黃益楚 章偉祥 陳孝軍 都 巍

浙江省湖州市南潯區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手外科

湖州 313009

指背筋膜島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)同指末節(jié)皮膚缺損

黃益楚 章偉祥 陳孝軍 都 巍

浙江省湖州市南潯區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手外科

湖州 313009

手指；皮膚缺損；筋膜皮瓣；修復(fù)

外傷致手指皮膚軟組織缺損，臨床多見，可采用多種手術(shù)方法進行修復(fù)。我科于2009年6月—2013年2月，應(yīng)用指背筋膜島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)同指末節(jié)皮膚軟組織缺損57例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組57例，男36例，女21例，年齡11～56歲，平均39歲；損傷原因：沖壓傷31例，銳器傷17例，撕脫傷9例；指別：拇指7例，食指21例，中指18例，環(huán)指7例，小指4例；指端斜形缺損21例，指腹缺損17例，指背及甲床缺損19例，其中骨折或伴有肌腱損傷外露43例，單純皮膚軟組織缺損14例；創(chuàng)面面積：0.5cm×1.2cm～1.8cm×2.2cm，手術(shù)距受傷時間為1～5h，平均1.8h。

1.2手術(shù)方法 清創(chuàng)復(fù)位:采用指根麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)予雙氧水、生理鹽水沖洗手指傷口，碘伏常規(guī)消毒鋪巾，進行徹底清創(chuàng)，清除失活組織，活動性出血點進行止血處理，合并有肌腱損傷或指骨骨折的行骨折復(fù)位內(nèi)固定和肌腱修復(fù)。皮瓣設(shè)計：以傷指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)尺或橈側(cè)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點，以旋轉(zhuǎn)點與近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)對角連線為軸線，在軸線兩側(cè)設(shè)計皮瓣，皮瓣面積略大于創(chuàng)面，在蒂部保留部分水滴狀皮膚防止旋轉(zhuǎn)后蒂部受壓[1]。皮瓣切取:依次沿皮瓣設(shè)計線由近及遠(yuǎn)切開皮膚、皮下組織，皮瓣在深筋膜與腱周組織之間銳性分離，注意保護腱膜，可游離出指背神經(jīng)，讓其包含在皮瓣內(nèi)備用，皮瓣切取面積0.7cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm，皮瓣蒂部寬0.5～0.8cm，蒂部皮膚沿真皮下呈“S”形銳性切開，將皮瓣掀起后觀察皮瓣血運情況，皮瓣蒂部采用開放通道。皮瓣旋轉(zhuǎn)120°～180°修復(fù)末節(jié)缺損區(qū)，皮瓣供區(qū)取同側(cè)前臂全厚皮片植皮并打包。指腹缺損者可將指背神經(jīng)與指神經(jīng)殘端縫接[2]。術(shù)后處理:抬高患肢，室溫保持在25℃，室內(nèi)禁煙，常規(guī)抗炎、抗破傷風(fēng)及抗凝治療，定期換藥保持創(chuàng)口干潔，術(shù)后14天拆除加壓荷包并拆除全部縫線。

2 結(jié)果

本組有5例術(shù)后24h皮瓣出現(xiàn)膚色偏暗，散在小水皰，張力偏高，通過抬高患肢，拆除皮瓣蒂部縫線等處理后皮瓣逐漸好轉(zhuǎn)，57例皮瓣全部成活，其中2例感染經(jīng)局部換藥治愈。伴有指骨骨折克氏針內(nèi)固定者，4～8周拍片，骨折愈合后拔除。54例獲得隨訪，隨訪時間2個月～3年，平均10個月，指端外形美觀，皮瓣質(zhì)地和顏色與受區(qū)相近，感覺恢復(fù)良好，傷指活動功能正常，見圖1～5（插頁）。

3 討論

手指末節(jié)皮膚軟組織缺損修復(fù)方法較多，各有優(yōu)缺點：采用鄰指皮瓣、交臂皮瓣等修復(fù)，安全可靠，但術(shù)后患肢需長時間固定，療程長，且需二次手術(shù)；遠(yuǎn)位皮瓣手術(shù)操作簡單，但皮瓣臃腫、感覺恢復(fù)差；應(yīng)用V-Y推進皮瓣，雖能恢復(fù)指端良好的感覺功能和外觀，但推進距離有限，修復(fù)面積?。徊捎弥腹逃袆用}島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)，須犧牲一條指固有動脈，對患指創(chuàng)傷較大；游離趾甲或趾腹皮瓣修復(fù)手指末節(jié)缺損，效果肯定，但手術(shù)風(fēng)險大，手術(shù)時間長。而指背筋膜蒂皮瓣血供是依靠指固有動脈沿途發(fā)出肌皮支、神經(jīng)營養(yǎng)支和指背動脈形成交通網(wǎng)，皮蒂設(shè)計寬度0.5～0.8cm[3]，即能完整地將肌皮支血管、神經(jīng)營養(yǎng)支及指背動脈靜脈血管網(wǎng)包含在內(nèi)，有可供吻合的指背神經(jīng)為指腹提供感覺[4]，其解剖位置表淺，手術(shù)操作簡單，且易成活，不犧牲手指主要的血管和神經(jīng)，供區(qū)損傷小，而受區(qū)功能活動及感覺恢復(fù)滿意。其缺點是：供區(qū)疤痕位于指背影響美觀；該皮瓣切取面積有限，不能修復(fù)較大缺損創(chuàng)面。

為了達到預(yù)期的手術(shù)效果必須注意幾點：①設(shè)計皮瓣時旋轉(zhuǎn)點至皮瓣遠(yuǎn)端的長度要略大于旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面遠(yuǎn)端的長度，同時皮瓣面積應(yīng)略大于創(chuàng)面，在蒂部保留部分水滴狀皮膚防止旋轉(zhuǎn)后蒂部受壓；②皮瓣旋轉(zhuǎn)點距離近端創(chuàng)面0.8～1.0cm為宜，根據(jù)缺損情況最好選在指間關(guān)節(jié)近端處，并且旋轉(zhuǎn)點區(qū)域無皮膚軟組織損傷，如有損傷則應(yīng)放棄該皮瓣，選用其他方式修復(fù)[5]；③皮瓣轉(zhuǎn)移采用開放通道，因手指皮下結(jié)締組織少，伸縮性及彈性差，易壓迫蒂部影響血運；④若修復(fù)指腹缺損，皮瓣攜帶的皮神經(jīng)應(yīng)與受區(qū)神經(jīng)吻合，以利感覺的恢復(fù)；⑤術(shù)后要注重皮瓣的護理，若皮瓣出現(xiàn)膚色偏暗，散在小水皰，張力偏高，說明皮瓣出現(xiàn)靜脈危象，應(yīng)及時抬高患肢，拆除皮瓣蒂部縫線解除壓迫。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后的中醫(yī)辨證多屬外傷后局部氣滯血瘀，故可加服由王水橋等提出的補陽還五湯活血化瘀治療[6]，以緩解靜脈危象。

［1］王金昌，劉健偉，王天斌.中節(jié)帶指背神經(jīng)的逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)指腹缺損［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21（11）：1268-1269.

［2］王曉成，黃曉東，趙云珍.吻合指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)指端皮膚軟組織缺損［J］.中國醫(yī)師進修雜志，2008，32（16）：59-60.

［3］林澗，余云蘭，朱勝軍，等.鄰近節(jié)指背筋膜（蒂）皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損［J］.實用手外科雜志，2007，21（1）：19-20.

［4］劉躍飛，巨積輝，李雷，等.指背神經(jīng)筋膜蒂皮瓣矯治手指屈曲攣縮［J］.實用手外科雜志，2009，23（3）：189.

［5］陳善亮，皮艷青，趙軍，等.指背筋膜蒂皮瓣移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損［J］.實用手外科雜志，2011，25（3）：221-222.

［6］王水橋，張龍君，陳建良，等.補陽還五湯在皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后的應(yīng)用［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（2）：90-91.

修回日期：2014-03-20

2013-09-10