邱 麟 丁媛媛 陳增力 周麗華 趙文峰

牙周炎是微生物感染引起的慢性疾病， 是造成老年人失牙的最主要的口腔疾病。牙周炎的發(fā)病率有隨年齡增長而增高的特點，而我國正步入老齡化社會，55 歲以上老年人牙周炎的發(fā)病率已超過90%，并且還有逐年增高的趨勢[1]。牙周炎患者， 其牙周袋壁的感染面積總和可達72cm[2]，因此，大面積而又隱蔽的感染病灶若長期存在， 可導致體內免疫和炎癥反應持續(xù)存在。而牙周炎又被普遍認為是糖尿病糖脂代謝紊亂的發(fā)病機制之一， 牙周炎與糖尿病有著共同的宿主炎癥背景。牙周炎通過細菌及其產物引起牙周組織局部和全身的免疫炎癥反應，從而可加重糖脂代謝異常；糖尿病的代謝紊亂又能增加宿主對牙周炎的易感性，并促進牙周炎的快速發(fā)展[3]，因此牙周炎與糖尿病糖脂代謝紊亂已成為近年來牙周醫(yī)學研究中的一個熱點。本研究旨在探討老年人牙周炎癥程度與糖尿病糖脂代謝紊亂各血生化指標的關系，從而為臨床提供參考。

1. 資料與方法

1.1 研究對象 對2013 年2 月至10 月間在北京軍區(qū)總醫(yī)院第二體檢部體檢人員進行橫斷面研究，其中包括問卷調查、牙周檢查及血生化檢查。納入標準：已確診糖尿病并在體檢中確診患有牙周炎的患者151 名，年齡55-84 歲，平均年齡62.97±7.16 歲，其中男性105 名，女性46 名。排除標準：有嚴重的糖尿病并發(fā)癥或其他系統(tǒng)性疾病、近1 年接受過系統(tǒng)牙周治療或進行過牙周潔治、全口牙＜10 顆的患者。納入和排除標準篩選后經知情同意自愿參加本研究的患者共151 人被納入統(tǒng)計分析。所有納入患者填寫調查問卷表，包括糖尿病病程、飲酒、吸煙、刷牙次數(shù)/ 天＜2 次，以及血管緊張素轉化酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)類、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(Angiotensin receptor B，ARB)類、鈣通道阻滯劑(Calcium channel blocker，CCB)類、調脂藥及改善微循環(huán)等合并用藥的使用情況等。

1.2 牙周檢查 全部患者由3 名主治以上醫(yī)生檢查每顆牙齒的頰側近中和舌(腭)側遠中兩個位點的探診深度(probing depth，PD)和附著喪失(attachment loss，AL)，第三磨牙及有大塊牙石無法檢查的牙齒除外。

1.3 一致性檢驗 對參加此次調查的3 名口腔科醫(yī)生使用Kappa 檢驗方法進行一致性檢驗，結果一致性良好(K=0.71)。

1.4 體格檢查 檢查項目包括身高、體重、血壓、體質指數(shù)(body mass index，BMI)，體質指數(shù)的計算公式：BMI= 體重(kg)/ 身高(m)的平方(單位kg/ m2)。

1.5 血生化檢查 檢查項目包括空腹血糖(Fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、總膽固醇(Total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。晨起空腹抽取5ml 靜脈全血樣本置于非抗凝試管內，靜置1-2h 后，3000r/ min 離心10min，吸取血清，利用全自動生化儀，按照國際通用方法和標準試劑進行檢測。

1.6 分組標準[4]按牙周炎的嚴重程度分為中重度牙周炎組：全口有兩顆以上牙齒的AL≥4mm或PD≥5mm；其余均可納入輕度牙周炎組。

1.7 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包進行分析，檢驗水準α=0.05。計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，計量資料采用t 檢驗進行比較。在控制混雜因素后，采用多因素Logistic 二元回歸進行牙周炎與糖尿病糖脂代謝紊亂的相關性分析。

2. 結果

2.1 基本情況 151 例患者中，輕度牙周炎組41 人(27.15%)，中重度牙周炎組110 人(72.85%)。(P＜0.05)有統(tǒng)計學意義。但兩組在性別、糖尿病病程、飲酒、收縮壓、舒張壓、BMI、刷牙次數(shù)/ 天＜2 次，服用藥物如ACEI 類、ARB 類、CCB 類、調脂藥等方面的比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 不同程度牙周炎患者的基本情況(±s)

表1 不同程度牙周炎患者的基本情況(±s)

變量 單位 輕度牙周炎 中重度牙周炎 P性別 n(%) 0.46男性 23(56.10) 82(74.55)女性 18(43.90) 28(25.45)年齡 歲 60.76±6.27 63.79±7.32 0.02糖尿病病程 年 7.28±5.96 6.03±5.06 0.19飲酒 n(%) 35(85.37) 92(83.64) 1.00吸煙 n(%) 8(19.51) 42(38.18) 0.03收縮壓 mmHg 133.45±15.74 135.84±15.81 0.39舒張壓 mmHg 79.74±9.76 83.10±10.33 0.06 BMI kg/m2 24.93±2.76 24.28±3.09 0.24刷牙次數(shù)/天＜2 次 n(%) 15(36.59) 49(44.55) 0.46 ACEI n(%) 12(29.27) 35(31.82) 0.85 ARB n(%) 18(43.9) 60(54.55) 0.28 CCB n(%) 13(31.71) 30(27.27) 0.69調脂藥 n(%) 6(14.63) 24(21.82) 0.37

2.2 血生化檢查指標的分析 在中重度牙周炎組中，F(xiàn)BG、HbA1c、TG 明顯增高，HDL-C明顯降低(P＜0.05)有統(tǒng)計學意義。而兩組的TC 和LDL-C 的對比則無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 不同程度牙周炎患者的血生化指標分析(±s)

表2 不同程度牙周炎患者的血生化指標分析(±s)

變量 單位 輕度牙周炎 中重度牙周炎 P FBG mmol/L 6.39±0.61 7.90±2.31 0.00 HbA1c % 6.32±0.55 7.11±1.19 0.00 TG mmol/L 1.29±0.54 2.17±1.65 0.00 TC mmol/L 5.08±0.71 5.09±0.97 0.96 HDL-C mmol/L 1.32±0.27 1.18±0.33 0.02 LDL-C mmol/L 2.66±0.82 2.93±0.90 0.10

2.3 多因素Logistic 回歸分析 在調整性別、年齡、糖尿病病程、吸煙、飲酒等混雜因素及剔除影響模型穩(wěn)定性的大P 值因素(總膽固醇)后，中重度牙周炎患者高FBG、高HbA1c、高TG、高LDL-C 的風險分別是輕度牙周炎患者的3.344倍、2.948 倍、2.829 倍、1.656 倍(表3)。

表3 不同程度牙周炎與血生化檢查各項的關系

3. 討論

牙周炎作為一種慢性口腔炎癥性疾病在普通人群中的發(fā)病率已較高，在老年糖尿病群體的發(fā)病率更高，而且老年糖尿病牙周炎群體中重度牙周炎的發(fā)病率要明顯高于輕度牙周炎[5]。本研究通過調查151 例年齡在55-84 歲的老年糖尿病合并牙周炎的患者，得出了與文獻報道相近的結論，即老年糖尿病牙周炎群體中重度牙周炎的發(fā)病率高達72.85%，且隨年齡的增大病變程度不斷加重(P=0.02)。這可能與牙周炎和糖尿病糖脂代謝紊亂有著相互促進作用有關[6]。

隨著牙周炎與糖尿病糖脂代謝紊亂的相關性研究被不斷重視，利用Logistic 回歸模型探討其相關性已成為近幾年的研究熱點。本文通過橫斷面研究，以牙周炎對糖尿病糖脂代謝紊亂的風險貢獻為切入點，探討牙周炎與糖尿病糖脂代謝紊亂各血清學檢驗指標的相關性。在數(shù)據進入模型前對性別、年齡、病程、飲酒、吸煙、用藥情況等混雜因素進行了調整，并剔除了影響模型穩(wěn)定性的大P 值因素(總膽固醇)，以真實體現(xiàn)牙周炎與糖尿病糖脂代謝紊亂各血清學檢驗指標的相關程度。

本研究中糖尿病伴中重度牙周炎組中的FBG和HbA1c 明顯高于輕度牙周炎組，調整模型后中重度牙周炎組高FBG 的風險是輕度牙周炎組的3.344 倍，HbA1c 為2.948 倍，說明未得到控制的糖尿病是牙周炎的重要風險因素，血糖控制水平與牙周炎的嚴重程度呈正相關[7]。持續(xù)高血糖狀態(tài)，為齦下致病性厭氧菌提供了充分的生長條件，牙周袋內有害細菌及其產物突破牙周支持組織向全身擴散，通過細菌毒素趨化炎癥因子使破骨細胞和膠原酶激活，刺激牙槽骨吸收，加重牙周炎的炎癥程度[8]。

大量研究證實糖尿病不僅是傳統(tǒng)意義的糖代謝異常，而是糖脂病，牙周炎對糖尿病及其脂代謝紊亂有著重要的促進作用，并且可能加大心腦血管疾病的發(fā)生風險。本研究顯示，糖尿病伴中重度牙周炎組的TG 風險是輕度牙周炎組的2.829 倍，LDL-C 為1.656 倍，說明牙周炎是糖尿病脂代謝紊亂的重要風險因素，牙周炎的嚴重程度與糖尿病脂代謝紊亂呈正相關。牙周炎患者牙周局部所產生的大量炎性因子通過牙周微循環(huán)進入全身，激發(fā)免疫炎癥反應[9]，刺激脂肪組織分解，增加肝臟的脂肪合成，使TG 和LDL-C 升高，抑制肝臟的糖代謝，引發(fā)胰島素抵抗[3]。牙周致病菌的內毒素使血清磷脂轉運蛋白活性下降， 肝臟脂蛋白的合成增加、清除減少， 也導致了TG 和LDL-C 增加[10]。

糖尿病與牙周病的關聯(lián)已被廣泛研究了近50年，高FBG 和高HbA1c 是牙周炎的風險因素已成定論。而糖尿病的脂代謝紊亂與牙周炎的風險關系還存在著一定的爭議。本研究顯示在55 歲以上的老年患者中，糖尿病伴中重度牙周炎患者的血糖、血脂狀況比輕度牙周炎患者差，牙周的中重度感染可能引起糖尿病糖脂代謝紊亂，并增加高FBG、HbA1c、TG 和LDL-C 的風險。本文雖能在一定層面證明中重度牙周炎是糖尿病糖脂代謝紊亂的危險因素，但對整個老年人群體以及整個社會群體仍欠缺說服力。為明確糖尿病糖脂代謝紊亂和牙周炎的相互關系，還需進一步的擴大樣本量并進行追蹤研究，以期得出更有說服力的證據，為臨床提供借鑒。

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