié)病灶遺漏。

對任何腫塊性質(zhì)病變以及肺部慢性間質(zhì)性炎癥來說，肺部兩種掃描方法的薄層CT重建圖像均可將其實體部分顯示為邊界銳利的基本均質(zhì)性病變。一般 CT值在 40Hu左右；10 mm層厚顯示為密度明顯不均勻，這是因為病灶的凹凸不平，其相對 10 mm來說是個立體圖形, 而薄層CT重建圖像則顯示為1.0～1.25 mm層厚的平面。此外肺部兩種掃描方法的薄層CT重建圖像對其周邊的顯示更加細致, 即可清晰地顯示肺間質(zhì)的形態(tài),顯示纖維索條、小葉間隔、小葉形態(tài)以及細支氣管管壁的形態(tài), 這對肺轉(zhuǎn)移癌與非腫瘤性病變有重要的鑒別意義[4]，對炎性包塊、 腫塊周圍可見間質(zhì)增厚、模糊，可見到病灶內(nèi)的支氣管血管束。間質(zhì)性肺炎時，肺部兩種掃描方法的薄層CT重建圖像顯示為更加清晰細膩，可以顯示清晰的肺間質(zhì)增厚、纖維索條、小葉間隔增厚、小葉性肺氣腫以及細支氣管的增厚和擴張，這樣對間質(zhì)性炎癥不但提供更有利的佐證，還可以更好地觀察和鑒別間質(zhì)內(nèi)有無惡性病灶。同時，炎癥腫塊邊緣很少分葉，可見到邊緣的小葉性肺氣腫及其周圍的纖毛樣纖維收縮條，提示了病變的收縮特征。而腫瘤樣病變見不到上述改變。

腫瘤性的病變邊界呈銳利的分葉或不分葉狀, 除了其可以有短毛刺、臍樣征、血管集束征等等眾所周知的病理征象外，可見到病灶周緣圓隆飽滿及炎癥性病灶的收縮性反映，顯示為擴張性、浸潤性生長特征。這可為病變的定性提供診斷依據(jù)。此外，當病變接近胸膜時可見到腫塊牽拉形成的胸膜凹陷征[5]。當病變遠離胸膜時可見到相對與肺門病變遠側(cè)的阻塞性炎癥。當病變貼近胸膜時，甚至可以看到病變的胸膜下浸潤，造成胸膜的連續(xù)性中斷，胸膜下脂肪層消失。這與炎癥病變所顯示的廣基底的胸膜增厚不規(guī)則、胸膜下脂肪層正常，以及胸膜側(cè)較大范圍的纖維索條又有所不同。薄層CT重建圖像尚可清晰地顯示病變肺門側(cè)的小支氣管管腔的情況，倘若發(fā)現(xiàn)被阻斷的支氣管管腔, 則肺癌的診斷基本上可明確。

肺部兩種掃描方法的薄層CT重建圖像有以上許多共同優(yōu)點，但二者仍有部分各異之處。肺部普通10 mm層厚CT掃描后的1.25 mm薄層重建圖像對于病灶(特別是結(jié)節(jié)灶)在5mm以上者與HRCT 的同厚度重建圖像無差異，但對于小于5 mm的微小病灶的邊緣清晰度HRCT更有優(yōu)勢。因其掃描層厚僅2.5 mm，以1.25 mm或1.0 mm重建，圖像信息丟失較少。臨床上一般小于5 mm的病灶也只能觀察復查，由于病灶太小，無法進行穿刺活檢，外科醫(yī)生對其進行手術(shù)也持審慎態(tài)度。近年來，HRCT 掃描技術(shù)在肺間質(zhì)性病變的研究與應用較多，認為其能反映間質(zhì)性肺疾病的病理改變，而且可以準確描述肺間質(zhì)性病變的各種征象[3]。

肺部兩種不同掃描方法在X線輻射劑量上大不相同，肺部HRCT 掃描要比普通CT掃描X線輻射劑量高50%，因其掃描層面薄不僅射線量大，而且CT機球管消耗也成正比增加；肺部HRCT掃描患者的費用比普通掃描多60%。肺部常規(guī)CT掃描薄層重建更具有明顯的防護意義和經(jīng)濟效益。

因此，在一般情況下檢查肺部病變(特別是疑有肺部結(jié)節(jié)性病變時)，采用經(jīng)濟、適用的普通CT掃描(自帶1.25 mm或1.0 mm薄層重建)應為首選方法?，F(xiàn)今CT掃描薄層重建已逐漸應用于肺部以外器官的檢查[6-7]，并取得了良好的效果，將來有可能逐步取代HRCT[6-10]。

參 考 文 獻

1 閆國芳, 李洪濤, 陳 說, 等. 16層CT薄層重建及多平面重建對胸膜結(jié)節(jié)病變的診斷價值[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2010, 5(15): 43-44.

2 趙宏宇, 郝利國. 64 層螺旋CT薄層重建在老年肺局限磨玻璃密度影中的診斷價值[J]. 中國老年學雜志, 2013, 33(16): 4047-4048.

3 蘇 毅, 倪 傲, 李 源. 高分辨CT掃描技術(shù)在肺間質(zhì)性病變中的應用價值[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(6): 996-998.

4 劉巨濤, 于書奎. 高分辨 CT在肺部檢查中的應用價值[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2010, 5(8): 66-67.

5 吳海鸰, 汪軍峰, 袁鴻緋, 等. 多層螺旋CT薄層重建對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價值[J]. 實用放射學雜志, 2008, 24(2): 187-189.

6 朱光斌, 張雪林, 伍筱梅, 等. 螺旋CT掃描及重建技術(shù)在氣道異物診斷中的價值[J]. 醫(yī)學影像學雜志, 2012, 22(5): 2012-2014.

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8 戚躍勇, 鄒利光, 孫清榮, 等. 肺部炎性假瘤的多層螺旋CT特征性表現(xiàn)的診斷價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2012, 5(5): 432-434.

9 張明霞, 王仁貴. 超高分辨率薄層CT對直徑2 cm以下肺小結(jié)節(jié)診斷價值的初步研究[J]. CT理論與應用研究, 2014, 23(1): 123-130.

10 王志剛, 許持衛(wèi), 葛 攀, 等. 螺旋CT薄層骨算法重建技術(shù)對前顱窩骨折的診斷價值[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學, 2014, 40(1): 42-43.