葉積飛 溫州醫(yī)學院附屬第五醫(yī)院（浙江省麗水市中心醫(yī)院） 麗水 323000

手術(shù)治療閉合性Pilon骨折的軟組織保護問題探討

葉積飛 溫州醫(yī)學院附屬第五醫(yī)院（浙江省麗水市中心醫(yī)院） 麗水 323000

Pilon骨折；軟組織；手術(shù)治療

Pilon骨折指累及負重關(guān)節(jié)面和干骺端的脛骨遠端骨折，是臨床上常見的骨折，常為高能量損傷所致，如高處墜落、交通事故等，多伴有腓骨下段骨折及骨折周圍軟組織的嚴重損傷[1]，手術(shù)治療后存在眾多諸如皮膚軟組織壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，預后不良[2]。筆者收集本科手術(shù)治療閉合性Pilon 54例，就如何減少軟組織壞死發(fā)生問題進行初步探討。

1 臨床資料

本院骨科2006年1月—2012年6月手術(shù)治療閉合性Pilon骨折患者54例，其中男33例，女21例，年齡26～58歲；按Ruedi-Allgower分型[3]，Ⅰ型簡單劈裂骨折，關(guān)節(jié)面無移位或輕度移位14例，Ⅱ型關(guān)節(jié)面移位明顯但粉碎程度較輕23例，Ⅲ型關(guān)節(jié)面明顯移位與嚴重粉碎17例。

2 治療方法

所有患者均急診行石膏托固定，對于畸形或短縮明顯者行手法復位后跟骨骨牽引固定制動，24h內(nèi)局部冷敷，抬高患肢，應用20%甘露醇等脫水劑消腫，低分子肝素鈣針預防下肢靜脈血栓形成等治療，待局部皮膚出現(xiàn)皺紋后進行手術(shù)。術(shù)前完善X線、三維CT檢查，了解骨折移位情況，制定相應的手術(shù)方案。傷后至手術(shù)時間5～14天，平均10.9天。手術(shù)方式：首先采用后外側(cè)切口顯露腓骨骨折端，解剖復位腓骨骨折，采用重建鋼板固定，恢復腓骨長度及脛骨力線，再行前正中切口打開前方關(guān)節(jié)囊，按照由外向內(nèi)、由后向前的順序直視下復位脛骨下端關(guān)節(jié)面，如存在后踝骨塊，或關(guān)節(jié)面壓縮嵌入時，可暫時牽開前方骨塊，將移位的后踝及塌陷的后方關(guān)節(jié)面撬撥復位，予克氏針、螺釘?shù)扰R時固定，最后復位前方及內(nèi)踝骨塊，經(jīng)C臂X線機透視確認骨折復位滿意后，取髂骨充分植骨，予解剖鎖定接骨板內(nèi)固定。如存在下脛腓聯(lián)合分離，通過腓骨鋼板釘孔在下脛腓聯(lián)合上方1～2cm處置入1～2枚螺釘，除Ⅰ型骨折術(shù)中切口張力確實不大者，余者常規(guī)行小腿下段皮膚網(wǎng)眼減張，前正中切口留置硅膠引流管接負壓引流。術(shù)后抬高患肢，繼續(xù)消腫，預防下肢靜脈血栓形成及預防感染等治療，積極創(chuàng)面換藥，加強足趾功能活動，視骨折復位固定情況決定踝關(guān)節(jié)活動時間。

3 治療結(jié)果

3.1療效標準 按照外科手術(shù)術(shù)后切口愈合分級評價切口愈合情況[4]。甲級愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應的初期愈合；乙級愈合：愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合：切口化膿，需切開引流。

骨折愈合患者下地行走后（一般術(shù)后5～10個月），按照Mazur踝關(guān)節(jié)評價標準[5]，優(yōu)：＞92分，患者踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如；良：87～92分，患者踝關(guān)節(jié)有輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度可達正常水平的3/4；可：65～86分，患者的踝關(guān)節(jié)活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，步態(tài)正常，需服用非甾體類抗炎藥；差：＜65分，患者踝關(guān)節(jié)腫脹，行走或靜息存在疼痛，活動度僅為正常的1/2，伴跛行。

3.2結(jié) 果 本組54例術(shù)后切口滲液3例，予拆除部分縫線，撐開皮膚引流，無切口感染，局部小范圍皮膚壞死2例，予以換藥后結(jié)痂愈合，其余均甲級愈合。后期均獲得良好隨訪，隨訪時間7～23個月，平均21個月，骨折愈合時間4～5個月。骨折愈合根據(jù)Mazur評分系統(tǒng)：優(yōu)32例，良14例，可5例，差3例，優(yōu)良率為85.2%。典型病例見圖1（封二）。

4 討論

4.1術(shù)前處理 對于高能量損傷所致的Pilon骨折患者，軟組織損傷常較為嚴重，傷后多發(fā)生皮膚挫傷、淤青，嚴重者伴有張力性水皰，應盡量保持水皰的完整性，大的水皰可以抽吸，局部予碘伏消毒，血皰為傷及真皮全層的表現(xiàn)，手術(shù)切口應避開。對所有患者常規(guī)予抬高患肢，加用消腫藥物治療；對骨折移位不明顯患者，予行石膏托固定制動，減少斷端活動；而部分畸形、移位明顯者，如不存在跟骨骨折，予行跟骨骨牽引制動，以減輕骨折端對軟組織持續(xù)刺激，改善軟組織條件，但需做好牽引釘孔的護理，以免發(fā)生感染影響預后；術(shù)前需完善三維CT等檢查，進行術(shù)前讀片討論，制定嚴密的手術(shù)方案，規(guī)劃好手術(shù)過程，對術(shù)中可能出現(xiàn)的情況進行分析，特別是關(guān)鍵骨塊的復位及固定順序，以盡量減少手術(shù)時間。

4.2手術(shù)時機 小腿下端皮膚因其軟組織覆蓋少等原因，是全身微循環(huán)最差的部位，且高能量閉合性Pilon骨折常造成局部軟組織的嚴重損傷。傷后因骨折血腫、骨折斷端刺激等造成軟組織腫脹明顯，手術(shù)造成的創(chuàng)傷會使局部皮膚微循環(huán)更差，傷口很難一期愈合，易造成切口感染和不愈合等嚴重并發(fā)癥，所以，對于閉合性Pilon骨折目前主張延期手術(shù)治療：即先行石膏固定或跟骨牽引固定制動，待腫脹消退后進一步行手術(shù)復位內(nèi)固定[6]。Blauth等[7]認為腫脹消退一般需要10～14天。小腿張力性水皰愈合，局部出現(xiàn)皮紋，可作為軟組織條件好轉(zhuǎn)的標志，即可進行手術(shù)治療，本組術(shù)前準備時間平均10.9天。但如果手術(shù)時間超過3周，則出現(xiàn)血腫機化，骨折端吸收，骨折復位時較為困難，骨折難以解剖復位，療效不佳[8]。也有學者報道對閉合性Pilon骨折行急診手術(shù)治療取得較好效果[9]，但筆者認為急診手術(shù)術(shù)前準備往往較匆忙，無法制定良好的手術(shù)方案，術(shù)中可能出現(xiàn)無法預料的并發(fā)癥，影響預后，而二期手術(shù)對皮膚軟組織干擾少，有利于軟組織恢復，能顯著降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率[10]。

4.3手術(shù)方法 目前已形成的Pilon骨折手術(shù)治療原則強調(diào)細致的軟組織暴露，骨折的有限剝離，間接復位，穩(wěn)定的固定后早活動，晚負重[11]。AO原則強調(diào)脛腓側(cè)兩切口間距必須保證7cm的安全距離，以保證前方皮膚橋的血供，盡量避免皮膚與骨膜的分離，應在骨膜下分離暴露脛骨及踝關(guān)節(jié)，對于手術(shù)切口張力過大難以一期關(guān)閉時，應先閉合前內(nèi)側(cè)脛骨口，外側(cè)腓骨切口可延期閉合或行VSD覆蓋封閉，二期植皮，并行皮膚網(wǎng)眼減張，以保證前內(nèi)側(cè)脛骨切口的無張力縫合。我們認為術(shù)中應熟練操作，盡量縮短手術(shù)時間[12]，減少止血帶的使用，如復位固定腓骨骨折時，因出血常不多，可暫不予使用止血帶，以減少肢體缺血時間，降低軟組織缺血再灌注損傷的發(fā)生；術(shù)后脛骨前正中切口常規(guī)放置負壓引流，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，減少腔內(nèi)積血造成術(shù)后粘連或關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染的發(fā)生。

4.4術(shù)后處理 術(shù)后應予抗生素預防感染及積極消腫治療，消腫藥物應使用至軟組織腫脹消退、創(chuàng)口預后良好。術(shù)后創(chuàng)口不愈合、壞死主要由于切口周圍局部張力太高或引流不充分所致[13]，故術(shù)后創(chuàng)口負壓引流管常規(guī)放置24～48h，術(shù)后2天常規(guī)創(chuàng)口換藥，如有皮下積液或創(chuàng)口部分皮膚發(fā)黑，應拆除相應縫線，必要時予小紗條填塞引流，做到充分引流，積極創(chuàng)口換藥，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口愈合不佳，需及時處理。

雖然Pilon骨折損傷嚴重，術(shù)后并發(fā)癥多，但只要術(shù)前做好充分準備，正確選擇手術(shù)時機，術(shù)中細致熟練操作，按照一定步驟進行，術(shù)后嚴密觀察創(chuàng)口情況，能有效避免軟組織壞死的發(fā)生，后期獲得良好的預后。

［1］Seolaro J，Ahn J.Pilon fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，2011，469：621-623.

［2］沈啟捷，劉亞斌，金碩.影響切開復位內(nèi)固定治療Pilon骨折療效的相關(guān)因素分析［J］.中華醫(yī)學雜志，2012，17：1909-1912.

［3］Ruedi TP，Allgower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，138：105-108.

［4］吳在德.外科學［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：143.

［5］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：Longterm follow-up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1979，61（7）：964-975.

［6］虎子，劉小衛(wèi)，張立全.Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折的手術(shù)治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（6）：567-568.

［7］Blauth M，Bastian I，Krettek C，et al.Surgical options for the treatment of severe tibial Pilon fractures：a study of three techniques［J］.J Orthop Trauma，2001，15（3）：153-160.

［8］Horisbeger M，Valderrabano V，Hintermann B.Post-traumatic ankle osteoarthritis after ankle-related fractures［J］.J Orthop Trauma，2009，23（1）：60-67.

［9］王煒，肖風順，王大明.不同手術(shù)時機治療閉合性Pilon骨折的療效分析［J］.中醫(yī)正骨，2009，21（10）：752-754.

［10］Tarkin IS，Clare MP，Marcantonio A，et al.An update on the management of high-energy pilon fractures［J］.Injury，2008，39：142-154.

［11］Watson JT，Moed BR，Karges DE，et al.Pilon fractures.Treatment protocol based on severity of soft tissue injury［J］. Clin Orthop Relat Res，2000，（375）：78-90.

［12］何濱，朱彥昭.Pilon骨折切開復位解剖鋼板內(nèi)固定經(jīng)驗總結(jié)［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18（1）：42-43.

［13］李彥昭.切開復住內(nèi)固定治療Pilon骨折52例［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6（3）：79.

2013-07-26