(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院普通外科,湖南衡陽(yáng)421001)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,已廣泛開展[1]。膽囊標(biāo)本的取出是重要的手術(shù)步驟,操作不當(dāng)可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)及傷口并發(fā)癥[2]。本科室自2012年1月～2012年12月共實(shí)施經(jīng)臍膽囊取出136例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室2012年1月～2012年12月共實(shí)施LC 834例。其中經(jīng)臍膽囊取出136例,男性58例,女性78例,年齡43.4±0.5歲(18～84歲)。膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎79例,膽囊結(jié)石并急性膽囊炎23例,膽囊結(jié)石并壞疽性膽囊炎8例,膽囊息肉24例,膽囊癌2例。

1.2 手術(shù)方法及經(jīng)臍膽囊取出

全部病例均予氣管插管全身麻醉,采用三孔或四孔法(臍下戳孔為觀察孔,劍突下戳孔為主操作孔,切口長(zhǎng)度均為10 mm)實(shí)施LC。取無菌乳膠外科手術(shù)手套,近掌指關(guān)節(jié)處雙4號(hào)線結(jié)扎,結(jié)扎線遠(yuǎn)端5 mm處剪去手套五指,洗去外層滑石粉,自制標(biāo)本袋[3]。無論膽囊是否破損,均將其按膽囊底向內(nèi),膽囊頸向外置入標(biāo)本袋內(nèi)。無損傷抓鉗夾持標(biāo)本袋手套箍中部置于右上腹。術(shù)野膽汁污染者予局部沖洗,吸凈積液后用小紗布印干,一并拭凈標(biāo)本袋外的膽汁。將氣腹管接于劍突下穿刺鞘,保持氣腹。腹腔鏡自臍下穿刺鞘退出后置入劍突下穿刺鞘。帶齒膽囊抓鉗接轉(zhuǎn)換器后置入臍下穿刺鞘,在腹腔鏡監(jiān)視下夾持手套箍中部,將其部分拖入穿刺鞘內(nèi)。將膽囊抓鉗、手套箍中部連同穿刺鞘一并拖出體外,松鉗后立即將手套箍完全拖出。將臍部戳孔全層延長(zhǎng)至15 mm,展開手套箍,直視下鉗夾膽囊頸部。膽囊體積較小者多能直接取出,膽囊體積較大者可剪開膽囊,吸去其內(nèi)膽汁后再取出。因結(jié)石較大而影響膽囊取出者,可先吸去膽汁,經(jīng)膽囊切口直視下用闌尾鉗或卵圓鉗分次取出結(jié)石,縮小膽囊體積后再取出。整個(gè)過程始終在腹腔鏡監(jiān)視下實(shí)施,以避免戳破標(biāo)本袋或誤傷腹內(nèi)臟器。膽囊取出后將手術(shù)鑷的鑷柄插入臍下戳孔,先后撬起其下兩側(cè)的腹膜及臍環(huán)處腱性組織,用矮胖針穿4號(hào)線緊貼鑷柄縫合1～2針關(guān)閉戳孔底部,再縫合皮膚與皮下組織。

2 結(jié) 果

136例患者均經(jīng)臍成功取出膽囊,無1例出現(xiàn)腹腔或傷口結(jié)石殘留、傷口積液、血腫及感染。膽囊取出及戳孔縫合的時(shí)間約為2～6 min。隨訪5～16個(gè)月,無1例發(fā)生切口疝。

3 討 論

LC膽囊標(biāo)本的取出作為手術(shù)的結(jié)束步驟,看似簡(jiǎn)單,實(shí)則不易。取出不當(dāng)將發(fā)生膽囊破裂、膽汁污染、結(jié)石殘留、傷口出血,導(dǎo)致傷口積液、感染、血腫形成,甚至腫瘤的種植與播散[4]。

LC膽囊切除后可從劍突下或臍部戳孔取出,劍突下途徑報(bào)道較多,而經(jīng)臍膽囊取出報(bào)道甚少。本科室以往亦一貫采用經(jīng)劍突下途徑取出膽囊,但臨床觀察發(fā)現(xiàn)存在一些缺點(diǎn):①劍突下腹壁的脂肪層及肌層較厚,膽囊取出路徑長(zhǎng),并受肌肉卡壓,妨礙取出。②LC術(shù)后傷口感染多見于膽囊的取出部位[5],經(jīng)劍突下途徑取出膽囊時(shí)肌肉需用手指或器械鈍性擴(kuò)張,常造成損傷及出血,使抗感染屏障被破壞,易發(fā)生積液、積血及感染。③腹壁脂肪厚者,劍突下的腹膜、肌層不易縫合。④劍突下體表位置顯著,延長(zhǎng)的切口影響美觀。經(jīng)過臨床總結(jié)及探索,本科室開始采用經(jīng)臍膽囊取出,發(fā)現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)在于:①臍環(huán)為腹壁最薄之處,沒有肌層,脂肪層亦薄,膽囊取出的路徑短,易于取出。②臍部腱性組織位置較淺且乏血供,可在直視下銳性延長(zhǎng),有助于膽囊的取出而不易發(fā)生積液、血腫。③聯(lián)合運(yùn)用自制的標(biāo)本袋取出膽囊,可防止膽囊破裂、膽汁污染切口以及結(jié)石殘留,顯著降低感染機(jī)率。④即使腹壁的脂肪組織肥厚,使用手術(shù)鑷的鑷柄撬起腹膜與腱性組織,戳孔仍較易于縫合。⑤肚臍體表位置隱匿,切口美觀。

綜上所述,LC經(jīng)臍膽囊取出簡(jiǎn)便實(shí)用,有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).第7版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:551-559.

[2] 仵民憲,張鳳奎,朱志偉,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口并發(fā)癥的預(yù)防[J].腹部外科,1999,12(1):24-25.

[3] 郭獻(xiàn)庭,常中奇.自制標(biāo)本袋在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2003,10:89.

[4] 柯峰,王晉,龐君科,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口腺癌種植1例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(12):890,896.

[5] 周筱筠,謝榮俊.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后切口感染原因分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(7):33-34.