何權(quán)灜

●述 評

2014年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）簡介

何權(quán)灜

自2002年起，GINA報(bào)告每年更新一次，與2013年相比，2014年新版的GINA具有以下幾個新的改進(jìn)。

（1）哮喘定義的更新。提出哮喘是一種異質(zhì)性疾病，核心內(nèi)容是癥狀和呼氣流量的變異性。

（2）強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡可能確立哮喘的診斷以盡量減少哮喘治療中的不足與過度，并提出特殊人群如何確立哮喘診斷的建議包括已接受治療的患者。

（3）提出若干可用于評估哮喘癥狀控制和引發(fā)不良后果危險(xiǎn)因素的實(shí)用工具。

（4）提出一套完整的哮喘管理路徑，承認(rèn)吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的基本作用，還提出了根據(jù)每個患者的特點(diǎn)、不同的不斷變化的危險(xiǎn)因素、患者自身的選擇偏好以及實(shí)際情況實(shí)施個體化治療的框架。

（5）在考慮實(shí)施升級治療前應(yīng)考慮并提出某些常見問題，包括吸入用藥技術(shù)不正確、依從性不佳，強(qiáng)調(diào)應(yīng)充分利用現(xiàn)有藥物達(dá)到療效最大化。

（6）對哮喘進(jìn)行持續(xù)管理，通過制訂哮喘活動書面計(jì)劃早期開始哮喘自我管理，若可能，進(jìn)而延伸到初級護(hù)理管理和急性期護(hù)理乃至隨訪。

（7）為使推薦意見有效適用于不同保健系統(tǒng)、可行治療方案、社會經(jīng)濟(jì)條件、健康文化水平及種族，GINA2014進(jìn)行了策略更新。

此外，新版文件中還包括以下兩個新章節(jié)。

（1）關(guān)于5歲及以下兒童哮喘患者管理的文件，首次單獨(dú)發(fā)表于2009年。GINA2014整合這部分內(nèi)容，意味著其涵蓋了全年齡段哮喘診斷和管理。

（2）哮喘和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）重疊綜合征（ACOS）的診斷，為GINA和COPD全球創(chuàng)議（COLD）共同參與的一個項(xiàng)目，并由兩個委員會共同發(fā)布。

1 哮喘的定義、描述和診斷

哮喘是一組異質(zhì)性疾病，常見特征足慢性氣道炎癥。其定義是具有呼吸癥狀病史，包括喘息、氣短、胸部發(fā)緊和咳嗽，癥狀及程度可隨時間變動而變化，并伴可變性氣流受限。

哮喘診斷應(yīng)根據(jù)特有的癥狀類型和可變性氣流受限證據(jù)，通過支氣管舒張劑可逆性試驗(yàn)或其他試驗(yàn)加以證實(shí)。若可能，在開始實(shí)施控制性治療前提供哮喘診斷證據(jù)。治療后再證實(shí)哮喘診斷通常很難。

2 哮喘的評估

包括癥狀控制、不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)及治療問題。

癥狀控制的評估包括白天和夜間哮喘癥狀的頻率、緩解藥物使用頻率及活動受限情況。癥狀控制不良致患者難以忍受是未來病情加重的危險(xiǎn)因素。但即使哮喘癥狀控制很好，也須評價(jià)患者未來發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生固定氣流受限和藥物不良反應(yīng)的可能。

可識別的未來發(fā)作危險(xiǎn)因素包括：既往1年內(nèi)≥1次的哮喘加重史，依從性差，吸入用藥技術(shù)不正確，肺功能差，吸煙，外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。

哮喘診斷一旦確定，肺功能測定是提示未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的最有用工具。哮喘確診并開始治療后3～6個月都應(yīng)記錄肺功能結(jié)果，以后也應(yīng)定期檢測。若癥狀與肺功能結(jié)果不一致應(yīng)進(jìn)一步研究。癥狀控制不良與哮喘加重控制不佳可能具不同影響因素，可能須采取不同治療方法。哮喘嚴(yán)重性的評估常須回顧性地了解控制癥狀和哮喘加重所需的治療水平。重要的是區(qū)別嚴(yán)重哮喘和因吸藥技術(shù)不正確和（或）依從性不良造成的哮喘控制不佳。

3 治療哮喘達(dá)到癥狀控制和減少未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)

哮喘管理的長期目標(biāo)是達(dá)到良好癥狀控制并將未來哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生固定氣流受限和治療的副作用降到最低。有效的哮喘管理需要患者個人（或父母/照料者）及保健護(hù)理人員共同參與。

向保健護(hù)理人員提供教育溝通技巧可增加患者滿意度，達(dá)到更好保健效果，減少保健資源消耗。還應(yīng)考慮患者接受、處理和理解基本保健信息以做出適當(dāng)健康決策的能力。

在控制癥狀和減少未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)過程中不斷調(diào)整治療。對于每例患者而言，治療決策還應(yīng)考慮到其特點(diǎn)和表型。這些可能預(yù)示患者對治療的反應(yīng)。同時還應(yīng)考慮患者的選擇偏好和實(shí)際應(yīng)用問題以及患者的消費(fèi)水平。

治療第一階段可按需單獨(dú)應(yīng)用短效β2受體激動劑（SABA）?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)即使不常發(fā)作或近期有哮喘癥狀的患者仍存在慢性氣道炎癥。這樣的人群是否需要ICS還缺少研究。每天規(guī)律應(yīng)用低劑量ICS對于減少哮喘癥狀、相關(guān)哮喘發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)、住院及死亡均高度有效。對于吸入低劑量ICS仍持續(xù)存在癥狀和（或）惡化者，應(yīng)考慮升級治療。但升級前應(yīng)先核查一些常見問題，諸如吸藥技術(shù)、依從性、是否持續(xù)接觸過敏源及存在合并癥等。

對于成人和青春期患者，優(yōu)選升級治療為聯(lián)用ICS/長效β2受體激動劑（LABA）。對于已采用其他治療措施仍有惡化的成人或青春期患者，與維持控制性治療加上按需應(yīng)用SABA相比，聯(lián)用低劑量ICS/福莫特羅作為維持治療和緩解用藥，可減少未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

對于6～11歲兒童，增加ICS劑量優(yōu)于聯(lián)用ICS/ LABA。一旦哮喘達(dá)到良好控制即可考慮降級治療，并維持3個月左右。同時，找出使患者既能控制癥狀又能減少未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的最低治療劑量。

為患者提供一份哮喘活動書面計(jì)劃，密切督導(dǎo)和安排隨訪工作。不要完全撤停激素，除非為了證實(shí)哮喘診斷而進(jìn)行暫時性停藥。

對所有患者都應(yīng)提供吸入技術(shù)訓(xùn)練，以保證用藥有效性。鼓勵患者提高應(yīng)用控制藥物的依從性，即使癥狀已不常發(fā)生也應(yīng)如此。為患者提供哮喘管理的自我訓(xùn)練以控制癥狀，降低未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和減少衛(wèi)生資源的利用。

對于具有≥1次未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議每天規(guī)律應(yīng)用含ICS的藥物，提供哮喘活動書面計(jì)劃，安排更多復(fù)診。盡可能確定并提出可變動的危險(xiǎn)因素，考慮非藥物性策略和干預(yù)措施，以幫助患者控制癥狀，減少發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

確定和管理合并癥，諸如鼻炎、鼻竇炎、肥胖和胃食管反流病。各種合并癥可加重呼吸癥狀，降低生命質(zhì)量。某些合并癥還會造成哮喘控制不良。對于呼吸困難或用力時喘息患者還應(yīng)區(qū)分運(yùn)動誘發(fā)的支氣管收縮（EIB）和因肥胖或不適應(yīng)引起的癥狀，或由其他情況，例如上氣道功能障礙造成的后果。文件提出某些預(yù)防和管理EIB的建議。對于在室外運(yùn)動時出現(xiàn)哮喘癥狀及具哮喘發(fā)作危險(xiǎn)因素的患者給子規(guī)律的控制性治療。

對于難治性哮喘或重度哮喘選擇專家或重癥哮喘服務(wù)系統(tǒng)，提出各種最常見的問題，例如診斷是否有誤、吸藥技術(shù)有誤、不斷變化的環(huán)境因素及依從性不佳等。

4 哮喘惡化加重期的管理

應(yīng)辨認(rèn)出具哮喘死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者，并安排更多復(fù)診以減低危險(xiǎn)。應(yīng)為患者提供適宜的哮喘活動書面計(jì)劃，包括何時和如何改變緩解用藥和控制用藥，使用口服激素，以及癥狀對治療無應(yīng)時如何得到幫助。應(yīng)建議迅速惡化的患者馬上就診。應(yīng)據(jù)癥狀或呼氣峰值流量（PEFR）的變化制訂哮喘活動計(jì)劃。

初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或急救機(jī)構(gòu)應(yīng)據(jù)呼吸困難程度、呼吸頻率、脈率、血氧飽和度、肺功能水平評估急性加重的嚴(yán)重程度，同時于SABA和氧療。若有嚴(yán)重惡化休征，應(yīng)馬上將患者轉(zhuǎn)送急救機(jī)構(gòu)。若患者處于昏睡、神志不清或現(xiàn)“寂靜肺”，應(yīng)馬上轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時及時予SABA，控制性給氧，全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。治療開始時可重復(fù)于SABA，早期應(yīng)用口服激素，若可能，應(yīng)控制氧流量。

開始治療1小時后重復(fù)觀察治療后癥狀變化、血液氧合狀態(tài)及肺功能。抗膽堿能藥物僅被推薦用于嚴(yán)重惡化病例。嚴(yán)重惡化患者對起始治療無反應(yīng)，可考慮靜脈應(yīng)用硫酸鎂制劑。對這類患者不推薦常規(guī)行胸部X線檢查。應(yīng)據(jù)臨床狀況、肺功能、對治療反應(yīng)及最近和既往加重病史、居家管理能力決定是否收住院?；颊呋丶仪皯?yīng)繼續(xù)治療，包括開始控制性治療或在2～4周內(nèi)將已開始的控制性藥物劑量升級，減少緩解性藥物劑量乃至達(dá)到按需使用水平。哮喘惡化時不必常規(guī)使用抗生素。

哮喘加重后應(yīng)盡早安排隨訪。內(nèi)容包括了解癥狀控制水平和未來惡化的危險(xiǎn)因素。對多數(shù)患者應(yīng)予規(guī)律性控制治療以減少未來發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，可在2～4周內(nèi)不斷增加控制性用藥劑量，復(fù)核吸入用藥技術(shù)和依從性。

5 慢性氣流受限性疾病的診斷

哮喘和COPD鑒別很困難，尤其在吸煙者和老年人中。哮喘和COPD重疊綜合征（ACOS）兼有哮喘和COPD的特點(diǎn)。建議采用分段式診斷：首先確認(rèn)存在慢性氣道疾病，將其分為哮喘、COPD或ACOS，通過肺功能測定證實(shí)，若必要再行特殊檢查。雖然ACOS的辨認(rèn)和治療可在初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行，但因ACOS比哮喘、COPD更易加重，預(yù)后更差，應(yīng)行必要檢查以證實(shí)。

初級治療應(yīng)保證具哮喘特征的患者能接受充分的控制性治療，包括ICS，但不能單獨(dú)使用吸入LABA；對具備COPD特征的患者給予適當(dāng)?shù)目刂菩灾委?，包括?yīng)用支氣管舒張劑或聯(lián)合治療，但不能長期單獨(dú)用ICS。

6 哮喘的初級預(yù)防

哮喘的發(fā)生和持續(xù)存在緣于基因與外界環(huán)境的相互作用。干預(yù)策略包括避免過敏源。針對單一過敏源的干預(yù)策略多無效，針對多種過敏源的策略可能有效。

基于高水平論據(jù)和共識推薦的策略包括：妊娠期和嬰幼兒時期避免接觸煙草煙霧，鼓勵陰道分娩，建議母乳喂養(yǎng)，若可能，嬰幼兒期避免使用對乙酰氨基酚和廣譜抗生素。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2014年9月25日第40卷36期總第1421期A12版）

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科