孟秋菊呂冠華（指導(dǎo)）

1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生 沈陽 110032 2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

·學(xué)術(shù)探討·

急性胰腺炎的病機演變與中醫(yī)證治思路探析

孟秋菊1呂冠華（指導(dǎo)）2

1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2011級碩士研究生 沈陽 110032 2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

急性胰腺炎；中醫(yī)；病因；病機；演變；證候；辨證治療

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥，臨床以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。重癥胰腺炎病死率高。中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療AP，經(jīng)歷了從輔助治療到成為主要治療方法的過程，對并發(fā)癥和病死率的降低發(fā)揮了重要作用。

1 中醫(yī)病因及病機演變

急性胰腺炎屬中醫(yī)“胃脘痛”、“脅痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等范疇。急性胰腺炎病位在肝、膽、脾、胃、腸，多由情志不舒、暴飲暴食、膽石、創(chuàng)傷、蟲積或感受六淫之邪等因素而致病。病機為各種原因造成肝脾氣機郁滯，使脾胃升降功能紊亂，氣機升降失調(diào)，濕熱阻于中焦而發(fā)病[1]，證屬里實熱證。病機演變主要以濕、熱、瘀、毒蘊結(jié)中焦所致的脾胃升降、腸之傳化、肝之疏泄失常為中心?！案瓪獠煌ā睘槠洳C特點總括，并可有郁、結(jié)、熱、濕、瘀、厥、脫七個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)傳統(tǒng)的臟腑辨證、傷寒六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營血辨證概括病程中所有的病癥，應(yīng)用早期、中期、進展期及恢復(fù)期概括本病癥類型和病機演變規(guī)律，該病的病機演變一般經(jīng)歷早期氣滯濕阻、中期氣滯血瘀、進展期熱毒熾盛，灼傷氣血和恢復(fù)期正虛邪退。早期氣滯濕阻證表現(xiàn)以氣機阻滯腑氣不通而腹痛氣滯或濕熱之癥為主，脾土壅滯，肝失條達，土壅木郁，濕熱之邪蘊結(jié)中焦，以致傳導(dǎo)失職，腑氣通降不利而腹痛。中期氣滯血瘀證表現(xiàn)為肝郁氣滯，肝膽濕熱，胃腸熱結(jié)而致結(jié)聚不散，形成血瘀，血瘀又可進一步形成留瘀化熱、灼傷血絡(luò)、絡(luò)瘀化毒的結(jié)果。進展期由于熱毒血瘀進一步發(fā)展為熱毒內(nèi)盛，瘀熱內(nèi)結(jié)，肉腐為膿，五臟六腑皆可受病，可見氣血敗亂、臟器衰敗的諸多臟衰證候多器官功能衰竭。恢復(fù)期由于邪去正傷，氣血不足，不能溫養(yǎng)臟腑，而表現(xiàn)出氣陰兩傷、脾虛濕困、濕熱留戀、腹痛遷延不愈。

四川大學(xué)華西醫(yī)院經(jīng)過30多年的多科協(xié)作中西醫(yī)結(jié)合治療AP的歷程，提出疾病的病機演變一般經(jīng)歷氣分證、血分證、臟衰期和恢復(fù)期[2]。氣分證表現(xiàn)以郁、熱、瘀、結(jié)病機特點為主，可見脾胃實熱、結(jié)胸實熱、腸結(jié)實熱、中焦（肝、膽、脾、胃）實熱或濕熱等證候類型；血分證表現(xiàn)以厥脫、癰瘍、熱瘀血證病機特點為主，可見氣陰暴傷、神失氣脫、熱深厥深的厥脫證；臟衰期由于邪毒彌漫三焦、五臟六腑皆可受病，可見氣血敗亂、臟器衰敗的諸多臟衰證候多器官功能衰竭，甚則內(nèi)閉外脫、亡陰亡陽；恢復(fù)期由于邪去正傷，熱去濕留、瘀血內(nèi)停，表現(xiàn)氣陰兩傷、脾虛濕困、濕熱留戀、癥瘕積聚等證候。張磊[3]根據(jù)急性胰腺炎所經(jīng)歷的四個階段，分別從氣、血、毒、虛論治，分為四期。早期邪郁氣分，屬外邪侵襲，阻滯中焦，氣機升降失調(diào)，邪氣居氣分，尚未入血分。中期邪瘀血分，證屬濕熱之邪未解，由氣入血，由淺入深，致氣滯血瘀，漸有化毒之象。進展期毒熾釀癰，證屬血分瘀熱蘊而化毒，熱毒熾盛，瘀毒化腐成膿而為內(nèi)癰，并充斥三焦，灼耗氣血。恢復(fù)期邪卻正虛，證屬邪卻正虛，濕熱余毒未清，土木兩虛。梁珂[4]根據(jù)病機演變特征將急性胰腺炎分為三期，初期濕熱濕毒之邪蘊結(jié)中焦，傷及脾胃，土壅木郁，氣血瘀閉，以致傳導(dǎo)失職，腑氣通降不利而腹痛。進展期邪阻氣滯，肝膽不利，濕郁熱結(jié)，蘊于中焦，氣、濕、熱結(jié)聚不散，易釀生熱毒，形成血瘀。進一步發(fā)展為熱毒熾盛，瘀熱內(nèi)結(jié)，氣滯血瘀，或瘀熱相搏，肉腐為膿，終成氣血逆亂之危癥?；謴?fù)期濕熱毒邪，遷延日久，脾陽衰敗，氣血不足，不能溫養(yǎng)臟腑，而致腹痛。甚至久病腎陽不足，腎失溫煦，臟腑虛寒，腹痛日久，遷延不愈。

中醫(yī)辨證則多不統(tǒng)一，陳太福[5]根據(jù)中醫(yī)辨證將急性胰腺炎分為肝郁氣滯、肝膽濕熱、濕熱蘊脾、胃腸熱結(jié)、心陽暴脫。伍瑞麟[6]將急性胰腺炎分為肝氣犯胃、肝胃實熱、熱入營血、蛔蟲上擾型。賀力坤等[7]將急性胰腺炎分為氣滯熱郁、肝氣郁結(jié)、肝膽熱瘀、熱厥氣脫型。不論何種分型，都會有腑實熱毒血瘀傷陰的本質(zhì)。

2 中醫(yī)證治

中醫(yī)治療急性胰腺炎本著急則治標(biāo)，緩則治本的原則。針對腑氣不通，氣滯血瘀，熱毒壅盛，耗氣傷陰的病機提出通里攻下，活血化瘀，清熱解毒，益氣養(yǎng)陰的基本治療原則，內(nèi)治和外治法相結(jié)合的多途徑給藥。

2.1通里攻下法 急性胰腺炎初起即為氣分證，典型表現(xiàn)為陽明腑實證。六腑以通為順，故以通里攻下為主，輔以疏肝理氣，清熱解毒，活血化瘀。應(yīng)盡早運用中藥配合治療，除對不需胃腸減壓的患者實行“禁食不禁中藥”的原則外，對必須進行胃腸減壓的患者，可以定時從胃管鼻飼中藥，將胃腸減壓與鼻飼中藥結(jié)合起來。必要時加用中藥灌腸、外敷或針灸治療。使用通里攻下法可通達腸胃，清除積滯，蕩滌里實，使臟腑暢通，邪有出路。臨床上常用大承氣湯、小承氣湯、大柴胡湯、小柴胡湯、大陷胸湯、清胰湯等加減化裁。亦有單獨使用生大黃、甘遂等單方。藥理研究揭示該類藥具有抑制胰酶釋放及活性[8]、促進腸蠕動[9]、防止腸道菌群移位[11]、維護腸道正常菌群、清除內(nèi)毒素[11]等作用。

2.2清熱解毒法 隨著急性胰腺炎病情的進展，氣、濕、熱結(jié)聚不散，易于釀生熱毒，進一步發(fā)展為熱毒熾盛，瘀熱內(nèi)結(jié)，氣滯血瘀，瘀熱相搏，肉腐為膿，或熱傷血絡(luò)，熱入營血導(dǎo)致熱深厥深的厥脫證，由于邪毒彌漫三焦，五臟六腑皆受病而形成諸多臟衰證候。此階段多見于急性胰腺炎的中期或進展期，其熱毒明顯，經(jīng)常伴有血瘀，腑氣不通。治宜清熱解毒為主，佐以活血化瘀，通里攻下。常用方劑有清胰解毒湯、解毒活血湯、敗炎清、仙方活命飲和桃紅四物湯、通腑泄熱湯、胰安湯等。清熱解毒類中藥可抑制全身炎癥反應(yīng)，保護器官功能；具有抗炎，改善微循環(huán)等作用[12]，對抗和中和細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，促進炎癥消退和積液吸收，抑制胰腺外分泌，降低胰管內(nèi)壓，降低繼發(fā)感染的發(fā)生[13]。

2.3活血化瘀法 急性胰腺炎病情進展期氣、濕、熱結(jié)聚不散則釀生熱毒，熱結(jié)氣滯則不能行血，可導(dǎo)致血瘀；濕熱內(nèi)蘊，濁邪瘀結(jié)，氣機阻遏終致血行不暢；熱毒耗液，津虧血滯，熱壅則血瘀，所謂“邪熱熾盛，郁火熏蒸，血液膠凝”，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”。熱毒動血，迫血妄行，離經(jīng)成瘀，終致血瘀。血瘀的形成又可導(dǎo)致“留瘀化熱、絡(luò)瘀化毒”的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致氣血逆亂，氣血耗傷而變生他證?？傊毙砸认傺滓坏┌l(fā)生，其病理演變必然向著“血瘀”方向發(fā)展。主要治則為活血化瘀，輔以清熱解毒、通里攻下。臨床常用丹參注射液、川芎嗪注射液、脈絡(luò)寧注射液、疏血通注射液、復(fù)元活血湯、血府解毒化瘀湯、通腑活血湯、清下化瘀湯等治療。

活血化瘀中藥抗凝、降低血小板黏附率，可延長凝血時間，抑制體內(nèi)微循環(huán)血栓的形成，改善血液循環(huán)，解除血管痙攣，擴張胰腺血管和增加胰腺血流量。通過緩解微循環(huán)障礙可以減輕胰腺腺泡細(xì)胞的損傷和壞死，減輕胰腺充血水腫和病理損傷[13]。

2.4益氣養(yǎng)陰 急性胰腺炎進展期及恢復(fù)期均可見耗氣傷津表現(xiàn)，濕熱毒邪，熱灼津傷，熱入營血則氣陰俱傷，遷延日久，漸至脾陽衰微，甚至久病腎陽不足。存在氣虛、陰虛及納呆等表現(xiàn)。予以益氣養(yǎng)陰可以提高機體免疫力。此期的治療是針對邪去正虛所采取的調(diào)補措施。治則為益氣養(yǎng)陰、益氣健脾、滋陰增液。常用小建中湯、香砂六君子湯、桃紅六君子湯、沙參麥冬湯、十全大補湯等，以提高機體免疫力，促使胰腺修復(fù)和胰周炎癥吸收。

2.5中醫(yī)外治法 臨床有應(yīng)用芒硝冰片散、金黃散、黃柏散敷于腹部患處改善胰腺及腸道血循環(huán)，增強機體抵抗力，縮短病程，提高治愈率。尤其對患者腹部癥狀體征的緩解消失及預(yù)防和治療并發(fā)癥有獨特的療效。針灸主要選取支溝、足三里、下巨虛、陽陵泉、內(nèi)關(guān)、中脘、肝俞、膽俞等穴，改善臨床癥狀，通絡(luò)止痛，并能解除平滑肌痙攣，促進膽汁和胰液分泌，利于胰腺功能的恢復(fù)。

3 結(jié) 語

中醫(yī)的精髓是辨證論治，中醫(yī)辨證論治理論正是個體化治療的體現(xiàn)。中醫(yī)對急性胰腺炎尚無公認(rèn)統(tǒng)一的、系統(tǒng)的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為急性胰腺炎的發(fā)病機制未完全明了，中醫(yī)依據(jù)望聞問切已不能滿足臨床要求，需要配合西醫(yī)的病理生理指標(biāo)，但由于病情發(fā)展迅速難有大樣本的辨證分型標(biāo)本，因此主張以辨證論治為準(zhǔn)，只要辨證準(zhǔn)確，理、法、方、藥精準(zhǔn)，就會獲得良效。

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2013-09-06