陳 爽 黃 琳 李燕玲
腦卒中是指急性起病,由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征。腦卒中對呼吸的影響主要表現(xiàn)為咽反射消失,呼吸肌運動減弱或無力。腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病和死亡疾病,腦血管患者死亡時間多發(fā)生在夜間和凌晨,死亡原因以中樞性呼吸循環(huán)衰竭和腦疝為主[1]。因此,早期預(yù)見性給予呼吸相關(guān)監(jiān)測和護(hù)理對疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。
2013年9月至2014年3月,我科共有11例腦卒中死亡,其中夜間死亡8例,男性5例,女性3例,年齡在65~78歲。多在午夜0∶00~6∶00死亡。11例中7例因病情危重導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡,3例睡眠過程中呼吸心跳停止,1例窒息,特別是意外死亡4例給我們很多經(jīng)驗教訓(xùn)。
夜間迷走神經(jīng)興奮,心率減慢,血流緩慢,血液黏稠度增加,心肌收縮力減弱,心肌供血減少,支氣管平滑肌收縮,通氣障礙,加重缺氧和二氧化碳潴留,患者易發(fā)生心力衰竭和哮喘[2]。
晝夜溫度差與氣道熱量水分的丟失,胃液反流,接觸塵螨等過敏源,夜間生理調(diào)節(jié)能力下降,基礎(chǔ)代謝降低,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)下降等都極易誘發(fā)呼吸機(jī)能改變。
護(hù)理人員夜間生活節(jié)律受到影響,注意力不集中,主觀調(diào)節(jié)能力下降,疏忽對病情變化的觀察,處理不及時;責(zé)任心不強(qiáng),不按照護(hù)理級別按時巡視病房。
護(hù)理人員人力資源不足,科室夜間只設(shè)有1~2名護(hù)士值班,集病區(qū)的治療、護(hù)理及管理工作于一身,時間緊、事情多,導(dǎo)致病情觀察不到位。
護(hù)士要具有慎獨精神,夜間嚴(yán)格按照護(hù)理級別定時巡視病房,一級護(hù)理患者15~30 min巡視一次,二級護(hù)理患者2 h巡視病房一次。
腦疝是腦卒中的嚴(yán)重并發(fā)癥,主要臨床表現(xiàn)為“呼吸減慢、脈搏減慢、血壓升高”;呼吸困難是脊髓病變最危險的臨床癥狀,夜間患者常感胸悶、呼吸費力、不能平躺。值班護(hù)士要了解病區(qū)患者的病情,對重點患者有的放矢進(jìn)行觀察,尤其是呼吸的觀察,觀察患者的體位,呼吸頻率和節(jié)律、深淺度,當(dāng)護(hù)士對患者的呼吸判斷有疑慮時要喚醒患者,進(jìn)一步判斷患者的意識,及時發(fā)現(xiàn)異常情況進(jìn)行處理。
夜間觀察患者的痰鳴音,加強(qiáng)吸痰,及時清除患者呼吸道中的分泌物。對呼吸暫停綜合征的患者建議側(cè)臥位,使用無創(chuàng)式面罩呼吸機(jī),保持呼吸的通暢。
腦卒中患者宜進(jìn)食易消化吸收食物,如米飯、面條、餛飩等,不要進(jìn)食帶骨帶刺食物。進(jìn)食時取端坐位或半坐臥位,一定要有家屬陪同,緩慢、少量進(jìn)食,不能分散患者的注意力,發(fā)生嗆咳時及時停止進(jìn)食,報告醫(yī)護(hù)人員。對于嗆咳明顯的患者應(yīng)禁食,給予鼻飼流質(zhì)飲食,有氣管插管或氣管切開的患者應(yīng)在體位抬高的同時重視胃殘余量的觀察,一般殘余量超過150 ml應(yīng)暫停胃管注入。
國外文獻(xiàn)報道,住院患者尸檢發(fā)生肺栓塞占12%~26%,而生前未被發(fā)現(xiàn)的約占2/3[3],說明肺栓塞發(fā)生率并不低。臨床上肺栓塞的三聯(lián)征表現(xiàn)患者不足20%[4],因此,當(dāng)患者訴胸痛、呼吸困難時應(yīng)警惕肺栓塞的可能性,積極報告醫(yī)生。同時,有下肢水腫,超聲提示下肢動脈血栓形成的患者,肺栓塞的可能性更大。
創(chuàng)造溫暖舒適的環(huán)境,適量通風(fēng),溫度盡力保持在28 ℃,濕度為80%~90%,這樣既減少氣道冷卻,又濕潤氣道,促進(jìn)纖毛運動和稀釋痰液,增加氣道清除分泌物的能力[5]。
夜間患者發(fā)生病情變化時病情重,護(hù)士人手少,搶救難度大。平時要加強(qiáng)護(hù)理人員的搶救技能培訓(xùn)和練習(xí),特別是心肺復(fù)蘇技術(shù);明確搶救流程,有條不紊,配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救。
生命體征、意識、瞳孔和肌力是腦卒中患者病情觀察的重要指標(biāo),因夜間患者多已入睡,呼吸和心跳是唯一直接能反映患者生存的標(biāo)志[6]。由于各種主觀和客觀原因作用,夜間死亡率較白天更高,因此,呼吸的觀察和護(hù)理在夜間顯得更加重要。
參 考 文 獻(xiàn)
1 趙性泉, 楊中華, 王春雪, 等. 急性腦血管病患者死亡時間分布規(guī)律初探(附150例報告)[J]. 北京醫(yī)學(xué), 2004, 26(1): 33-37.
2 鐘國隆. 生理學(xué)[M]. 第4版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002: 126.
3 Stien PD, Henry JW. Prevalence of acute puplonary embolism among patients in a general hostital and at autopsy[J]. Chest, 1995, 108(4): 978-981.
4 成忠紅, 崔麗英, 董京生, 等. 5例老年患者急性肺栓塞誤診及漏診分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2013, 6(5): 470-472.
5 方素潔. 呼吸科住院患者夜間存在的護(hù)理風(fēng)險及對策[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2008, 23(5): 857-858.
6 李 琦, 孔令紅. 老年病科患者夜間病情觀察與護(hù)理[J]. 全科護(hù)理, 2012, 10(10): 2723.