劉乙穎 栗洪師 劉洪臣

中國(guó)已經(jīng)入老齡社會(huì)，老年人口超過一億四千萬，占人口總比例11%，老年人口腔牙列缺失明顯，嚴(yán)重影響咀嚼效率，發(fā)音，美觀及心理健康等。對(duì)于老年牙列缺失患者，口腔修復(fù)醫(yī)生通常采用傳統(tǒng)活動(dòng)義齒，固定義齒修復(fù)，但因上述修復(fù)方法會(huì)有損傷臨牙，固位差、咀嚼效率低、容易出現(xiàn)軟硬組織壓痛等缺點(diǎn)，影響老年人心理，生理健康[1]。近年來，人工種植牙作為一種新型的修復(fù)方式，因其能夠保護(hù)天然牙，明顯提高修復(fù)體固位力和咀嚼效率，特別是微創(chuàng)人工種植牙技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛反應(yīng)輕，手術(shù)時(shí)間明顯減少等特點(diǎn)被越來越多的老年牙列缺失患者認(rèn)可和接受，因而老年微創(chuàng)種植牙手術(shù)在臨床上逐漸開展，并且明顯提升和改善了老年人的生活質(zhì)量。本研究旨在探討老年牙列缺失患者微創(chuàng)種植圍手術(shù)期的護(hù)理方法，以提高種植體成功率，改善老年患者身心健康。

1. 臨床資料

1.1 一般資料 病例選擇2010 年1 月至2012 年10 月在解放軍總醫(yī)院口腔修復(fù)種植科就診的115 例老年牙列缺失患者，其中男性73 例，女性42 例，年齡60-72 歲。手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)：按照Lekholm 和Zarb 指數(shù)(1985)的骨類型分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)前患者頜骨X 線影像評(píng)估，CBCT 檢查預(yù)備種植位點(diǎn)骨密度選取范圍位于501-700HU 之間(以亨氏單位(Hu)表示骨密度測(cè)量值)，參考種植術(shù)中操作者所感受到的鉆頭所遇到的骨組織的抵抗力來分類，擬種值牙區(qū)為Ⅲ類骨密度骨；術(shù)區(qū)牙槽嵴高度＞10mm，牙槽嵴頂寬度＞4.5mm。手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)：患有高血壓、心臟病患者；患有內(nèi)分泌、骨骼等代謝性疾??；有嚴(yán)重的夜磨牙或緊咬牙習(xí)慣；重度吸煙者(＞10 支/ d)；口腔種植區(qū)接受過手術(shù)或局部有放射線等治療；骨量不足需進(jìn)行骨增量手術(shù)患者。

1.2 種植系統(tǒng)及種植術(shù)式 115 例老年患者均采用replace 種植系統(tǒng)(Nobel，瑞典)，所有患者采用非翻瓣微創(chuàng)種植術(shù)式。

1.3 結(jié)果 115 例患者共植入人工種植體267顆，其中前牙41 顆、前磨牙104 顆、磨牙122 顆，即刻種植: 15 顆，早期種植: 46 顆，常規(guī)或延期種植：206 顆。9 例患者共16 顆種植體脫落(其中4患者為上頜磨牙區(qū)進(jìn)行上頜竇內(nèi)提升植入Bio-Oss骨粉，同期植入種植體后脫落6 顆；2 例患者前牙區(qū)即刻種植，即刻負(fù)重術(shù)后2 周內(nèi)脫落)，其余106 例老年患者251 顆種植體均植入成功，2 年隨訪種植體存活率達(dá)94.01%。

2. 種植手術(shù)護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前心理疏導(dǎo) 了解每位老年牙列缺失患者選擇種植義齒修復(fù)的訴求以及期望達(dá)到的修復(fù)效果；通過種植修復(fù)的宣講病例圖片，配合醫(yī)生向患者及家屬介紹種植義齒的基本常識(shí)；通過介紹成功病例，幫助患者消除因害怕手術(shù)失敗產(chǎn)生的不良心理情緒[2]；通過說明種植手術(shù)具有技術(shù)成熟、手術(shù)存活率高，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，讓每位患者及其家屬了解種植手術(shù)的整體過程，進(jìn)一步取得患者及其家屬的信任。

2.1.2 術(shù)前檢查 協(xié)助醫(yī)生做好老年牙列缺失患者全身及口腔局部種植區(qū)域的檢查。入選患者均無糖尿病、冠心病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病以及精神心理障礙等疾??；術(shù)前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血因子、血糖、血清八項(xiàng)檢測(cè)；術(shù)前常規(guī)拍攝曲面斷層X 線片，種植區(qū)域CBCT 檢查；術(shù)前常規(guī)制作外科手術(shù)導(dǎo)板；對(duì)口腔黏膜、牙齦不健康及鄰牙有炎癥者術(shù)前完善牙體，牙周等序列治療。

2.1.3 術(shù)前器械和物品準(zhǔn)備 手術(shù)室常規(guī)采用三氧機(jī)進(jìn)行空氣消毒，除常規(guī)手術(shù)所需器械外，還包括：種植工具盒、種植機(jī)、種植減速手機(jī)、超聲骨刀、血漿離心機(jī)，上頜竇內(nèi)提升工具以及引導(dǎo)組織、骨再生用的人工骨粉、生物膜等材料等；術(shù)前調(diào)試好手術(shù)過程中所需機(jī)器，完成三查三對(duì)，清點(diǎn)器械。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中護(hù)理配合 (1)器械護(hù)士配合 老年患者術(shù)前常規(guī)進(jìn)行椅旁心電、心率、血壓、血氧飽和度等導(dǎo)聯(lián)線連接調(diào)試；待術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉、口腔及頜面部皮膚消毒完成后，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生鋪無菌單；根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)整種植機(jī)的轉(zhuǎn)速、扭矩等相關(guān)參數(shù)；術(shù)中密切觀察患者心率，心電，血壓，血氧飽和度等參數(shù)指標(biāo)變化，有異常及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生即刻調(diào)整；時(shí)刻觀察種植機(jī)出水情況，確保無菌生理鹽水冷卻鉆孔充分，有效降低種植區(qū)溫度，防止術(shù)區(qū)軟、硬因溫度過高變性壞死，影響組織愈合[3]。在實(shí)施復(fù)雜術(shù)過程中，術(shù)前仔細(xì)閱讀醫(yī)生擬定的種植方案，準(zhǔn)確了解醫(yī)生的操作程序，熟練傳遞手術(shù)器械和材料，縮短手術(shù)時(shí)間。種植窩預(yù)備完成后，根據(jù)醫(yī)生囑咐仔細(xì)核對(duì)種植體的規(guī)格，確認(rèn)無誤才能打開種植體輕放于手術(shù)臺(tái)干燥處，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；認(rèn)真記錄種植器械盒中各種鉆頭的使用次數(shù)，并根據(jù)使用次數(shù)要求及時(shí)更換鉆頭。(2)巡回護(hù)士配合 巡回護(hù)士根據(jù)患者微創(chuàng)種植手術(shù)部位調(diào)節(jié)椅位；安置患者半臥位躺于手術(shù)椅上，給予0.2%氯己定溶液含漱消毒口腔；根據(jù)患者種植術(shù)區(qū)需求幫助調(diào)節(jié)光源；將種植減速手機(jī)連接馬達(dá)，馬達(dá)管道用無菌布套套好，器械護(hù)士會(huì)在布套一端在種植減速手機(jī)中部用滅菌紗布扎緊；根據(jù)醫(yī)生囑咐調(diào)整種植機(jī)的參數(shù)，如鉆速、扭力等；根據(jù)醫(yī)生要求，與器械護(hù)士核對(duì)種植體規(guī)格，將種植體輕輕放于手術(shù)臺(tái)上；在術(shù)前、術(shù)中及種植體植入后協(xié)助醫(yī)生拍術(shù)區(qū)局部照片；做好消毒、種植工具和種植體的使用登記。

2.2.2 心理護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室以及手術(shù)開始時(shí)，對(duì)麻醉、手術(shù)過程易產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼心理，有患者術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心慌、暈厥等癥狀，甚至?xí)虼嗽黾有g(shù)中出血并延緩創(chuàng)口愈合。護(hù)理人員可通過術(shù)前調(diào)節(jié)適宜的室溫，播放舒緩的音樂，術(shù)中注意觀察患者的反應(yīng)，適時(shí)詢問患者有無不適反應(yīng)，給予患者心理鼓勵(lì)，并且可配合醫(yī)生，告知患者手術(shù)順利進(jìn)展程度，幫助患者緩解緊張情緒，在最大程度上緩解患者恐懼手術(shù)心理；在手術(shù)操作間歇時(shí)，囑患者可適時(shí)閉口休息，避免張口過久而引起肌肉、關(guān)節(jié)等不適。

2.3 術(shù)后護(hù)理及種植體維護(hù)宣講 微創(chuàng)種植術(shù)后因手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，患者一般無需住院，考慮到老年牙列缺失患者群體的特殊性，雖然術(shù)前系統(tǒng)、?？茩z查后已排除局部、全身及系統(tǒng)性疾病，但為了確?；颊咝g(shù)后安全，術(shù)后5 min 內(nèi)不急于撤除手術(shù)椅旁觀察患者生命體征變化的監(jiān)視儀導(dǎo)線，詢問患者有無不適，在撤除手術(shù)鋪巾后觀察患者術(shù)區(qū)有無明顯出血和紅腫等，囑患者盡量少說話，術(shù)后2h 可進(jìn)流食或軟食[4]；告知患者術(shù)后1-2d 內(nèi)術(shù)區(qū)可能有腫痛感，對(duì)于上頜竇內(nèi)提升手術(shù)患者需常規(guī)口服廣譜消炎藥，并且將術(shù)后的常規(guī)注意事項(xiàng)制做成卡片式，提醒患者按要求做好術(shù)后護(hù)理；通過口腔模型示教，教會(huì)患者使用種植術(shù)后護(hù)理包(包括沖牙器、漱口水、壓線、鄰間隙刷、長(zhǎng)軟毛牙刷、塑料探針等)；種植術(shù)后一周內(nèi)進(jìn)食后需用0.2%氯己定漱口液含漱，保持口腔衛(wèi)生；協(xié)助醫(yī)生電話提醒患者定期復(fù)查：術(shù)后1d、1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月、1 年常規(guī)復(fù)診，以后每半年復(fù)診1 次；種植修復(fù)完成后，患者的自我護(hù)理常識(shí)和口腔衛(wèi)生保健工作直接影響種植義齒的使用壽命，因此可以協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，通過模型示教、發(fā)放口腔種植護(hù)理知識(shí)手冊(cè)等方式向患者講解刷牙的正確方法，如何使用牙線清潔種植義齒的鄰間隙區(qū)，讓患者了解清除牙菌斑和結(jié)石的重要意義，如有口腔衛(wèi)生不良狀況要定期進(jìn)行牙周潔治，保持良好的口腔衛(wèi)生，按時(shí)復(fù)診和進(jìn)行維護(hù)[5]。

3. 討論

近年來，選擇種植義齒進(jìn)行修復(fù)的老年患者越來越多，尤其是采用非翻瓣微創(chuàng)種植手術(shù)方式，由于其不用翻瓣，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，無需拆除縫線等特點(diǎn)能夠被老年牙列缺失患者廣泛接受。不過由于種植修復(fù)的費(fèi)用高，修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)以及存在種植體失敗可能性等特點(diǎn)，使它涉及的臨床問題及并發(fā)癥比傳統(tǒng)的修復(fù)方法更為多見和復(fù)雜[6]。而且老年牙列缺失患者全身及局部條件相對(duì)較差，如何提高他們的種植體成活率是口腔種植修復(fù)研究的熱點(diǎn)之一[7]。要求種植專業(yè)醫(yī)生嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，采用合理的外科手術(shù)方案。同時(shí)對(duì)種植科的護(hù)士也提出了更高的要求，不僅要具備其他口腔各臨床專業(yè)學(xué)科的知識(shí)和技能，還要熟練掌握種植手術(shù)過程和步驟，熟悉常用種植器械的使用和維護(hù)，特別要求護(hù)士具備良好的醫(yī)、護(hù)、患溝通能力。使患者在知情、自愿的情況下簽手術(shù)同意書并愿意接受醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)，提高種植體存活率。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，要求手術(shù)室護(hù)理工作不僅限于配合手術(shù)等單純的技術(shù)操作，而更應(yīng)注重“以患者為中心”的手術(shù)全過程護(hù)理[8，9]。

心理疏導(dǎo)是獲得種植手術(shù)的成功的重要保證，應(yīng)當(dāng)貫穿于種植手術(shù)的全過程。根據(jù)患者術(shù)前的心理狀態(tài)，制定個(gè)性化輔導(dǎo)菜單，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的合理的心理護(hù)理，能有效緩解患者對(duì)于種植手術(shù)的焦慮、恐懼心理，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，提高手術(shù)的效率和種植體成功率，同時(shí)也明顯提高了醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量[10]。

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